Выполнить перкуссию, пальпацию, аускультацию грудной клетки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №1

Задача №1. Мужчина 56 лет. Рост 174см, масса 108 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течение 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл.). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено 1. Поставьте диагноз. 2. Рассчитайте индекс массы тела и оцените полученный результат. 3. Что явилось основным механизмом развития данного заболевания? 4. Назовите целевые цифры АД у больных с данной патологией. 5. Лечебная тактика

Ответы:

1. Сахарный диабет 2типа. Впервые выявленный.

Соп. Ожирение 2 степени. Гипертоническая болезнь II ст. Риск IV.

2. ИМТ=35

3. Ожирение с развитием инсулинорезистентности.

4. Ниже 130/85 мм.рт.ст.

5. Лечебная тактика: диета с ограничением суточного калоража до 1800 ккал., за счет жиров животного происхождения, бигуаниды – метформин по 1.500 – 2000 мг. в сутки

2. ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 77 в минуту. Нижний Q инфаркт миокарда.

3. Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отёк лёгких – вид острой левожелудочковой недостаточности, проявляющийся одышкой в покое с ортопноэ, кашлем с пенистой мокротой, влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах лёгких, которые постепенно становятся разнокалиберными и распространяются на все отделы лёгких.

Догоспитальная помощь:

1. Изокет-спрей 0,4 мг – 2 дозы или нитроглицерин в таблетках 0,5 мг – 2 таблетки под язык, через 5 минут повторить. Max разовая доза – 1,5 мг (3 таб или 3 дозы спрея).

2. В/в морфий 1% по 0,2 мл дробно до урежения и углубления дыхательных движений.

3. В/в нитроглицерин (перлинганит) или изосорбида динитрат (изокет) – 0,1% р-р 10-20 мл через дозатор или в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.

4. При высоком АД альтернативой нитратам могут быть ганглиоблокаторы (пентамин 5% – 0,3-0,5-1,0 мл) в/в медленно под контролем АД.

5. Фуросемид 1% – 6-8 мл в/венно струйно.

6. Ингаляция кислорода, увлажнённого 32% этиловым спиртом.

7. Пеногашение: 32% этиловый спирт в/венно.

8. При невозможности введения нитратов и мочегонных показано наложение венозных жгутов на ноги с целью уменьшения венозного возврата (преднагрузки).

9.После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

Госпитализации подлежат все больные с отёком лёгких.

Помощь в стационаре:

1. Если мероприятия не эффективны, то проводится неинвазивная или интубационная ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

2. При критическом митральном стенозе проводится экстренная комиссуротомия (в том числе балонная вальвулопластика), при ИМ – чрескожное коронарное вмешательство, при остро возникшей клапанной недостаточности – протезирование клапана.

4. Опишите алгоритм действий при пальпации щитовидной железы и продемонстрируйте его. При пальпации щитовидной железы опреде-ляют: а) размеры и положение; б) чувствительность; в) подвижность (при глотании); г) наличие или отсутствие узлов. В норме щитовидная железа мягко - эластической консистенции, безболезненная, подвижная, узлы не пальпируются. Классификация размеров по ВОЗ: 0ст. – зоб не виден и не пальпируется; 1 ст. - пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но невидимое при нормальном положении, при этом в железе могут быть один или несколько узлов; 2 ст.- щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №2

Задача 2

Больной В, 42 лет направлен поликлиникой с жалобами на приступы головокружения.

Дважды за месяц были потери сознания. При объективном осмотре видимой патологии со стороны органов кровообращения нет. АД= 145/95 мм.рт.ст. Тоны ритмичные, ЧСС - 42 в минуту.

1) О какой патологии следует думать?

2) С чем надо дифференцировать данное состояние?

3) Какие необходимо провести исследования для генеза данных патологических состояний? 4) Какой метод лечения?

5) Можно ли больному назначать метопролол для лечения артериальной гипертонии?

Ответы:

1. Синдром слабости синусового узла.

