Выполнить перкуссию, пальпацию, аускультацию грудной клетки.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ №26
Билет26
Больной 62 года, 5 лет назад перенёс инфаркт миокарда, после чего отмечал одышку и утомляемость при подъёме на 3 этажа. Проснулся ночью от ощущения сердцебиения и одышки, которая несколько уменьшилась после приёма нитроглицерина под язык. При осмотре отмечается акроцианоз, в нижних отделах лёгких – выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы, ЧДД – 23 в минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС-114 в минуту, пульс – 100 в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны, в отведениях V1-V3 регистрируются комплексы типа QS, ST- на изолинии.
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3) Чем угрожает данное состояние?
4) Как профилактировать повторные нарушения ритма?
5) Показана ли антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэимболий?
Ответы:
1.ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. СН II А стадия (IVф.кл. NYHA).
2. Внутривенно струйно медленно под контролем артериального давления ввести Sol. Cordaroni 5% 15 мг/кг на физ. растворе.
3. Развитием отёка лёгких.
4. Назначить бета-блокаторы (или соталол), ингибиторы АПФ (или антагонисты рецепторов ангеотензинаII), омакор.
5 Да, имеются 2 фактора риска (гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность
|
|
|
Лабораторные показатели характерны для кетоацидоза
3. Астматическе состояние. I стадия 1. Оксигенотерапия постоянная через носовой катетер 31 2. Небулайзерная терапия: · β2-агонисты (беродуал 20 капель или беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем каждые 4 часа до значимого улучшения состояния. · ИГКС (пульмикорт суспензия 0,5 мкг/мл 2-4 небулы х 2 раза в сутки или кленил УДВ 800 мкг 2 раза в день через небулайзер). 3. Введения системных ГКС: преднизолон 60 мг х 3-4 раза в день внутривенно капельно. 4. Инфузионная терапия (до 2 л) под контролем диуреза 5. При отсутствии небулайзера введение раствора эуфиллина 2,4% - 10,0 х 2 раза внутривенно капельно. II стадия 1. Оксигенотерапия постоянная через носовой катетер или лицевую маску 2. Небулайзерная терапия: · β2-агонисты (беродуал 20 капель или беротек 10 капель или сальбутамол 2,5 мг) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 1 час, затем каждые 4 часа до значимого улучшения состояния. · ИГКС (пульмикорт суспензия 0,5 мкг/мл 2-4 небулы х 2 раза в сутки или кленил УДВ 800 мкг 2 раза в день через небулайзер). 3. Инфузионная терапия (2-2,5л) под контролем диуреза: 4. Введение системных ГКС: педнизолон 90 мг х 3-4 раза в сутки внутривенно капельно. 5. При отсутствии небулайзера или эффекта от терапии через небулайзер введение раствора эуфиллина 2,4% -10,0 внутривенно капельно. 6. Гепарин 5000 ЕД п/к х 2 раза в день или фраксипарин по 0,3 мл п/к 2 раза в день 7. При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия 25%-10,0 в/в.32 III стадия 1. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзерная терапия в том же объеме через контур ИВЛ. 2. Увеличение дозы ГКС вдвое. 3. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. 4. Проведение коррекции метаболических нарушений (р-р бикарбоната натрия 200 мл, препараты калия и др.) 5. При стероидозависимой бронхиальной астме доза ГКС сразу увеличивается вдвое. 6. При отсутствии небулайзера β2-агонисты назначают по 4 дозы через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 4 дозы через 1 час, а далее через 4 часа. А
|
|
|
4. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.
|
|
|
|
|
|
ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ №27
Задача 27
Больной, 48 лет, доставлен СМП с некупирующимся приступом удушья. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет периодически принимал ингаляционные ГКС. Около недели назад по поводу ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. ЧД 26. В легких выдох удлинен, масса сухих хрипов, пульс 110 в минуту, АД 120/60 мм.рт.ст.
1) Оцените состояние.
2) Какова предположительная причина тяжелого удушья?
3) Какие исследования надо сделать?
4) Неотложная помощь.
5) Вторичная профилактика бронхиальной астмы.
Ответы:
1. Бронхиальная астма, вероятно, неаллергическая, средней степени тяжести, тяжелое обострение. Астматическое состояние I ст.
2. Возможны следующие причины: отсутствие постоянной базисной терапии, острая респираторная инфекция, возможна непереносимость аспирина.
3. Пикфлоуметрия, развернутый анализ крови, газы крови, КЩР, ЭКГ, рентгенография грудной клетки.
4. Кислород, преднизолон 60 - 90 мг в/в капельно, бета 2-агонисты через небулайзер каждые 20 минут в течение 1 часа далее через час и каждые 4 часа, пульмикорт 2 мг через небулайзер. При хорошем ответе продолжать введение преднизолона до 120 - 180 мг/сутки и небулайзерную терапию через 4 часа. При плохом ответе увеличить дозу ГКС и кратность применения бета 2-агонистов через небулайзер. Перевод в реанимационное отделение.
5. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует обучение больных в астма - школах. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотерапия и баротерапия, санаторно-курортное лечение.
