Выполнить перкуссию, пальпацию, аускультацию грудной клетки.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ 13

Задача 13

Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура до 37,5С, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены КУМ. Реакция Манту резко положительная.

1) Какая форма туберкулеза легких? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

2) Как уточнить характер изменений в левом легком?

3) Какое лечение будет назначено?

4) Выпишите рецепт на ципрофлоксацин.

5) В чем заключается профилактика туберкулеза?

Ответы:

1. Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, КУМ +. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией, онкопатологией.

2. Компьютерная томография.

3. Сочетание противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 8-12 месяцев.

4. Rp.: Sol. Ciprofloxacini 0,2% - 100ml

D.t.d.N.10

S. Внутривенно по 2 флакона 2 раза в день.

5. Профилактика: полноценное питание, отказ от курения, занятия физической культурой, регулярное проведение профилактического флюорографического обследования населения. Выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, поскольку такие больные представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

2. ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС для желудочков 35 в минуту. АВ блокада 2 степени 2:1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Диабетический кетоацидоз.

Терапевтические мероприятия Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз): Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: 1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин.). 2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов: - Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl. - Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % альбумина/100 мл 62 раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. - Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2. 3. Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики) Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение. Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л. Динамика гликемии Коррекция дозы инсулина Отсутствие снижения в первые 2-3 часа Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность гидратации Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение уровня глюкозы плазмы до 15 ммоль/л Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0.05 ед/кг) Снижение > 4 ммоль/л в час Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию63 Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с ИПД. Регидратация: Растворы: · 0,9 % NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ – см. раздел 9.2). · При уровне глюкозы плазмы ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % глюкоза (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы). · Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.). · Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера- Локка и др.) перед 0,9 % NaCl, при ДКА не доказаны. Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0,5 л – во 2-й и 3-й час, по 0,25–0,5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 ч, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 ч. Общий объем инфузии в первые 12 ч терапии – не более 10 % массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0,45 % NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4–14 мл/кг в час. Скорость регидратации у детей: 10–20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 ч терапии. Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л.64 Восстановление электролитных нарушений В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета: К+ плазмы (ммоль/л) Скорость введения КСl (г в ч) при рН < 7,1 при рН > 7,1 без учета рН, округленно < 3 3 1,8 3,0 3 – 3,9 1,8 1,2 2,0 4 – 4,9 1,2 1,0 !.5 5 – 5,9 1,0 0,5 1,0 > 6 Препараты калия не вводить Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза. Коррекция метаболического ацидоза: Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин. Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6,9 – 7,0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), при более низком рН – 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч). Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано! Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться. Питание. После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание. Частая сопутствующая терапия.65 • Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

4. Определение границы относительной и абсолютной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец - плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого легкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4-м межреберье). Нанося перкуторный удар сред-ней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме на 1см кнаружи от правого края грудины). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме на 1-2см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец - плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, посередине между срединно - ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец - плессиметр параллельно грудине книзу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме у верхнего края III ребра). Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец - плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец - плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1см кнутри от нее). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме – на IV ребре).

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №14

Задача 14

Пациент К., 62 лет, автомеханик. Жалобы на сильную одышку, усиливающуюся даже при минимальной нагрузке (застилание кровати), препятствующую нормальному приему пищи, разговору; эпизодический кашель, отделение мокроты зеленого цвета, ощущение нехватки воздуха, редкие эпизоды головокружения, слабость, разбитость. Профессиональные вредности: работа на холоде, контакт с химическими веществами (бензин и т.д.). Вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 35 лет; употребляет алкоголь до 0,5 л/неделю. Никогда не болел, хотя несколько лет назад «врач говорил о бронхите, прописал антибиотик». По утрам всегда «надо откашляться, как и любому курильщику, а вообще кашля нет». Привык, что до 3-4 раз в год болеет простудой, при которой «иногда сильно закладывает грудь, и по утрам никак не раздышишься». Но применял народные средства, и «все проходило». ФЖЕЛ – 43%; ОФВ₁ – 17%; ОФВ₁/ФЖЕЛ – 29%. SatO₂- 89%.

1) Рассчитать ИК и Индекс пачка/лет

2) Выделить основные синдромы

3) Определить степень тяжести ХОБЛ

4) Назначить лечение при стабильном течении

5) Реабилитационные мероприятия при ХОБЛ.