2. С вегетативной дисфункцией синусового узла, другими видами блокад сердца.

3. на первом этапе диагностики проба с атропином, возможно проведение ВЭМ с оценкой прироста ЧСС на нагрузку. холтеровское мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование (ЧПСП).

4. учитывая наличие синкопальных эпизодов – имплантация электрокардиостимулятора.

5. нет.

2. Спирограмма

Кардиогенный шок.

Кардиогенный шок является видом острой сердечной недостаточности, проявляется снижением АД (обычно менее 90/60 мм рт. ст.), появлением симптомов гипоциркуляции (симптом бледного пятна, снижение диуреза), нарастающей полиорганной недостаточностью.

Догоспитальная помощь:

1. Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (препарат выбора – фентанил 0,5% 0,5 - 1 мл в/венно).

2. При резком снижении АД - инфузия норадреналина 0,2% 1–1,5 мкг/кг/мин до повышения АД более 80–90 мм.рт.ст.8

3. После этого (а при менее выраженной гипотонии в первую очередь) целесообразно перейти на введение допамина 2,5–10 мкг/кг/мин. для поддержания АД более 90 мм.рт.ст.

4. При отсутствии повышенного ЦВД необходимо введение жидкости: 200-500 мл физиологического раствора, 5% р-ра глюкозы или реополиглюкина.

5. Внутривенно струйно вводится гепарин 4000 ЕД (из расчета 60 ЕД/кг массы тела), далее в/в капельно – под контролем АЧТВ со стартовой скоростью 1000 ЕД/час, увеличивая АЧТВ в 1,5–2 раза выше нормы.

6. При тахиаритмии – лечение тахиаритмии (экстренная кардиоверсия), при брадиаритмии – учащение ритма медикаментозно (атропин 0,1% - 1,0 мл в/венно (максимальная разовая доза до 0,04 мг/кг массы тела), при инфаркте миокарда – скорейшая реперфузия (на догоспитальном уровне –тромболитическая терапия при невозможности доставки на ЧКВ за 120 мин).

7. Ингаляция кислорода.

Всем с кардиогенным шоком показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Помощь в стационаре:

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (эта процедура позволяет быстро стабилизировать гемодинамику и поддерживать состояние относительной стабилизации продолжительное время).

2. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST – чрескожная-коронарная реваскуляризация, при не возможности – тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена (Актелизе) 100 мг в/в за 1,5 часа или стрептокиназа 1500000 ME в/в за 60 минут. Обязательно в\в ведение гепарина под контролем АЧТВ и назначение дезагрегантов (аспирин – 250 мг разжевать и клопидогрел – 600 мг per os).

3. При невозможности ЧКВ или возникновении хирургических осложнений (разрыв МЖП, острая митральная недостаточность) проводится аортокоронарное шунтирование

4. Определение границы относительной и абсолютной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец - плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4-м межреберье). Нанося перкуторный удар сред-ней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме на 1см кнаружи от правого края грудины). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме на 1-2см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец - плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, посередине между срединно - ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр параллельно грудине книзу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме у верхнего края III ребра). Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец - плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец - плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1см кнутри от нее). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме – на IV ребре).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №3

Задача 3

Больной К., 45 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой желто-зеленого цвета, отделяемую в большом количестве в положении лёжа на левом боку в утренние часы, периодически с прожилками крови. Температура – 37,3 - 37,6о С. Объективно: концевые фаланги пальцев рук в виде «барабанных палочек»; ногти в виде «часовых стекол». На R-грамме единичные участки просветления овальной формы, вокруг просветления - тяжистые тени. В OAK - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие данные получит врач при пальпации, перкуссии, аускультации.

3. Какие дополнительные методы обследования помогут подтвердить диагноз?

4. Дайте характеристику бронхиальному дыханию

5. Когда над легкими выслушивается бронхиальное дыхание? Причины, примеры.

