ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №115
Для итоговой государственной аттестации по специальности 060100 Лечебное дело
1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных клинических проявлений, ПН0 ст.
2. Эпидемический синдром – заболел остро после перенесенной за 2 недели ангины, Синдром экстраренальных проявлений: отечный (отеки лица, голеней, стоп, «шум плеска»), синдром артериальной гипертензии: АД=125/70 мм рт.ст., мочевой синдром: гематурия, протеинурия до 3,5 г/л, цилиндрурия, олигурия.
3. Стол №7а, режим постельный, а/б-терапия: пенициллины (ампициллин из расчета 50 мг/кг в/м), гепарин 100-200 ЕД/кг; курантил; преднизолон 1 мг/кг; мочегонные: лазикс, верошпирон.
4. Моча по Нечипоренко, посев мочи, коагулограмма. УЗИ почек, ЛОР.
5. Системная красная волчанка (нефрит), гемолитико-уремический синдром, геморрагический васкулит, наследственный нефрит, интерстициальный нефрит, хронический гломерулонефрит.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 116
Девочка, 5 лет, поступила в детское отделение с жалобами на слабость, тошноту, вялость, боль в ногах, подъем температуры до 39,3С. Из анамнеза известно, что в течение последнего года у ребенка отмечается субфебрилитет, который возникает спонтанно, держится 5-7 дней, самопроизвольно исчезает.
Объективно: состояние ребенка тяжелое за счет явлений интоксикации. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы подвижные, безболезненные в диаметре до 1,5 см. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
|
|
|
ОАК – Эр-3,2 Т/л, Нв-86 г/л, тромбоциты – 150 Г/л, Л-208 Г/л, бласты – 76%, п-1%, с-4%, лимф-19%; СОЭ-64 мм/ч.
Исследование ликвора: белок 0,66 г/л, цитоз 200/3, бласты-100%, реакция Панди (+++).
Миелограмма (цито): бласты – 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты не найдены.
Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Что явилось решающим в постановке диагноза?
3. С какими заболеваниями дифференцировать?
4. Основные этапы лечения данного больного.
5. Каков прогноз заболевания?
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №116
Для итоговой государственной аттестации по специальности 060100 Лечебное дело
1. Острый лимфобластный лейкоз, Т-клеточный вариант, 1-й острый период (стадия развернутой клинической картины). Осложнение: нейтролейкоз, менингеальная форма.
2. Диагноз выставлен на основании синдромов:
|
|
|
- эпидемиологический:
- интоксикационный;
- пролиферативный:
- анемический;
- болевой;
- некротический;
- лабораторный.
3. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями:
а) инфекционный мононуклеоз;
б) гипопластические анемии;
в) агранулоцитоз:
д) ДЗСТ.
4. Лечение:
Протокол МБ-91 (Москва – Берлин, 91):
а) индукция ремиссии 43 дня:
Рубомицин 45 мг/м2 в/в капельно в течение 6 часов однократно, повторно на 22 день при > 10% бластов в КМ.;
Винкристин 1,5 мг/м2 43 дня;
Дексаметазон 6 мг/м2 снижение с 29 дня, с 35 дня – поддерживающая доза;
L-аспарагиназа 10000 мг/м2 в/м и эндолюмбально 1 раз в неделю №6.
б) консолидация ремиссии 35 дней:
1) метатрексат 30 мг/м2 в/м по 6 дней с перерывами по 2 дня – 3 цикла;
2) рубомицин – 30 мг/м2 в/в капельно 1 раз в 4 дня №5;
3) винкристин 1,5 мг/м2;
4) дексаметазон 6 мг/м2 /день прерывистым методом 1 раз в неделю;
5) 6-меркаптопурин 50 мг/м2 3 цикла по 1 неделе, перерыв между ними 2 дня;
6) L-аспарагиназа 10000 мг/м2/в/м ежедневно 1 раз в день 3 цикла по 1 неделе с перерывом 2 дня и эндолюмбально 1 раз в неделю №5.