Ответы:

1. ИК = 480, индекс пачка/лет 70

2. Синдромы: бронхообструктивный, бронхитический, дыхательной недостаточности, вентиляционной недостаточности.

3. ХОБЛ IV, крайне тяжелый

4. Комбинацию длительно действующих b2-агонистов и ИГКС, например сальметерол/флютиказон (серетид) 50/500мкг по 1 вдоху 2 раза в день и тиотропия бромид (спирива) 18 мкг в сутки, длительная оксигенотерапия.

5. Реабилитация при ХОБЛ – это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, проводимых на инвалидизирующих стадиях болезни и направленных на достижение оптимального уровня повседневного функционирования человека и связанного с состоянием здоровья качества жизни. Реабилитация включает в себя обучение и побуждение к отказу от курения, психологическую поддержку (гипноз, упражнения по релаксации, рациональную психотерапию и др.), физиотерапию (тепловые процедуры, галотерапию, спелеотерапию, кинезотерапию и др.), улучшение состояния скелетной мускулатуры, коррекцию нутритивного статуса, санаторно-курортное лечение. Наряду с этим, в понятие реабилитации входят длительная оксигенотерапия, операция уменьшения объема легких, пересадка легких.

2. Оцените гормональный статус, назовите заболевания, которые могут вызвать эти изменения. Ответ: гипотиреоз (послеоперационный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит,эндемический зоб - патологический процесс в самой щитовидной железе).Клиническое толкование гормонального статуса больного при гипер- и гипотиреозе, гиперкортицизме. Для оценки тиреоидного статуса больного исследуется уровень тиреоид-ных гормонов (Т₃ и Т₄) и уровень ТТГ (тиреотропного гормона). В норме уровень Т₃ 1,2 - 2,8 нм/л, Т₄ 60 - 160 нм/л, ТТГ 0,5 - 5,0 мкед/мл. При гиперфункции щитовидной железы уро-вень Т₃ и Т₄ повышен, уровень ТТГ подавлен (снижен) или нормальный. При гипо-функции щитовидной железы (первичный гипотиреоз) уровень Т₃ и Т₄ снижен, ТТГ повы-шен. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ также может быть сниженным.

3. Лечебная программа включает в себя следующие направления: 1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами. Среди всех глюкокортикоидов предпочтение следует отдать гидрокортизону. Гидрокортизона гемисукцинат вводится в/в струйно в дозе 100-150 мг, он начинает своё действие через 30 мин и проявляет активность в течение 2-3 часов. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл физраствора (с добавлением 30 мл 40% глюкозы) и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью около 60 капель в мин. Одновременно с в/венным введением водорастворимого гидрокортизона производят внутримышечное введение суспензии препарата - гидрокортизона ацетата - по 50-75мг каждые 4-6 часов, действие которой начинает 73 проявляться только через 3 часа. Внутримышечная доза гидрокортизона зависит от тяжести состояния и показателей стабилизации АД и, таким образом, позволяет уменьшить в/венно вводимую дозу гидрокортизона в два раза - до 50-75 мг (на одно капельное введение). В дальнейшем, после выведения больного из коллапса и повышения систолического АД до 100 мм рт.ст., производится только внутримышечное введение в дозе 25-50 мг через каждые 4-6 часов с постепенным увеличением интервала между введениями ещё в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг/сут) при необходимости. В течение первых суток общая доза гидрокортизона может составлять от 400-600 мг до 800-1000 мг. Применение преднизолона (при отсутствии водорастворимого гидрокортизона) ведёт к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза. Введение гидрокортизона нужно сочетать с назначением минералокортикоидов - ДОКСА (дигидрокортикостерона ацетат). Его вводят в/мышечно по 1 мл (5мг) 2-3 раза в сутки в течение первых двух дней, затем доза снижается до одной инъекции в сутки или через день. Эффект препарата (повышение АД, купирование судорожных припадков за счёт своего неспецифического действия) может появиться лишь через несколько часов, так как препарат всасывается медленно. По мере стойкой нормализации АД введение препарата отменяют. 2. Устранение дегидратации и гипогликемии. Общее количество вводимых растворов (изотонического натрия хлорида и 5% глюкозы) в первые сутки составляет 2,5-3,5 л, причём в первые 2 часа - около 2 литров. 3. Восстановление электролитного баланса. Для устранения гипонатриемии и гипохлоремии вводится в/венно физиологический раствор (см. выше), с добавлением 10-20 мл 10% раствора натрия хлорида при необходимости (повторная рвота). Для устранения гиперкалиемии целесообразно ввести в/венно 30-40мл 40% раствора глюкозы (одновременно это устраняет гипогликемию), а также 20 мл 10% раствора глюконата кальция. 4. Ликвидация сердечно-сосудистой недостаточности.74 Этому способствует проводимое лечение кортикостероидами, переливание глюкозы и солевых растворов, введение полиглюкина и реополиглюкина - под контролем ЦВД. Введение этих растворов увеличивает ОЦК и способствует повышению АД. При недостаточности этих мероприятий в/венно капельно вводится дофамин (200 мг на 400 мл глюкозы и вводят со скоростью 6-12 капель/мин). Лечение надпочечниковой комы проводится так же, как и аддисонического криза, но суточная доза гидрокортизона может составить 1000-1500 мг в первые сутки. Разовая дозировка ДОКСА также увеличиваются до 2-4 мл (10-20мг) для первого введения. Прогноз в этом случае зачастую бывает неутешительным.