Ответы:

1. Бронхоэктатическая болезнь с локализацией в правом легком,

2. При пальпации усиление голосового дрожания, перкуторно над бронхоэктазами тимпанический звук, аускультативно - дыхание жесткое, влажные средне - и крупнопузырчатые хрипы.

3. Бронхография.

4. Высокое, грубое, напоминает «ха», выслушивается на протяжении конца вдоха и на всем выдохе.

5. При выраженном уплотнении легочной ткани (2 клиническая стадия долевой пневмонии, рак легкого и др.), компрессионный ателектаз, над полостью в легком, сообщающейся с бронхом (абсцесс, каверна).

2. Лабораторные показатели характерны для кетоацидоза

Фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков сопровождается остановкой кровообращения и волнами f без QRS на электрокардиограмме. Возникает вначале глубокое дыхание, затем апноэ. Перед началом оказания помощи следует убедиться в собственной безопасности, констатировать клиническую смерть (отсутствие сознания и дыхательных движений), позвать на помощь и вызвать скорую помощь (если вы сами не являетесь членом бригады скорой помощи). Догоспитальная помощь: 1.Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз. 2.Уложить пациента на твердую наклонную поверхность (пол или щит, голова ниже туловища). 3.Наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, приближая грудину на 4-5 см к позвоночнику. 4.Искусственная вентиляция легких (аппаратом Амбу, через воздуховод, рот в рот, рот в нос). Соотношение с непрямым массажем сердца 2 к 30. 5.Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 KB (200–300 Дж). Выполняется как можно раньше.16 6.При появлении синусового ритма для предотвращения повторных эпизодов ФЖ в/в вводят кордарон 5% раствор 5 мг/кг, препараты К и Mg в виде поляризующей смеси или панангина (аспаркама) 30–50 мл. 7.Всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии после реанимации, показана гипотермия. 8. В последующем назначаются антиаритмические препараты III класса - кордарон, иногда в сочетании с b-блокатором. Кроме того, при высокой угрозе повторной ФЖ имплантируют дефибриллятор - кардиовертер. 9.Если ФЖ не купирована после первого импульса, необходимо продолжить наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и нанести повторный разряд. Для повышения эффективности дефибрилляции перед вторым (третьим) разрядом в крупную вену, внутрисердечно или эндотрахеально ввести 1,5 мг/кг 2% р-ра лидокаина, внутривенно струйно ввести 30-50 мл панангина (аспаркама), продолжить наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. 10.Если на ЭКГ после повторных разрядов наблюдается мелковолновая фибрилляция желудочков или появилась асистолия, то перед каждым последующем импульсом вводится адреналин 0,1% – 1мл в\в струйно или внутрисердечно или 2,5 мл эндотрахеально, продолжая наружный массаж сердца и вентиляцию легких не менее 20 минут. Если за этот период времени реанимация оказывается не эффективной (нет пульсации крупных сосудов на во время непрямого массажа сердца, порозовения кожных покровов), то реанимацию прекращают. Показания для госпитализации – эффективность реанимационных мероприятий, в том числе появление самостоятельной гемодинамики. Помощь в стационаре: Как можно быстрее проводится дефибрилляция. Объём оказания помощи такой же как на догоспитальном этапе

Измерение АД на руках

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №4

Задача 4. Пациентка 36 лет страдает сахарным диабетом типа 1 в течение 15 лет, получает инсулин в суточной дозе 44 ед. Обратилась с жалобами на повышение артериального давления до 165/100 мм рт. ст., отечность лица. При осмотре выявлено: кожные покровы суховаты, лицо пастозно, бледное. ЧСС 88 в мин., АД 170/100 мм рт. ст. Проведены обследования: гликозилированный гемоглобин- 11%. Дневные колебания гликемии от 6,2 до 11,8 ммоль/л. В анализах мочи протеинурия 0,6 - 1,1 г/л, суточная потеря белка до 1,4г. Скорость клубочковой фильтрации 65 мл/мин. Мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин - 0,152 ммоль/л. Осмотр глазного дна: расширение и полнокровие венул, множественные микроаневризмы и мелкоточечные кровоизлияния по периферии сетчатки, мягкие и твердые экссудаты. 1. Сформулируйте клинический диагноз 2. Сформулируйте осложнения. 3. Что способствовало их развитию?4.Какие группы препаратов являются препаратами выбора для лечения наступившего поражения почек? 5. Как предотвратить прогрессирование поражения сетчатки?

