Гіпертонічний криз, який ускладнився гострою лівошлуночковою серцевою недостатністю і набряком легень, особливо при наявності ангінозних болей в серці
· нітрогліцерін 0,25 мг під язик і відразу 5 мг в 100 мл ізотонічного р-ну натрію хлориду в/в краплинно, до отримання ефекту;
· або нітропрусид натрію в/в краплинно;
· або гангліобгокатор пентамін, титруючи від 0,1-0,3 до 0,5-0,75 мл 5% р-ну в 20 мл 20% р-ну глюкози в/в струминно повільно. Однак більше ніж у 10% хворих належної реакції АТ на уведення пентаміну немає або вона недостатня, в такому випадку для підсилення ефекту можна увести 0,5-1 мл 0,25% р-ну дроперідолу;
· лазикс по 2-3 мл 1% р-ну в/в струминно повільно;
· оксигенотерапія.
Лабеталол та інші Я-адреноблокатори в такій ситуації не показані.
Гіпертонічний криз при феохромацитомі
· підняти головний кінець ліжка на 40°;
· фенталамін по 0,5-1 мл 0,5% р-ну /2,5-5 мг/ в/в струминно повільно (зі швидкістю 1,3 мг/хвилину) з інтервалом в 5 хвилин або в/в краплинно (10 мг/годину) до досягнення необхідного рівня АТ;
· замість фентоламіну можне призначити лабеталол або нітропрусид натрію в/в.
Блокатори Я-адренорецепторів рекомендується застосовувати тільки після уведення блокаторів α-адренорепепторів, так як вони спроможні підвищувати тонус α-адренорецепторів і викликати розвиток генералізованої вазоконстрикції.
При симпато-адреналових кризах діенцефального характеру можна застосовувати α-адреноблокатор піроксам, який вводиться по 0,5-1 мл 1,5% р-ну (7,5-15 мг) в/м. Але препарат інколи викликає значне важкоконтрольоване зниження АТ, тому не показаний хворим з АГ, які мають порушення мозкового кровообігу, а також серцеву недостатність.
|
|
|
АРТЕРІАЛЬНІ ГІПОТЕНЗІЇ
Артеріальна гіпотензія (Аг) – це патологічний симптомокомплекс, який характеризується зменшенням системного АТ: супроводжується рядом клінічних симптомів зі зменшенням кровотоку і перфузійного тиску в усіх органах і тканинах.
Розповсюдженість. Приблизно у 4,8-13,7% дорослих молодих людей у віці 20-40 років відзначається Аг. В дитячому і підлітковому віці розповсюдженість Аг коливається від 1 до 21%, і вона частіше відзначається в більш старших вікових групах. У дівчаток препубертатного і пубертатного віку Аг зустрічається майже в 60% випадків.
Етіологія. Артеріальна гіпотензія, як і гіпертонічна хвороба, це психосоматичне поліетіологічне захворювання, в основі якого лежить спадкова і конституційна схильність, яка реалізується під впливом зовнішніх провокуючих і тригерних факторів.
Серед чинників, що спричинюють зниження АТ, виділяють ендогенні, пов’язані з біологічними особливостями формування реакцій у відповідь з боку серцево-судинної системи дитини, та екзогенні, або чинники навколишнього середовища.
1. Головний фактор розвитку Аг – це, безумовно, генетична детермінованість захворювання, яку рахують фактором великого ризику. Частота виявляємої спадкової схильності коливається від 15 до 66%.
|
|
|
2. Набуті фактори: несприятливий перебіг вагітності і пологів, внутрішньоутробна гіпоксія і внутрішньочерепна родова травма.
3. Схильні фактори: високий інфекційний індекс (часто хворіючі діти), наявність хронічних вогнищ інфекції і хронічної інтоксикації, алергічні захворювання, періоди гормональної перебудови, хронічний дисбаланс в харчуванні (недоїдання, недостатня кількість тваринних білків, гіпохлоридна їжа, недостатнє вживання рідини), відставання в масі тіла і фізичному розвитку, зменшення фізичної активності дітей (гіпокінезія) або фізичне перевантаження і перевтома, тривалий больовий синдром, гіперінсоляція і вплив іонізуючої радіації, вібрації, підвищеної температури зовнішнього середовища, при чому в 77% випадків має місце поєднання декількох вище перерахованих факторів.
Деякі хворі чутко реагують на зміни погоди зниженням АТ, і вираженість Аг, як правило, підсилюється в перехідні періоди року (восени і, особливо, весною).
4. Соціальні фактори: несприятливі житлово-побутові умови, неблагонадійна сім’я через алкоголізм або наркоманії батьків, неповні сім’ї, конфліктні ситуації з батьками і родичами в сім’ї і товаришами по навчанню, неспокій за батьків, які знаходяться в «гарячих точках», смерть або важкі захворювання близьких родичів.
|
|
|
5. Психологічні фактори: неправильний стиль виховання (родинна відмежованість, відокремленість, зневажливість до дитини або, навпаки, гіперопіка і переоцінка його здібностей). Ці фактори сприяють створенню психоневротичних ситуацій в сім’ї і школі.