4. Опишите алгоритм действий при измерении АД на руках и ногах и продемонстрируйте его. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №15

Задача 15.

Больная Н., 25 лет, беременная, срок 32 недели. Обратилась к терапевту с жалобами на головные боли, шум в ушах.

Из анамнеза: данные жалобы впервые появились 1 месяц назад.

Объективно: дыхание в легких везикулярное, ЧДД=18 в мин., хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС=75 в мин., АД=140/90 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 7*10¹²\л, СОЭ=3 мм/ч. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 5 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 1,0 ммоль/л, натрий 130 ммоль/л. ОАМ: белок+, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=70 в мин., ЭОС не отклонена.

1. Определите тактику ведения данной пациентки

2. Определите группу препарата, необходимую для лечения АГ у данной пациентки

3. Назовите показания для назначения бета-адреноблокаторов

4. Назовите противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов

5. Выпишите рецепт на эгилок

Ответы:

1. Госпитализация в стационар для коррекции терапии АГ

2. Бета-адреноблокаторы

3. ИБС, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмии, глаукома, беременность

4. AV-блокада II-III ст., бронхиальная астма

5. Tabl. Egiloci 0,5 1 таб 1 раз в день

Рентгенограмма

Тиреотоксический криз.

Лечение: 1. Снижение содержания в крови тиреоидных гормонов. Увеличивают дозу тиреостатиков. Назначается мерказолил в первоначальной ударной дозировке 60-100 мг и далее по 30 мг каждые 6-8 часов внутрь, при необходимости - через желудочный зонд, введённый интраназально. Через 1-2 часа после введения мерказолила применяются препараты йода: 10%раствор натрия йодида - в/венно по 10 мл 2-3 раза/сутки или в/венно капельно 1%раствор Люголя (в котором йодид калия заменён на йодид натрия - для избежания кардиотоксического действия) в 500мл 5% раствора глюкозы. Можно применять раствор Люголя внутрь по 8-10 капель 2-3 раза в в сутки. При улучшении состояния больного, начиная со вторых суток, назначают поддерживающую дозу мерказолила 30-60 мг и раствор Люголя по 10 капель 3 раза в день.

2. Купирование надпочечниковой недостаточности. Используют большие дозы кортикостероидов: гидрокортизона гемисукцинат в суточной дозе 400-600 мг или преднизолон 240-360 мг/сут, или дексаметазон 16 мг/сут. Суточная доза распределяется на 4 инъекции, вводить препараты лучше в/в капельно, либо струйно. Критерием эффективности лечения кортикостероидами является прежде всего стабилизация АД. В очень тяжёлых случаях (при рефрактерном коллапсе) можно дополнительно ввести п/кожно 1 мл 0,5% масляного раствора ДОКСА.

3. Симпатиколитическая и противосудорожная терапия. Используются β-блокаторы: пропранолол 0,1% раствор - по 2-5 мл (2- 5мг) в/венно каждые 3-4 часа в разведении на физрастворе, затем переходят на пероральное введение по 40 мг каждые 4-6 часов (до 300 и даже 600 мг в сутки). Применяется с осторожностью, под контролем пульса и АД. Отменяется постепенно. Для купирования нервного и психомоторного возбуждения в/венно вводится 1-2 мл седуксена, внутримышечно – 1 мл 0,5% раствора галоперидола. Следует помнить, что эти препараты могут значительно снижать АД.

