Обострение бронхиальной астмы.
Основные цели в лечении обострения: • максимально быстро снять обструкцию бронхов; • устранить гипоксию; • максимально быстро восстановить нормальную ФВД; • составить план дальнейшего адекватного базисного лечения; • создать и обсудить с больным план действий на случай новых обострений.29 Алгоритм оказания неотложной помощи при легком обострении бронхиальной астмы. 1. Ингаляции β2 - агонистов короткого действия через небулайзер (Сальбутамол 2 мл/2,5 мкг или беротек 1 мл) через 20 минут в течение 1 часа. При отсутствии небулайзера, проводить ингаляции β2 - агонистов короткого действия через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером большого объема: сальбутамол, беротек или беродуал 4 вдоха через 20 минут в течение 1 часа. 2. При отсутствие эффекта в течение 1 часа ввести Преднизолон 60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) внутривенно и пересмотреть степень тяжести обострения. 3. При отсутствие небулайзера, ввести раствор Эуфиллина 2,4% - 10 мл внутривенно. 4. При отсутствии эффекта — госпитализация в стационар Лечение больных с обострением бронхиальной астмы средней степени тяжести. Начальная терапия 1. Ингаляции кислорода до достижения SaO2 ≥ 95%. 2. Ингаляция β2-агониста быстрого действия через небулайзер на протяжении 1 часа через 20 минут: 1 мл (20 капель) раствора беродуала или 2,5 мг (2,5 мл) сальбутамола с суспензией будесонида (пульмикорт, буденит) 0,5 мкг/мл или бекламетазона (кленил УДВ) 800 мкг 3. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии, провести ингаляции с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер большого объема (беродуал, сальбутамол, беротек) 4 вдоха на протяжении 1 часа через 20 минут 4. Одновременно следует вводить внутривенно преднизолон 60 мг (или 20 мг внутрь) 5. При улучшении состояния рекомендуется продолжить ингаляции короткодействующих бета-2 агонистов (КДБА) до четырех раз в сутки через небулайзер или при помощи ДАИ через спейсер в течение 24 часов30 6. Врачу СМП рекомендовать больному обратиться к участковому терапевту, врачу ОВП в течение первых суток для решения вопроса о госпитализации, определения трудоспособности и назначения или коррекции базисной терапии по поводу БА 7. Врачу ОВП, поликлиники, дежурному врачу приемного покоя решить вопрос о госпитализации больного 8. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или ухудшении состояния в течение 1-2 часов —госпитализация в неотложном порядке 9. При отсутствии небулайзера вести раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл внутривенно Лечение тяжелого приступа удушья 1. Кислородотерапия: ингаляции увлажненного кислорода 2. Терапия через небулайзер: ингаляционный β2-агонист и ингаляционный антихолинергический препарат (раствора беродуала 20 капель (2 мл) или сальбутамола 2,5 мг (2,5 мл) с суспензией будесонида (пульмикорт или буденид 0,5 мкг/мл или кленил УДВ 800 мкг). 3. В случае отсутствия возможности проведения небулайзерной терапии ингаляции с помощью ДАИ (беродуал, сальбутамол или беротек) через спейсер большого большого объема 4 дозы через 20 минут в течение 1 часа. 4. При отсутствии возможности проведения лечения с помощью небулайзера – введение раствора эуфиллина 2,4%-10 мл внутривенно, медленно. 5. Обязательное введение системных глюкокортикостероидов (СГКС): преднизолон 90 мг внутривенно или 40 мг внутрь 6. Повторные ингаляции раствора беродуала для небулайзера в дозе 20 капель или раствора сальбутамола 2,5 мг с физиологическим раствором 2 мл через 20 минут в течение часа. 7. Госпитализация в стационар
|
|
|
|
|
|
4. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
|
|
|
|
|
|
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №11
Задача 11
Больная Д., 56 лет, обратилась в СМП с жалобами на головную боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
Из анамнеза: АГ страдает в течение 10 лет с максимальными цифрами АД=180/100 мм. рт. ст., привычным для себя считает АД=140/90 мм. рт. ст. 2 года назад перенесла ОИМ с локализацией по нижней стенке левого желудочка. По приезду бригады СМП АД составляло 180/100 мм. рт. ст, также больная стала предъявлять жалобы на одышку.
