Выполнить перкуссию, пальпацию, аускультацию грудной клетки.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №20
Задача 20
1 Больная С., 25 лет. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, особенно к концу дня, снижение аппетита, исхудание, периодическую ноющую боль в надчревной области. Временами отмечает обморочные состояния, часто бывает головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Болеет около двух лет. В возрасте 23 лет были роды, осложнившиеся массивным кровотечением, месячные отсутствуют. Объективно. Рост - 169 см, масса тела - 58 кг. Кожа обычной окраски. Сухая. Выпадение волос в подмышечных ямках, на лобке. Пульс - 68 в 1 мин, АД - 90/55 мм рт ст. Границы сердца в норме, тоны ослаблены. Живот мягкий, умеренноболезненный в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательные. Печень не увеличена. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Дополнительные исследования. ТТГ: 3,6-3,4 ммоль/л; суточная экскреция с мочой 17-OKS - 4,0мкмоль,17–KS2,3мкмоль. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Предполагаемый очаг повреждения? 3. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести для уточнения диагноза. 4. С какими заболеваниями можно дифференцировать данное состояние? 5. Назначьте лечение
Ответы:
1.Хроническая надпочечниковая недостаточность. Учитывая отсутствие гиперпигментации, аменорею, кровотечение в родах - вторичная.
2.Исследовать уровень АКТГ, кортизола, ТТГ, ЛГ, ФСГ. Провести обзорную R – графию черепа, МРТ – гипофиза.
|
|
|
3.Показано назначение глюкокортикостероидов, необходимости в назначении минералокортикоидов при вторичной надпочечниковой недостаточности нет.
4. С первичной надпочечниковой недостаточностью
5. Относительно благоприятный
Спирограмма
3. Фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий диагностируется по электрокардиограмме по наличию нерегулярной волны f с частотой 380-700 в минуту, отсутствию зубцов Р и наличию неизменённых комплексов QRS возникающих с нерегулярной частотой. Самопомощь: При наличии у пациента опыта купирования пароксизмов фибрилляции предсердий пропафеноном возможно применение этого лекарства больным самостоятельно 4-6 таб. по 150 мг per os (одновременно). Догоспитальная помощь: Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия. Нет угрожающего жизни состояния: 1. Устранения гипокалиемии (при подозрении на таковую), 2. Антиаритмические препараты выбора: – Амиодарон 5% раствор 5 мг/кг в/в струйно, – Пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно) у больных с нормальным QT без выраженной органической патологии сердца, получающих блокаторы АВ проведения (бета-блокаторы, амиодарон, верапамил или дигоксин). – При ЧСС менее 150 в мин: р-р Новокаинамида 10% - 10 мл. С целью урежения ритма можно использовать р-р Верапамила 0,25% 2-4 мл в/в струйно под контролем АД или р-р Пропроналола 0,1% - 0,1 мг/кг (или другой бета- блокатор) под контролем АД или р-р Дигоксина 0,025% - 1мл в/в струйно. Показания для госпитализации: не купированный пароксизм, подозрение на наличие дополнительных путей проведения. Помощь в стационаре: 1. Те же антиаритмики.14 2. Антикоагулянты (гепарины (например, Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза в день) с переходом на пероральные (например, варфарин с целевым МНО: 2-3)) при длительности пароксизма более суток. 3. При пароксизме давностью более 48 часов у пациента, не получающего антикоагулянты, восстановление ритма не проводится, назначается антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия варфарином (начальная доза 5 мг/сутки) в течение 3 недель (целевой уровень MHO 2,0-3,0) до купирования аритмии и в течение четырёх недель после купирования. Возможно назначение вместо варфарина дабигатрана (Прадакса) 150 мг 2 раза в день без контроля МНО, ривароксабана или апиксабана. Через 3 недели восстановление синусового ритма в плановом порядке (при отсутствии противопоказаний) проводится с помощью электрической кардиоверсии. Альтернативой трёхнедельной подготовки варфарином может быть проведение чреспищеводной ЭхоКГ и при отсутствии тромбов в полостях сердца проведение медикаментозной или электрической кардиоверсии в любой день от начала пароксизма. Трепетание предсердий. Трепетание предсердий диагностируется по электрокардиограмме по наличию регулярной волны F с частотой 220-380 в минуту и неизменённых комплексов QRS возникающих с регулярной или нерегулярной (неритмированная форма) частотой. Догоспитальная помощь: Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия. Нет угрожающего жизни состояния: 1. Устранения гипокалиемии (при подозрении на таковую), 2. Антиаритмические препараты выбора: – Амиодарон 5% раствор 5 мг/кг в/в, – Пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно). – Новокаинамид 10% - 10 мл Показания для госпитализации: не купированный пароксизм, подозрение на наличие дополнительных путей проведения.15 Помощь в стационаре: 1. При неэффективности антиаритмиков или как альтернатива им чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПСП). 2. Те же антиаритмики. 3. Антикоагулянты (гепарины (например, Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза в день) с переходом на пероральные (например, варфарин с целевым МНО: 2-3)) при длительности пароксизма более суток. 4. При пароксизме давностью более 48 часов у пациента, не получающего антикоагулянты, восстановление ритма не проводится, назначается антикоагулянтная терапия. Восстановление ритма проводится через 3 недели гипокоагуляции (см. алгоритм по фибрилляции предсердий)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №21
Задача 21
Пациент Ф, 40 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы коллегами по работе.
Жалобы на общую слабость, вялость, одышку, выраженный отёк лица, увеличение языка в размерах, генерализованную сыпь по всему телу с интенсивным кожным зудом
Анамнез: Заболел остро 15 минут назад после укуса осы, когда появились вышеуказанные жалобы, выраженная слабость, затруднение дыхания.
Осмотр: Состояние тяжёлое. Одышка в покое до 25 в мин. Генерализованная уртикарная сыпь по всему телу. Лицо отёчно. Язык увеличен в размерах. На языке следы вдавления зубов. В лёгких дыхание равномерно ослабленное, тонкие сухие хрипы, ЧД 25 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 в мин. АД 40/0
1) Каков наиболее вероятный диагноз?
2) С чем связано заболевание?
3) Есть ли у больного гемодинамические нарушения?
4) Показано ли больному введение эпинефрина?
5) Показано ли введение антигистаминных препаратов?
Ответы:
1. Анафилактический шок 3 степени тяжести
2. Укус осы
3. Да
4. Да
5. Нет
2. Показания и критерии оценки велоэргометрии: показания - диагностика ИБС и уточ-нение функционального класса стенокардии, оценка проводимой терапии у больных ИБС, выявление гипертензионного синдрома, изучение инотропного и хронотропного резервов миокарда, экспертиза здоровых людей с определенной профессией (летчики). Критерии оценки: проба оценивается как положительная при выявлении депрессии сегмента ST более 0,08сек., не менее чем на 1 мм. Хронотропный резерв оценивается по нарастанию частоты в зависимости от мощности нагрузки, инотропный резерв оценивается по двойному произведению (АД с ЧСС/100) и работе, проделанной пациентом.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 195; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!