2. Расчет диеты больному сахарным диабетом. Диета рассчитывается исходя из идеальной массы тела больного с учетом энергетических затрат в процессе его трудовой деятельности, физической активности. Идеальная масса тела определяется по индексу Брока: рост (в см) – 100–5 (мышечный тип), рост (в см)–100–10 (астенический тип). Затем проводится расчет суточного калоража, исходя из энергетических затрат больного: легкий физический труд – 20-25 ккал/кг; средний физический труд – 30-35 ккал/кг; тяжелый физический труд – 40-45 ккал/кг. Распределение белков, жиров и углеводов в течение суток от суточного калоража: углеводы – 50-60 %, белки – 15-16 %, жиры 35-24 %. Вначале определяется кол-во белков, углеводов и жиров в килокалориях, затем килокалории переводятся в граммы (при сгорании 1 гр. белков и углеводов выделяется 4 ккал., при сгорании 1 гр. жира – 9 ккал.). Углеводы переводят в хлебные единицы (ХЕ), 1 ХЕ – 12 гр. углеводов и распределяют их в течение суток: 1-ый завтрак–20 %, 2-ой завтрак–15 %, обед–20 %, полдник–10 %, ужин–20 %, 2-ой ужин–15 %.
Гипогликемия.
Диагностика: · Снижение уровня глюкозы в крови < 2,8 ммоль/л, клиническая симптоматика · Снижение глюкозы крови < 2,2 ммоль/л вне зависимости от наличия симптоматики · Возможен нормальный уровень глюкозы в крови Лечение.68 Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л. Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3–5 кусков, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или200 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г). Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.). Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). • В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % глюкозы, до полного восстановления сознания. • Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % глюкозы и госпитализировать. • Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
Запись ЭКГ .
| 96. Обработал сгибательные поверхности запястьев, места наложения грудных электродов и внутренние поверхности лодыжек раствором электролита, гелем или спиртом |
| 97. Красный электрод наложил на запястье правой руки |
| 98. Жёлтый электрод наложил на запястье левой руки |
| 99. Зелёный электрод наложил на щиколотку левой ноги |
| 100. Чёрный электрод наложил на щиколотку правой ноги |
| 101. Наложил первый грудной электрод в 4-м межреберье справа от грудины |
| 102. Наложил второй – 4-м межреберье слева от грудины |
| 103. Наложил четвертый – в 5-м межреберье по левой срединно – ключичной линии |
| 104. Наложил третий – на средине расстояния между 2-й и 4-й точками |
| 105. Наложил пятый электрод по перпендикуляру к оси тела, проведенному от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии |
| 106. Наложил шестой – по этому же перпендикуляру на уровне средней подмышечной линии |
| 107. Включил электрокардиограф |
| 108. Выбрал нужную скорость записи (25 или 50 мм с секунду) |
| 109. Выбрал режим записи (автоматический или ручной) |
| 110. Нажал кнопку «Старт» |
| 111. Провёл запись минимум 3-х кардиоциклов |
| 112. Подписал на ленте электрокардиограммы фамилию, инициалы пациента |
| 113. Подписал на ленте электрокардиограммы возраст пациента |
| 114. Подписал на ленте электрокардиограммы текущую дату и время записи |
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ № 28
Женщина, 40 лет, стала отмечать в последние 3 - 4 месяца слабость одышку, сухой кашель, субфебрильную температуру, иногда боли в суставах. На рентгенограмме выявлено увеличение внутригрудных лимфатических узлов, усиленный петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких.
1) О каком заболевании можно думать?
2) План уточнения диагноза.
3) Какие изменения могут быть выявлены на коже?
4) Классификация саркоидоза
5) Тактика ведения.
Ответы:
1. О саркоидозе.
2. Бронхоскопия с биопсией (бугорковые высыпания пролиферативного характера на слизистой бронхов). Гистологически эти изменения представляют многочисленные, субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы.
3. Изменения кожи при саркоидозе можно подразделить на реактивные — узловатую эритему, возникающую при остром и подостром течении болезни, и собственно саркоидоз кожи — специфические полиморфные нарушения, которые трудны для визуального распознавания и требуют проведения биопсии.
4. В настоящее время саркоидоз органов грудной клетки разделяют на 5 стадий (от 0 до IV). 0ст. - нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки, Iст. - лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена, IIст. - лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких, IIIст. - патология лёгочной паренхимы без лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов, IVст. - необратимый фиброз лёгких.
5. Дальнейшее ведение и лечение осуществляется в пульмонологическом отделении.
2. ЭКГ:и Синусовый ритм с ЧСС 68 в мнуту. Острый передне-боковой ку инфаркт миокарда.
Диабетический кетоацидоз.
Терапевтические мероприятия Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз): Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин.). 2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов: - Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl. - Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % альбумина/100 мл 62 раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. - Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2. 3. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики) Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение. Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л. Динамика гликемии Коррекция дозы инсулина Отсутствие снижения в первые 2-3 часа Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность гидратации Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение уровня глюкозы плазмы до 15 ммоль/л Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0.05 ед/кг) Снижение > 4 ммоль/л в час Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию63 Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с ИПД. Регидратация: Растворы: · 0,9 % NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ – см. раздел 9.2). · При уровне глюкозы плазмы ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % глюкоза (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы). · Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.). · Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера- Локка и др.) перед 0,9 % NaCl, при ДКА не доказаны. Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0,5 л – во 2-й и 3-й час, по 0,25–0,5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 ч. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45 % NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4–14 мл/кг в час. Скорость регидратации у детей: 10–20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч терапии. Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л.64 Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета: К+ плазмы (ммоль/л) Скорость введения КСl (г в ч) при рН < 7,1 при рН > 7,1 без учета рН, округленно < 3 3 1,8 3,0 3 – 3,9 1,8 1,2 2,0 4 – 4,9 1,2 1,0 !.5 5 – 5,9 1,0 0,5 1,0 > 6 Препараты калия не вводить Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. Коррекция метаболического ацидоза: Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин. Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6,9 – 7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч). Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано! Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться. Питание. После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание. Частая сопутствующая терапия.65 • Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).
Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 146; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!