4. Устранение дегидратации, интоксикации, электролитных нарушений.78 Достигается в/венным капельным вливанием гемодеза, 5%раствора глюкозы, физраствора, раствора Рингера в количестве 3-4 л/сутки. При развитии электролитных нарушений (выраженная рвота, диарея) - провести их коррекцию.

5. Купирование сердечной недостаточности. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне синусового ритма показано в/венное капельное введение симпатомиметиков: добутамина или дофамина (со скоростью 2-10 мкг/кг*мин). Больным с аритмиями целесообразно введение поляризующей смеси, с добавлением 100 мг кокарбоксилазы. При развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне мерцательной аритмии показано введение сердечных гликозидов: в/венно строфантин (0,5мл 0,05% раствора) в 20 мл глюкозы, а при развитии признаков отёка лёгких - 60-80 мг фуросемида. Показаны ингаляции увлажнённого кислорода, пропущенного через спирт.

6. Борьба с гипертермией. Выраженная гипертермия может представлять большую опасность для организма. Для снижения температуры применяются:в/м введение антипиретиков (литические смеси), местные охлаждающие процедуры (пузыри со льдом и т. д. ). Применять аспирин и салицилаты нельзя (снижают связывание тиреоидных гормонов белками крови и повышают их уровень в крови).

7. Эфферентная терапия. При неэффективности проводимой терапии провести форсированное удаление из крови тиреоидных гормонов и тиреостимулирующих иммуноглобулинов можно с помощью плазмафереза и гемосорбции. Интенсивная терапия тиреотоксического криза должна проводиться в течение 7-10 суток (значительно дольше продолжительности тиреотоксического криза) до полной ликвидации всех клинических симптомов криза и нормализации уровня тиреоидных гормонов в крови.

Запись ЭКГ .

39. Обработал сгибательные поверхности запястьев, места наложения грудных электродов и внутренние поверхности лодыжек раствором электролита, гелем или спиртом

40. Красный электрод наложил на запястье правой руки

41. Жёлтый электрод наложил на запястье левой руки

42. Зелёный электрод наложил на щиколотку левой ноги

43. Чёрный электрод наложил на щиколотку правой ноги

44. Наложил первый грудной электрод в 4-м межреберье справа от грудины

45. Наложил второй – 4-м межреберье слева от грудины

46. Наложил четвертый – в 5-м межреберье по левой срединно – ключичной линии

47. Наложил третий – на средине расстояния между 2-й и 4-й точками

48. Наложил пятый электрод по перпендикуляру к оси тела, проведенному от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии

49. Наложил шестой – по этому же перпендикуляру на уровне средней подмышечной линии

50. Включил электрокардиограф

51. Выбрал нужную скорость записи (25 или 50 мм с секунду)

52. Выбрал режим записи (автоматический или ручной)

53. Нажал кнопку «Старт»

54. Провёл запись минимум 3-х кардиоциклов

55. Подписал на ленте электрокардиограммы фамилию, инициалы пациента

56. Подписал на ленте электрокардиограммы возраст пациента

57. Подписал на ленте электрокардиограммы текущую дату и время записи

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №16

Задача 16 Больной, 16 лет, доставлен бригадой скорой помощи в хирургическое отделение с острыми болями в животе. Заболел сутки назад. Хирурги заподозрили острый живот, однако заметили запах ацетона изо рта. Сахар крови 20 ммоль/л. В разовой порции мочи 8% сахара, ацетон +++, удельный вес 1043. Состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Язык яркий сухой. Ангулярный стоматит. Пародонтоз. Дыхание шумное. В легких жесткое дыхание. Пульс 100, ритмичный. Тоны сердца глухие. АД-90/50 мм рт ст. Брюшная стенка напряжена. Пальпация живота резко болезненная во всех отделах. Симптом Щеткина +. Печень перкурторно + 6см. Масса тела больного 60 кг. От рвотных масс резкий запах ацетона. 1.Какое предположение о диагнозе будет наиболее правильным? 2. Обоснуйте диагноз. 3.Чем объяснить тяжесть состояния и развитие «острого живота» у пациента? 4. С какими заболеваниями дифференцировать данное состояние? 5. Наметьте план лечебных мероприятий.

Ответы:

1. Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, кетоацидотическая прекома.

2. Высокая гипергликемия – 20 ммоль/л, кетоацидоз, клиника «острого живота», явления дегидратации.

3. Несвоевременной диагностикой сахарного диабета, развитием кетоацидоза.