Объективно: больная занимает вынужденное положение "ортопноэ". Дыхание в легких ослаблено, ЧДД=23 в мин., влажные хрипы в нижних отделах легких. Границы относительной сердечной тупости: левая +1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, остальные в норме. Сердечные тоны приглушенные, ритмичные, ЧСС=90 в мин., АД=180/100 мм. рт. ст.
ЭКГ (СМП): ритм синусовый, ЧСС=95 в мин, рубцовые изменения по нижней стенке. ГЛЖ.
1. Поставьте диагноз
2. Назовите осложнение ГК, возникшее у больной
3. Определите неотложную терапию в данном случае
4. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки
5. Выпишите рецепт на лазикс
Ответы:
1. ГБ III, риск 4. Гипертонический криз
2. Отек легких
3. Sol.Morphini hydrochloride 1%-1ml., Sol. Pentamini 5%-1ml., Sol. Isoceti 0,1%-10 ml. на физиологическом растворе в\в, Sol. Lasixi 15-2ml. в\в струйно, Кислород ингаляционно,Sol. Spirituos aethilici 33%-10 ml. в\в, готовый аэрозоль Aer. Antifomsilan 15,0 сделать 1-2 вдоха
4. Госпитализация в стационар
5. Sol. Lasixi 2ml. в\в струйно
2. Анализ мокроты: . Для какого заболевания характерен данный анализ мокроты? Долевая пневмония (крупозная пневмония).
3. Астматическе состояние.
I стадия 1. Оксигенотерапия постоянная через носовой катетер 31 2. Небулайзерная терапия: · β2-агонисты (беродуал 20 капель или беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем каждые 4 часа до значимого улучшения состояния. · ИГКС (пульмикорт суспензия 0,5 мкг/мл 2-4 небулы х 2 раза в сутки или кленил УДВ 800 мкг 2 раза в день через небулайзер). 3. Введения системных ГКС: преднизолон 60 мг х 3-4 раза в день внутривенно капельно. 4. Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза 5. При отсутствии небулайзера введение раствора эуфиллина 2,4% - 10,0 х 2 раза внутривенно капельно. II стадия 1. Оксигенотерапия постоянная через носовой катетер или лицевую маску 2. Небулайзерная терапия: · β2-агонисты (беродуал 20 капель или беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем каждые 4 часа до значимого улучшения состояния. · ИГКС (пульмикорт суспензия 0,5 мкг/мл 2-4 небулы х 2 раза в сутки или кленил УДВ 800 мкг 2 раза в день через небулайзер). 3. Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза: 4. Введение системных ГКС: педнизолон 90 мг х 3-4 раза в сутки внутривенно капельно. 5. При отсутствии небулайзера или эффекта от терапии через небулайзер введение раствора эуфиллина 2,4% -10,0 внутривенно капельно. 6. Гепарин 5000 ЕД п/к х 2 раза в день или фраксипарин по 0,3 мл п/к 2 раза в день 7. При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.32 III стадия 1. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ. 2. Увеличение дозы ГКС вдвое. 3. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. 4. Проведение коррекции метаболических нарушений (р-р бикарбоната натрия 200 мл, препараты калия и др.) 5. При стероидозависимой бронхиальной астме доза ГКС сразу увеличивается вдвое. 6. При отсутствии небулайзера β2-агонисты назначают по 4 дозы через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 4 дозы через 1 час, а далее через 4 часа. А
4. Опишите алгоритм действий при пальпации щитовидной железы и продемонстри-руйте его. При пальпации щитовидной железы опреде-ляют: а) размеры и положение; б) чувствительность; в) подвижность (при глотании); г) наличие или отсутствие узлов. В норме щитовидная железа мягко - эластической консистенции, безболезненная, подвижная, узлы не пальпируются. Классификация размеров по ВОЗ: 0ст. – зоб не виден и не пальпируется; 1 ст. - пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но невидимое при нормальном положении, при этом в железе могут быть один или несколько узлов; 2 ст.- щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №12
Задача 12