ответы:

1. Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c <7,5%

2. Диабетическая нефропатия, ХБП 2 стадии, препролиферативная ретинопатия.

3. Длительность заболевания, отсутствие стойкой компенсации диабета и поддержания нормального АД.

4. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция группы верапамила или дилтиазема.

5. Лазерная фотокоагуляция.

2. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.

Асистолия.

Асистолия сопровождается остановкой кровообращения и изолинией без зубцов на электрокардиограмме. Возникает вначале глубокое дыхание, затем апноэ. Перед началом оказания помощи следует убедиться в собственной безопасности, констатировать клиническую смерть (отсутствие сознания и дыхательных движений), позвать на помощь и вызвать скорую помощь (если вы сами не являетесь членом бригады скорой помощи). Догоспитальный этап: 1.Непрямой (наружный) массаж сердца с частотой 100 в минуту, приближая на 4-5см грудину к позвоночнику. 2.Искусственная вентиляция легких мешком Амбу (или рот в рот, рот в нос). Соотношение с непрямым массажем сердца 2 к 30.18 3.Ввести в крупную вену, внутрисердечно или эндотрахеально 1мл 0,1% р-ра адреналина и 1мл 0,1% р-ра атропина. Реанимационные мероприятия проводить не менее 20 минут. При достижении положительного эффекта (пульсация крупных сосудов при непрямом массаже сердца, порозовение кожных покровов) или восстановлении спонтанного ритма показана госпитализация в стационар. Всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии после реанимации, показана гипотермия. Помощь в стационаре: Те же мероприятия, что и на догоспитальном этапе, а также временная эндокардиальная электрокардиостимуляция при асистолии или брадикардии менее 40 в минуту, резистентной к адреналину и атропину. Лечение заболевания, приведшего к асистолии.

Выполнить перкуссию, пальпацию, аускультацию грудной клетки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №5

Задача 5

Больной поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое, одышка (32 в минуту). В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови 18,2 х 109 в формуле - сдвиг влево.

1) Диагноз заболевания легких?

2) Вероятный возбудитель?

3) Как его выявить?

4) Тактика лечения?

5) Что следует контролировать в процессе лечения?

Ответы:

1.Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2.Стафилококк.

3.Посев мокроты.

4.Антибиотики (комбинированные аминопенициллины, цефалоспорины VI п., тиенам). Антистафилоккоковая плазма, дезинтоксикационная терапия.

5.Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.

2. Показания и критерии оценки велоэргометрии: показания - диагностика ИБС и уточ-нение функционального класса стенокардии, оценка проводимой терапии у больных ИБС, выявление гипертензионного синдрома, изучение инотропного и хронотропного резервов миокарда, экспертиза здоровых людей с определенной профессией (летчики). Критерии оценки: проба оценивается как положительная при выявлении депрессии сегмента ST более 0,08сек., не менее чем на 1 мм. Хронотропный резерв оценивается по нарастанию частоты в зависимости от мощности нагрузки, инотропный резерв оценивается по двойному произведению (АД с ЧСС/100) и работе, проделанной пациентом.

Фибрилляция предсердий.