4. С острой хирургической патологией.

5. Регидратация, инсулинотерапия, после уточнения содержания электролитов крови – коррекция электролитного баланса, после уточнения РН крови – решение вопроса о введении соды, наблюдение хирурга с целью исключения острой хирургической патологии. Симптоматическая терапия.

2. ЭКГ: пароксизмальная желудочковая тахикардия с чсс 198 в минуту.

Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отёк лёгких – вид острой левожелудочковой недостаточности, проявляющийся одышкой в покое с ортопноэ, кашлем с пенистой мокротой, влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах лёгких, которые постепенно становятся разнокалиберными и распространяются на все отделы лёгких.

Догоспитальная помощь:

1. Изокет-спрей 0,4 мг – 2 дозы или нитроглицерин в таблетках 0,5 мг – 2 таблетки под язык, допустимо через 5 минут повторить. Максимальная разовая доза – 1,5 мг (3 таблетки или 3 дозы спрея).

2. В/венно морфий 1% по 0,2 мл дробно до урежения и углубления дыхательных движений.

3. В/венно нитроглицерин (перлинганит) или изосорбида динитрат (изокет) – 0,1% р-р 10-20 мл через дозатор или в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида под контролем АД.

4. При высоком АД альтернативой нитратам могут быть ганглиоблокаторы (пентамин 5% – 0,3-0,5-1,0 мл) в/в медленно под контролем АД.

5. Фуросемид 1% – 6-8 мл в/венно струйно.

6. Ингаляция кислорода, увлажнённого 32% этиловым спиртом.

7. Пеногашение: 32% этиловый спирт в/венно.

8. При невозможности введения нитратов и мочегонных показано наложение венозных жгутов на ноги с целью уменьшения венозного возврата (преднагрузки).

9.После купирования отека назначаются препараты для профилактики рецидива отека легких (мочегонные, ингибиторы АПФ и другие препараты по показаниям).

Госпитализации подлежат все больные с отёком лёгких.10

Помощь в стационаре:

1. Если все указанные выше мероприятия не эффективны, то проводится неинвазивная или интубационная ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

2. При критическом митральном стенозе проводится экстренная комиссуротомия (в том числе балонная вальвулопластика), при инфаркте миокарда – чрескожное коронарное вмешательство, при остро вожникшей клапанной недостаточности – протезирование клапана.

4. Опишите алгоритм действий при пальпации щитовидной железы и продемонстри-руйте его. При пальпации щитовидной железы опреде-ляют: а) размеры и положение; б) чувствительность; в) подвижность (при глотании); г) наличие или отсутствие узлов. В норме щитовидная железа мягко - эластической консистенции, безболезненная, подвижная, узлы не пальпируются. Классификация размеров по ВОЗ: 0ст. – зоб не виден и не пальпируется; 1 ст. - пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но невидимое при нормальном положении, при этом в железе могут быть один или несколько узлов; 2 ст.- щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К БИЛЕТУ №17

Задача 17

Больной, 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущест-венно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5 - 2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, отхождение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета - стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы на выдохе. АД -180/105 мм. Пульс 90 в минуту. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: индекс Тиффно 55%, ОФВ1 62%.

1.Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез

2.Признаки бронхиальной обструкции

3.Выделите основные синдромы

4.Какое лечение следует назначить больному с учетом анамнеза?

5. Реабилитационные мероприятия при ХОБЛ

Ответы:

1.Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук, ослабленное дыхание. Деструкция межальвеолярных перегородок, снижение эластичности легких

2.Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе; низкие показатели спирометрии

3.бронхообструктивный, бронхитический, эмфиземы, гипертензионный, вентиляционной недостаточности

4.Прекращение курения, бронхолитики длительного действия (тиатропия бромид 18 мкг/сут.) и короткого действия ситуационно.

2. Оцените гормональный статус, назовите заболевания, которые могут вызвать эти изменения. Ответ: гипотиреоз (послеоперационный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит,эндемический зоб - патологический процесс в самой щитовидной железе).Клиническое толкование гормонального статуса больного при гипер- и гипотиреозе, гиперкортицизме. Для оценки тиреоидного статуса больного исследуется уровень тиреоид-ных гормонов (Т₃ и Т₄) и уровень ТТГ (тиреотропного гормона). В норме уровень Т₃ 1,2 - 2,8 нм/л, Т₄ 60 - 160 нм/л, ТТГ 0,5 - 5,0 мкед/мл. При гиперфункции щитовидной железы уро-вень Т₃ и Т₄ повышен, уровень ТТГ подавлен (снижен) или нормальный. При гипо-функции щитовидной железы (первичный гипотиреоз) уровень Т₃ и Т₄ снижен, ТТГ повы-шен. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ также может быть сниженным.