Протокрол БФМ-90 (Берлин-Франкфурт-Мюнхен, 90)
Индукция ремиссии - 64 дня
1) преднизолон 60 мг/м2/день внутрь 28 дней, с 29 дня – снижение;
|
|
|
2) винкристин 1,5 мг/м2/день;
3) рубомицин 30 мг/м2/день в/в капельно за 1 час;
4) L-аспарагиназа 10000 мг/м2 в/в капельно за 1 час;
5) циклофосфан 1000 мг/м2/день в/в капельно за 1 час;
6) цитарабин 75 мг/м2/день в/в струйно с 36 по 64 день. 4 циклами по 4 дня – 4 дня перерыв;
7) 6-меркаптопурин (36-64 день) внутрь 60 мг/м2/день;
8) метатрексат эндолюмбально № 5-7 1 раз в неделю: < 1 ч – 6 мг, 1-2г – 8 мг, 2-3 г – 10 мг, > 3 лет – 12 мг.
Применяют кроме того: препараты интерферона (реоферон, виферон), иммуномодуляторы, инфузионная антитоксическая терапия, переливание эритроцитарной массы, антибактериальная и антигрибковая терапия по показаниям.
Поддерживающая терапия в ремиссии – чередование курсов химиотерапии.
При соблюдении интенсивной программной цитостатической полихимиотерапии прогноз – количество полной ремиссии достигает у детей до 65-76%, в 10 раз больше % без рецидивной выживаемости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 117
Ребенок, 1 год 4 месяца, заболел остро в зимний период. Заболевание началось утром с повышения температуры тела до 37,3 0С, недомогания. Ребенок стал плаксивым, снизился аппетит. Днем присоединились заложенность носа, умеренные выделения из носа слизистого характера. Появился грубый сухой кашель. Вечером температура тела повысилась до 38,2 0С, ребенок заснул. Около 2 часов ночи ребенок проснулся от внезапно появившегося грубого "лающего" кашля. Температура тела повысилась до 39,0 0 С. Мать вызвала бригаду скорой медицинской помощи. К приезду бригады СМП у ребенка появилась одышка, стенотическое дыхание, осиплость голоса, усиливающиеся при беспокойстве. Ребенок госпитализирован в ДИБ после оказания неотложной помощи. Подобное состояние развилось впервые.
|
|
|
Объективно: состояние ребенка тяжелое, сознание ясное. Температура 38,6 0С. Кожные покровы чистые, бледные, горячие, умеренно влажные, цианоз носогубного треугольника. В ротоглотке определяется разлитая гиперемия небных дужек, мягкого неба, задней стенки глотки, миндалины выступают за небные дужки, разрыхлены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голос осиплый. Дыхание через нос незначительно затруднено за счет умеренных слизистых выделений. Кашель грубый "лающий", частый, непродуктивный. Наблюдается стенотическое дыхание и инспираторная одышка с втяжением податливых участков грудной клетки, усиливающийся при беспокойстве. Аускультативно - жесткое дыхание по всем легочным полям. Перкуторно - ясный легочный звук. ЧДД=54 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=РS=142 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, 2 раза в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез адекватный. Менингеальных знаков не выявлено.
Лабораторные методы исследования: общий анализ крови: Эр-4,7 Т/л, Нв-147 г/л, ЦП=0,94; Л-8,4 Г/л, п-3%, с-32%, э-2%, лимф-61%, мон-2%. СОЭ-8 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - полная, реакция – кислая, удельный вес - 1008, белок - abs; лейкоциты - 1-2-1 в п/зр; эритроциты - abs. ИФА мазков отпечатков из носоглотки: грипп (-), Парагрипп (+), РС (-), Адено (-).
Инструментальные методы исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки: прозрачность легочных полей нормальная, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Умеренное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Синусы свободные. Деформации органов средостения не выявлено. Размеры сердца в пределах возрастной нормы.
Вопросы:
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 1532; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!