Выполнить пальпацию, перкуссию, аускультацию грудной клетки
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №29
Задача 29
Мужчина, 36 лет, работает мельником в течение 7 лет. Не курит. Последние 1,5-2 года стал отмечать периодически сухой кашель во время работы, в течение последнего месяца нарастает одышка, вплоть до удушья, слабость, похудание. Рентгенологически: диффузные сетчатые нодулярные и линейные тени, симптомы сморщивания легкого, картина «сотового» легкого. При исследовании ФВД - рестриктивные нарушения.
1) Предполагаемый диагноз.
2) Классификация ЭАА
3) Какие физикальные изменения можно выявить у пациента?
4) Лечение пациента.
5) Симптоматическое лечение.
Ответы:
1.Вероятно, имеет место хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита (легкое мукомола).
2. Острый, подострый, хронический ЭАА
3. Тахипноэ и крепитация часто выявляются при хроническом ЭАА. Свистящие хрипы могут наблюдаться при обструкции дыхательных путей. При хроническом течении ЭАА часто наблюдается изменение концевых фаланг пальцев рук в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек.
4.Устранить контакт с аллергеном. Учитывая необратимые морфологические изменения -«сотовое легкое», вряд ли стоит надеется на эффект от ГКС. Препаратом выбора будеткупренил 150 - 200 мг в сутки (или колхицин).
5. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др.
|
|
|
Симптоматическая терапия.
2. Оцените гликемический профиль. Ответ: сахарный диабет (диагностируется, если гли-кемия натощак ³ 6,1 ммоль/л и/или в течение дня ³ 11,1 ммоль/л).
3.Острая надпочечниковая недостаточность.
Лечебная программа включает в себя следующие направления: 1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами. Среди всех глюкокортикоидов предпочтение следует отдать гидрокортизону. Гидрокортизона гемисукцинат вводится в/в струйно в дозе 100-150 мг, он начинает своё действие через 30 мин и проявляет активность в течение 2-3 часов. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл физраствора (с добавлением 30 мл 40% глюкозы) и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью около 60 капель в мин. Одновременно с в/венным введением водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное введение суспензии препарата - гидрокортизона ацетата - по 50-75мг каждые 4-6 часов, действие которой начинает 73 проявляться только через 3 часа. Внутримышечная доза гидрокортизона зависит от тяжести состояния и показателей стабилизации АД и, таким образом, позволяет уменьшить в/венно вводимую дозу гидрокортизона в два раза - до 50-75 мг (на одно капельное введение). В дальнейшем, после выведения больного из коллапса и повышения систолического АД до 100 мм рт.ст., производится только внутримышечное введение в дозе 25-50 мг через каждые 4-6 часов с постепенным увеличением интервала между введениями ещё в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг/сут) при необходимости. В течение первых суток общая доза гидрокортизона может составлять от 400-600 мг до 800-1000 мг. Применение преднизолона (при отсутствии водорастворимого гидрокортизона) ведёт к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза. Введение гидрокортизона нужно сочетать с назначением минералокортикоидов - ДОКСА (дигидрокортикостерона ацетат). Его вводят в/мышечно по 1 мл (5мг) 2-3 раза в сутки в течение первых двух дней, затем доза снижается до одной инъекции в сутки или через день. Эффект препарата (повышение АД, купирование судорожных припадков за счёт своего неспецифического действия) может появиться лишь через несколько часов, так как препарат всасывается медленно. По мере стойкой нормализации АД введение препарата отменяют. 2. Устранение дегидратации и гипогликемии. Общее количество вводимых растворов (изотонического натрия хлорида и 5% глюкозы) в первые сутки составляет 2,5-3,5 л, причём в первые 2 часа - около 2 литров. 3. Восстановление электролитного баланса. Для устранения гипонатриемии и гипохлоремии вводится в/венно физиологический раствор (см. выше), с добавлением 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида при необходимости (повторная рвота). Для устранения гиперкалиемии целесообразно ввести в/венно 30-40мл 40% раствора глюкозы (одновременно это устраняет гипогликемию), а также 20 мл 10% раствора глюконата кальция. 4. Ликвидация сердечно-сосудистой недостаточности.74 Этому способствует проводимое лечение кортикостероидами, переливание глюкозы и солевых растворов, введение полиглюкина и реополиглюкина - под контролем ЦВД. Введение этих растворов увеличивает ОЦК и способствует повышению АД. При недостаточности этих мероприятий в/венно капельно вводится дофамин (200 мг на 400 мл глюкозы и вводят со скоростью 6-12 капель/мин). Лечение надпочечниковой комы проводится так же, как и аддисонического криза, но суточная доза гидрокортизона может составить 1000-1500 мг в первые сутки. Разовая дозировка ДОКСА также увеличиваются до 2-4 мл (10-20мг) для первого введения. Прогноз в этом случае зачастую бывает неутешительным.
|
|
|
|
|
|
Измерение АД на руках
|
|
|
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №30
Задача 30
Больной 69 лет, около 10 лет отмечает редкие боли за грудиной при интенсивной работе на садовом участке, быстро проходящие в покое, иногда перебои в работе сердца. Последние две недели перебои в работе сердца стали постоянными, появилась одышка при ходьбе. При осмотре кожные покровы без особенностей, в лёгких хрипов нет, ЧДД- 17 в минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС - 94 в минуту, пульс – 80 в минуту, АД – 130/70 мм рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются частые
разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны. Обратился в поликлинику по месту жительства.