Кардиогенный шок.

Кардиогенный шок является видом острой сердечной недостаточности, проявляется снижением АД (обычно менее 90/60 мм рт. ст.), появлением симптомов гипоциркуляции (симптом бледного пятна, снижение диуреза), нарастающей полиорганной недостаточностью.

Догоспитальная помощь:

1. Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (препарат выбора – фентанил 0,5% 0,5 - 1 мл в/венно).

2. При резком снижении АД - инфузия норадреналина 0,2% 1–1,5 мкг/кг/мин до повышения АД более 80–90 мм.рт.ст.8

3. После этого (а при менее выраженной гипотонии в первую очередь) целесообразно перейти на введение допамина 2,5–10 мкг/кг/мин. для поддержания АД более 90 мм.рт.ст.

4. При отсутствии повышенного ЦВД необходимо введение жидкости: 200-500 мл физиологического раствора, 5% р-ра глюкозы или реополиглюкина.

5. Внутривенно струйно вводится гепарин 4000 ЕД (из расчета 60 ЕД/кг массы тела), далее в/в капельно – под контролем АЧТВ со стартовой скоростью 1000 ЕД/час, увеличивая АЧТВ в 1,5–2 раза выше нормы.

6. При тахиаритмии – лечение тахиаритмии (экстренная кардиоверсия), при брадиаритмии – учащение ритма медикаментозно (атропин 0,1% - 1,0 мл в/венно (максимальная разовая доза до 0,04 мг/кг массы тела), при инфаркте миокарда – скорейшая реперфузия (на догоспитальном уровне –тромболитическая терапия при невозможности доставки на ЧКВ за 120 мин).

7. Ингаляция кислорода.

Всем с кардиогенным шоком показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Помощь в стационаре:

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (эта процедура позволяет быстро стабилизировать гемодинамику и поддерживать состояние относительной стабилизации продолжительное время).

2. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST – чрескожная-коронарная реваскуляризация, при не возможности – тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена (Актелизе) 100 мг в/в за 1,5 часа или стрептокиназа 1500000 ME в/в за 60 минут. Обязательно в\в ведение гепарина под контролем АЧТВ и назначение дезагрегантов (аспирин – 250 мг разжевать и клопидогрел – 600 мг per os).

3. При невозможности ЧКВ или возникновении хирургических осложнений (разрыв МЖП, острая митральная недостаточность) проводится аортокоронарное шунтирование

4. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:1. Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край на 2 см выше локтевого сгиба. 2. Обстоятельства: исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; не курить 50 минут; исключается применение симпатомиметиков, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха 15-50 минут. 3. Требования к оснащению: резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки; столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. 4. Кратность измерения: для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3-х измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели. 5. Техника измерения: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса); АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.; снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду; аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией; уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; если тоны очень слабы, следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше; у больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты; целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №18

Задача 18

Исследование плевральной жидкости. Количество: 200 мл. Цвет: светлый. Прозрачность: прозрачная. Запах: нет. Удельный вес: 1,008. Белок: 12 г/л. Проба Ривальта: отрицательная. Микроскопическое исследование: единичные лейкоциты, единичные эритроциты. Посев роста не дал.

1. Укажите характер выпота.

2. Как располагается линия Дамуазо при этом состоянии?

3. Что такое спирография?

4. Какие спирометрические показатели свидетельствуют о рестриктивном типе дыхательной недостаточности?

5. Какой перкуторный звук над жидкостью в плевральной полости?

Ответы:

1.Транссудат.

2.Горизонтально.

3.Спирография — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.

4.При рестриктивном синдроме пропорционально уменьшаются все легочные объемы (ОФВ1), ЖЕЛ, индекс Тиффно не меняется.

5.Тупой.

2.Оцените гликемический профиль. Ответ: сахарный диабет (диагностируется, если гли-кемия натощак ³ 6,1 ммоль/л и/или в течение дня ³ 11,1 ммоль/л).

Фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков сопровождается остановкой кровообращения и волнами f без QRS на электрокардиограмме. Возникает вначале глубокое дыхание, затем апноэ. Перед началом оказания помощи следует убедиться в собственной безопасности, констатировать клиническую смерть (отсутствие сознания и дыхательных движений), позвать на помощь и вызвать скорую помощь (если вы сами не являетесь членом бригады скорой помощи). Догоспитальная помощь: 1.Короткий удар кулаком по нижней трети грудины. При отсутствии эффекта повторить еще раз. 2.Уложить пациента на твердую наклонную поверхность (пол или щит, голова ниже туловища). 3.Наружный массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, приближая грудину на 4-5 см к позвоночнику. 4.Искусственная вентиляция легких (аппаратом Амбу, через воздуховод, рот в рот, рот в нос). Соотношение с непрямым массажем сердца 2 к 30. 5.Электрическая дефибрилляция разрядом 5-7 KB (200–300 Дж). Выполняется как можно раньше.16 6.При появлении синусового ритма для предотвращения повторных эпизодов ФЖ в/в вводят кордарон 5% раствор 5 мг/кг, препараты К и Mg в виде поляризующей смеси или панангина (аспаркама) 30–50 мл. 7.Всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии после реанимации, показана гипотермия. 8. В последующем назначаются антиаритмические препараты III класса - кордарон, иногда в сочетании с b-блокатором. Кроме того, при высокой угрозе повторной ФЖ имплантируют дефибриллятор - кардиовертер. 9.Если ФЖ не купирована после первого импульса, необходимо продолжить наружный массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и нанести повторный разряд. Для повышения эффективности дефибрилляции перед вторым (третьим) разрядом в крупную вену, внутрисердечно или эндотрахеально ввести 1,5 мг/кг 2% р-ра лидокаина, внутривенно струйно ввести 30-50 мл панангина (аспаркама), продолжить наружный массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. 10.Если на ЭКГ после повторных разрядов наблюдается мелковолновая фибрилляция желудочков или появилась асистолия, то перед каждым последующем импульсом вводится адреналин 0,1% – 1мл в\в струйно или внутрисердечно или 2,5 мл эндотрахеально, продолжая наружный массаж сердца и вентиляцию легких не менее 20 минут. Если за этот период времени реанимация оказывается не эффективной (нет пульсации крупных сосудов на во время непрямого массажа сердца, порозовения кожных покровов), то реанимацию прекращают. Показания для госпитализации – эффективность реанимационных мероприятий, в том числе появление самостоятельной гемодинамики. Помощь в стационаре: Как можно быстрее проводится дефибрилляция. Объём оказания помощи такой же как на догоспитальном этапе

Запись ЭКГ .

58. Обработал сгибательные поверхности запястьев, места наложения грудных электродов и внутренние поверхности лодыжек раствором электролита, гелем или спиртом

59. Красный электрод наложил на запястье правой руки

60. Жёлтый электрод наложил на запястье левой руки

61. Зелёный электрод наложил на щиколотку левой ноги

62. Чёрный электрод наложил на щиколотку правой ноги

63. Наложил первый грудной электрод в 4-м межреберье справа от грудины

64. Наложил второй – 4-м межреберье слева от грудины

65. Наложил четвертый – в 5-м межреберье по левой срединно – ключичной линии

66. Наложил третий – на средине расстояния между 2-й и 4-й точками

67. Наложил пятый электрод по перпендикуляру к оси тела, проведенному от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии

68. Наложил шестой – по этому же перпендикуляру на уровне средней подмышечной линии

69. Включил электрокардиограф

70. Выбрал нужную скорость записи (25 или 50 мм с секунду)

71. Выбрал режим записи (автоматический или ручной)

72. Нажал кнопку «Старт»

73. Провёл запись минимум 3-х кардиоциклов

74. Подписал на ленте электрокардиограммы фамилию, инициалы пациента

75. Подписал на ленте электрокардиограммы возраст пациента

76. Подписал на ленте электрокардиограммы текущую дату и время записи

ЭТАЛОН ОТВЕТА НА БИЛЕТ №19

Задача 19

Больная А., 48 лет, доставлена в приемный покой больницы скорой помощи с жалобами на головную боль, шум в ушах, слабость, боли за грудиной, одышку, резкое ухудшение зрения.