Помощь в стационаре: 1. антиаритмики. 2. Антикоагулянты (гепарины (например, Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза в день) с переходом на пероральные (например, варфарин с целевым МНО: 2-3)) при длительности пароксизма более суток. 3. При пароксизме давностью более 48 часов у пациента, не получающего антикоагулянты, восстановление ритма не проводится, назначается антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия варфарином (начальная доза 5 мг/сутки) в течение 3 недель (целевой уровень MHO 2,0-3,0) до купирования аритмии и в течение четырёх недель после купирования. Возможно назначение вместо варфарина дабигатрана (Прадакса) 150 мг 2 раза в день без контроля МНО, ривароксабана или апиксабана. Через 3 недели восстановление синусового ритма в плановом порядке (при отсутствии противопоказаний) проводится с помощью электрической кардиоверсии. Альтернативой трёхнедельной подготовки варфарином может быть проведение чреспищеводной ЭхоКГ и при отсутствии тромбов в полостях сердца проведение медикаментозной или электрической кардиоверсии в любой день от начала пароксизма. Трепетание предсердий. Трепетание предсердий диагностируется по электрокардиограмме по наличию регулярной волны F с частотой 220-380 в минуту и неизменённых комплексов QRS возникающих с регулярной или нерегулярной (неритмированная форма) частотой. Догоспитальная помощь: Есть угроза для жизни - экстренная электрическая кардиоверсия. Нет угрожающего жизни состояния: 1. Устранения гипокалиемии (при подозрении на таковую), 2. Антиаритмические препараты выбора: – Амиодарон 5% раствор 5 мг/кг в/в, – Пропафенон (Ритмонорм) 150 мг, 4-6 таб. per os (одновременно). – Новокаинамид 10% - 10 мл Показания для госпитализации: не купированный пароксизм, подозрение на наличие дополнительных путей проведения.15 Помощь в стационаре: 1. При неэффективности антиаритмиков или как альтернатива им чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПСП). 2. Те же антиаритмики. 3. Антикоагулянты (гепарины (например, Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза в день) с переходом на пероральные (например, варфарин с целевым МНО: 2-3)) при длительности пароксизма более суток. 4. При пароксизме давностью более 48 часов у пациента, не получающего антикоагулянты, восстановление ритма не проводится, назначается антикоагулянтная терапия. Восстановление ритма проводится через 3 недели гипокоагуляции (см. алгоритм по фибрилляции предсердий)

4. Опишите алгоритм действий при пальпации щитовидной железы и продемонстри-руйте его: При пальпации щитовидной железы опреде-ляют: а) размеры и положение; б) чувствительность; в) подвижность (при глотании); г) наличие или отсутствие узлов. В норме щитовидная железа мягко - эластической консистенции, безболезненная, подвижная, узлы не пальпируются. Классификация размеров по ВОЗ: 0ст. – зоб не виден и не пальпируется; 1 ст. - пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но невидимое при нормальном положении, при этом в железе могут быть один или несколько узлов; 2 ст.- щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №6

№6

Больной В., 57 лет, обратился к участковому терапевту по поводу повышения АД, которое сопровождалось появлением отеков на лице, чувство озноба при нормальной температуре тела.

Из анамнеза: АД начало повышаться пол года назад до 140/100 мм.рт.ст., тогда же был поставлен диагноз аденома простаты.

Объективно: на лице пациента наблюдается одутловатось, t тела=36,6 °С, при этом больного знобит. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД=18 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в норме. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС=85 в мин., АД=140/110 мм.рт.ст. Симптом 12 ребра положительный справа.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 15*10¹²\л, СОЭ=22 мм/ч. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ: белок++, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 17, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=90 в мин., ЭОС не отклонена.

1. Определите генез АГ в данном случае?

2. Оцените данные лабораторных исследований?

3. Назовите синдром, исходя из данных ОАМ и данных объективного обследования?

4. Поставьте диагноз?

5. Определите тактику дальнейшего ведения пациента?

Ответы:

1. Реноваскулярная гипертензия

2. ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Б/х крови: гиперхолестеринемия. ОАМ: протеин- и лейкоцитурия.

3. Нефротический синдром

4. Аденома простаты. Острый пиелонефрит

5. Рациональная антибиотикотерапия, назаначение α-адреноблокаторов (доксазозин)

Рентгенограмма

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 201; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!