На прием в поликлинику обратился мужчина, 65 лет, с жалобами на сухой кашель преимущественно в ночное и утреннее время. Иногда по утрам откашливается 2-3 плевка светлой мокроты. Никогда не болел воспалением легких, простудным заболеваниям не подвержен. Курит в течение 40 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. Лет 5 назад стал отмечать одышку при нагрузке, сухой кашель в утреннее время с отделением нескольких плевков слизистой мокроты. Особенно выраженными одышка и кашель стали в последний год, из-за кашля стал просыпаться ночью. Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Нижние границы легких опущены на два ребра. Подвижность нижнего легочного края по всем линиям ограничена до 2-3см. Дыхание ослабленное, выдох не удлинен, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы. Частота дыханий в покое 20 в минуту. Границы сердца не изменены, ритм сердца правильный. ЧСС 70 ударов в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%; ОФВ1 =56%.
1) Выделите ведущие клинические синдромы.
2) Сформулируйте диагноз.
3) Наметьте план обследования.
4) Базисная терапия
5) Профилактика данного заболевания
Ответы:
1.Синдромы: бронхита, бронхообструктивный, эмфиземы, вентиляционной недостаточности.
2. ХОБЛ, II стадия, средней степени тяжести, преимущественно эмфизематозный тип.
3. Клинический и биохимические анализы (СРБ, фибриноген, сиаловые кислоты) крови. Цито и бактериологическое исследование мокроты, Р-графия грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях, ФБС, спирография с бронходилатационным тестом, пульсоксиметрия, ЭКГ, эхокардиография.
4. Тиотропия бромид 18 мкг в сутки.
5. Профилактика ХОБЛ: отказ от курения, ограничение воздействия воздушных поллютантов производственных помещений, предупреждение (вакцинация пневмо 23, превинар 13, противогриппозная вакцина) и эффективное лечение острых респираторных вирусных инфекций, санация верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синусит, полипоз), гигиенические мероприятия, направленные на закаливание организма.
2. Расчет диеты больному сахарным диабетом. Диета рассчитывается исходя из идеальной массы тела больного с учетом энергетических затрат в процессе его трудовой деятельности, физической активности. Идеальная масса тела определяется по индексу Брока: рост (в см) – 100–5 (мышечный тип), рост (в см)–100–10 (астенический тип). Затем проводится расчет суточного калоража, исходя из энергетических затрат больного: легкий физический труд – 20-25 ккал/кг; средний физический труд – 30-35 ккал/кг; тяжелый физический труд – 40-45 ккал/кг. Распределение белков, жиров и углеводов в течение суток от суточного калоража: углеводы – 50-60 %, белки – 15-16 %, жиры 35-24 %. Вначале определяется кол-во белков, углеводов и жиров в килокалориях, затем килокалории переводятся в граммы (при сгорании 1 гр. белков и углеводов выделяется 4 ккал., при сгорании 1 гр. жира – 9 ккал.). Углеводы переводят в хлебные единицы (ХЕ), 1 ХЕ – 12 гр. углеводов и распределяют их в течение суток: 1-ый завтрак–20 %, 2-ой завтрак–15 %, обед–20 %, полдник–10 %, ужин–20 %, 2-ой ужин–15 %.
3. Гипогликемия.
Диагностика: · Снижение уровня глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л, клиническая симптоматика · Снижение глюкозы крови < 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики · Возможен нормальный уровень глюкозы в крови Лечение.68 Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л. Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3–5 кусков, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или200 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г). Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.). Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). • В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % глюкозы, до полного восстановления сознания. • Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % глюкозы и госпитализировать. • Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 240; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!