1) Сформулировать диагноз
2) План обследования?
3) Возможно ли восстановление ритма при первичном обращении?
4) План лечения?
5) Показан ли антикоагулянт после восстановления ритма?
Ответы:
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения I ф. кл. Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. СН I стадия (II ф.кл.NYHA).
2. Произвести исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, уровней глюкозы крови, холестерина и его фракций, калия, ЭхоКГ (определить зоны гипокинезии, размеры полостей, тромбы, состояние клапанов, фракцию выброса).
3. Нет, так как продолжительность ФП более 48 часов. Необходима антикоагулянтная терапия и дообследование.
4. Произвести плановую электрическую кардиоверсию после 3-х недельного курса антикоагулянтной терапии (под контролем показателей свёртываемости - МНО) на фоне урежения ритма с помощью блокаторов AV-проведения (β-блокаторы, антогонисты кальция или кордарон) и коррекции сердечной недостаточности ингибиторами АПФ.
5. Да, по меньшей мере в течение 1 месяца. После дообследования уточнить риск тромбоэмболий и при необходимости назначить антитромботическую терапию
Рентгенограмма
Тиреотоксический криз.
Лечение. Лечебная программа при тиреотоксическом кризе включает в себя следующие направления: 1. Снижение содержания в крови тиреоидных гормонов.77 Увеличивают дозу тиреостатиков. Назначается мерказолил в первоначальной ударной дозировке 60-100 мг и далее по 30 мг каждые 6-8 часов внутрь, при необходимости - через желудочный зонд, введённый интраназально. Через 1-2 часа после введения мерказолила применяются препараты йода: 10%раствор натрия йодида - в/венно по 10 мл 2-3 раза/сутки или в/венно капельно 1%раствор Люголя (в котором йодид калия заменён на йодид натрия - для избежания кардиотоксического действия) в 500мл 5% раствора глюкозы. Можно применять раствор Люголя внутрь по 8-10 капель 2-3 раза в в сутки. При улучшении состояния больного, начиная со вторых суток, назначают поддерживающую дозу мерказолила 30-60 мг и раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день. 2. Купирование надпочечниковой недостаточности. Используют большие дозы кортикостероидов: гидрокортизона гемисукцинат в суточной дозе 400-600 мг или преднизолон 240-360 мг/сут, или дексаметазон 16 мг/сут. Суточная доза распределяется на 4 инъекции, вводить препараты лучше в/в капельно, либо струйно. Критерием эффективности лечения кортикостероидами является прежде всего стабилизация АД. В очень тяжёлых случаях (при рефрактерном коллапсе) можно дополнительно ввести п/кожно 1 мл 0,5% масляного раствора ДОКСА. 3. Симпатиколитическая и противосудорожная терапия. Используются β-блокаторы: пропранолол 0,1% раствор - по 2-5 мл (2- 5мг) в/венно каждые 3-4 часа в разведении на физрастворе, затем переходят на пероральное введение по 40 мг каждые 4-6 часов (до 300 и даже 600 мг в сутки). Применяется с осторожностью, под контролем пульса и АД. Отменяется постепенно. Для купирования нервного и психомоторного возбуждения в/венно вводится 1-2 мл седуксена, внутримышечно – 1 мл 0,5% раствора галоперидола. Следует помнить, что эти препараты могут значительно снижать АД. 4. Устранение дегидратации, интоксикации, электролитных нарушений.78 Достигается в/венным капельным вливанием гемодеза, 5%раствора глюкозы, физраствора, раствора Рингера в количестве 3-4 л/сутки. При развитии электролитных нарушений (выраженная рвота, диарея) - провести их коррекцию. 5. Купирование сердечной недостаточности. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне синусового ритма показано в/венное капельное введение симпатомиметиков: добутамина или дофамина (со скоростью 2-10 мкг/кг*мин). Больным с аритмиями целесообразно введение поляризующей смеси, с добавлением 100 мг кокарбоксилазы. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне мерцательной аритмии показано введение сердечных гликозидов: в/венно строфантин (0,5мл 0,05% раствора) в 20 мл глюкозы, а при развитии признаков отёка лёгких - 60-80 мг фуросемида. Показаны ингаляции увлажнённого кислорода, пропущенного через спирт. 6. Борьба с гипертермией. Выраженная гипертермия может представлять большую опасность для организма. Для снижения температуры применяются:в/м введение антипиретиков (литические смеси), местные охлаждающие процедуры (пузыри со льдом и т. д. ). Применять аспирин и салицилаты нельзя (снижают связывание тиреоидных гормонов белками крови и повышают их уровень в крови). 7. Эфферентная терапия. При неэффективности проводимой терапии провести форсированное удаление из крови тиреоидных гормонов и тиреостимулирующих иммуноглобулинов можно с помощью плазмафереза и гемосорбции. Интенсивная терапия тиреотоксического криза должна проводиться в течение 7-10 суток (значительно дольше продолжительности тиреотоксического криза) до полной ликвидации всех клинических симптомов криза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови.
4. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 187; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!