Из анамнеза: АГ срадает уже 13 лет с максимальными цифрами АД=180/100 мм.рт.ст., привычным для себя считает АД=140/90 м.рт.ст. Принимает энап-Н (10 мг+12,5 мг). Год назад перенесла ОИМ с локализацией по передней стенке ЛЖ и перегородке. 3 месяца назад появилась одышка при подъеме по лестнице на 2 этаж, тогда же ангинозные боли, которые купировала изокетом. Принимает аспирин, эфокс-лонг, аторис. Сегодня почувствовала себя плохо, появились данные жалобы. Пациентка вызвала скорую помощь.

Объективно: больная в сознании. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД=20 в мин., хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Сердечные тоны приглушены, аритмичные, ЧСС=40 в мин., АД=200/100 мм.рт.ст.

ОАК: эритроциты 4*10⁹\л, гемоглобин 135 г\л, гематокрит 47%, тромбоциты 360 тыс.\л, лейкоциты 7*10¹²\л. Свертывающая система крови: фибриноген 4 мкмоль/л, продолжительность кровотечения по Дьюку 2,5 мин. Б\х анализ крови: глюкоза крови 4,5 ммоль\л, холестерин 10 ммоль\л, АСТ 49 МЕ, АЛТ 28 МЕ, мочевина крови 6,2 ммоль\л, креатинин 120 мкмоль\л, калий 3,5 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л. ОАМ: реакция мочи щелочная,белок-, эпителий плоский 9, эритроциты изменённые 1, неизменённые 2, лейкоциты 2, оксалаты+, бактерии и дрожжи ++.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=45 в мин., рубцовые изменения в переднее-перегородочной области, AV-блокада III ст. ЭХОКГ: АО=3,4 см, АК=1,8 см, ЛП=4,5 см, ФВ=54 %, КДР=5,1 см, КСР=3,7 см, МЖП=1,2-1,3 см, ТЗСЛЖ=1,1 см, СДЛА=60 мм.рт.ст, ПЗР=2,6 см. Уплотнение аорты, кальциноз створок и фиброзного кольца. Аортальная регургитация I ст. Уплотнение створок митрального клапана с кальцинозом фиброзного кольца. Митральная регургитация I-II cт. Гипертрофия МЖП. Дилатация левого и правого предсердий. Трикуспидальная регургитация II-III ст. Легочная гипертензия, СДЛА=60 мм.рт.ст. Пристворочная пульмональная регургитация. Снижение глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ. Рентгенограмма ОГК: границы сердца расширены влево.

1. Определите генез АГ?

2. Назовите причину такого снижения ЧСС?

3. Назовите препараты для снижения АД, показанные в данном случае?

4. Выпишите рецепт на лазикс?

5. Определите дальнейшую тактику ведения пациента?

Ответы:

1. Полная AV-блокада

2. Причиной снижения ЧСС является ОИМ в анамнезе, и как следствие AV-блокада III ст.

3. Диуретики быстрого действия

4. Sol. Lasixi 0,02-1ml в/в струйно

5. Консультация кардиохирурга, решение вопроса об установке ЭКС

2. Анализ мокроты характерен для долевой пневмонии (крупозная пневмония).

3. Асистолия. Асистолия сопровождается остановкой кровообращения и изолинией без зубцов на электрокардиограмме. Возникает вначале глубокое дыхание, затем апноэ. Перед началом оказания помощи следует убедиться в собственной безопасности, констатировать клиническую смерть (отсутствие сознания и дыхательных движений), позвать на помощь и вызвать скорую помощь (если вы сами не являетесь членом бригады скорой помощи). Догоспитальный этап: 1.Непрямой (наружный) массаж сердца с частотой 100 в минуту, приближая на 4-5см грудину к позвоночнику. 2.Искусственная вентиляция легких мешком Амбу (или рот в рот, рот в нос). Соотношение с непрямым массажем сердца 2 к 30.18 3.Ввести в крупную вену, внутрисердечно или эндотрахеально 1мл 0,1% р-ра адреналина и 1мл 0,1% р-ра атропина. Реанимационные мероприятия проводить не менее 20 минут. При достижении положительного эффекта (пульсация крупных сосудов при непрямом массаже сердца, порозовение кожных покровов) или восстановлении спонтанного ритма показана госпитализация в стационар. Всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии после реанимации, показана гипотермия. Помощь в стационаре: Те же мероприятия, что и на догоспитальном этапе, а также временная эндокардиальная электрокардиостимуляция при асистолии или брадикардии менее 40 в минуту, резистентной к адреналину и атропину. Лечение заболевания, приведшего к асистолии.

Дата добавления: 2018-11-24; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!