6. Певне значення безумовно має і специфічний профіль особистості дитини і підлітка, який проявляється в підвищеній самооцінці, гіпертрофованому відчутті обов’язку тощо, що може сприяти виникненню внутрішніх особистих конфліктів.
Патогенез. Патогенез Аг або ВСД гіпотензивного типу у дітей і підлітків складний, а захворювання може бути віднесено до «дизрегуляторних вісцеропатій».
В основі патогенезу лежить спадково-конституціональна функціональна недостатність регулюючих надсегментарних структур мозку (гіпоталамус) або їх неадекватна реактивність не тільки на зверхсильні, але й на звичайні подразники.
Нейрогуморальна дисфункція проявляється зниженням активності симпато-адреналової і підвищенням активності холінергічної систем, що підтверджується лабораторними даними відносно концентрацій катехоламінів і ацетілхоліну в плазмі крові і в добовій сечі.
|
|
|
Класифікація. Найбільш вдалою можна вважати класифікацію, запропоновану М.Молчановим (1962,1965).
Класифікація артеріальних гіпотензій:
1. Фізіологічна Аг:
· Аг як індивідуальний варіант норми.
· Аг підвищеної тренувальності (у спортсменів).
· Аг адаптаційна (у жителів тропіків, високогір’я та ін.).
2. Патологічна Аг:
А. первинна:
· нестійка, зворотня (нейроциркуляторна);
· стійка, виражена (гіпотонічна хвороба).
В. Аг вторинна (симптоматична):
· гостра;
· хронічна.
Для фізіологічної Аг характерне стійке, але помірне зниження АТ менше показників вікових норм, без порушення стану здоров’я дітей. Вони не пред’являють скарг і добре справляються з повсякденними фізичними і інтелектуальними навантаженнями.
Аг може бути проявом індивідуального конституційного варіанта норми АТ, розвиватися як адаптаційна реакція на високу тренованість спортсменів або як акліматизація до тривалого проживання в дуже жаркому, тропічному кліматі і в умовах високогір’я.
Патологічна Аг характеризується не тільки зниженням АТ, але й наявністю симптомокомплексу хвороби. При відсутності первинної патології, яка б могла викликати Аг, і транзиторному лабільному її характері стан розцінюється як первинна (НЦД, або ВСД по гіпотензивного типу), а при стійкій вираженості всього синдромокомплексу Аг – як гіпотонічна хвороба.
Якщо Аг розвиваеться як ускладнення або прояв доказаної первинної патології, то вона рахується симптоматичною (вторинною). Такий тип Аг зустрічається при тривалих і важко протікаючих інфекційних захворюваннях і інтоксикаціях, ендокринних хворобах (наднирникова або гіпофізарна недостатність, гіпотиреоз та ін.), при міокардитах і вадах серця.
Часто Аг виникає при виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки і інших хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, дистрофіях і полігіповітамінозах, тривалому перебуванні на ліжковому режимі, при нераціональному застосуванні гіпотензивних засобів (ятрогенна при застосуванні Я-адренобгокаторів, нітратів, сечогінних).
Симптоматична Аг може бути гострою (інфекційний колапс, ендотоксичний шок, гостра крововтрата та ін.) або хронічною (гіпотиреоз та ін.).
Крім того, в класифікації Аг (як і АГ) необхідно виділяти такі стадії: транзиторна, лабільна, стабільна, або 3 ступеня важкості Аг, і типи (систолічний, систоло-діастолічний, діастолічний).
1-й ступінь Аг (легкий) діагностується при значеннях АТ в межах 10 процентиля кривої розподілення;
2-й ступінь Аг (середньоважкий) – при значеннях АТ в межах 5 процентиля;
3-й ступінь Аг (важкий) – при значеннях АТ нижче 5 процентиля.
Однак в критеріях важкості повинні враховуватися не тільки величини АТ, але й такі показники, як стабільність Аг, вираженість мозкової і кардіальної симптоматики, толерантність до фізичних і інтелектуальних навантажень, наявність, частота і вираженість непритомності і вегетативних кризів, ступінь пониження працездатності.
Клініка. Суб’єктивні симптоми різноманітні. Діти й підлітки зі стабільно зниженим АТ скаржаться на головний біль, запаморочення, слабкість. У дітей та підлітків з артеріальною гіпотензією головний біль виникає частіше, він інтенсивніший і тривалий, ніж у разі підвищеного АТ.
Біль переважно стисного, ниючого характеру, рідше - нападоподібний, пульсуючий, пов’язаний зі спастичною реакцією артерій в окремих ділянках головного мозку. Стисний характер головного болю, відчуття важкості спостерігаються в разі зниження тонусу судин головного мозку. Біль у разі артеріальної гіпотензії не завжди зумовлений лише судинним компонентом. Певну роль відіграє і швидкоплинна внутрішньочерепна гіпертензія, пов’язана з уповільненням венозного відтоку.
Головний біль зазвичай часто поєднується із запамороченням різного ступеня вираженості. Нерідко діти скаржаться на запаморочення після сну, під час різкої зміни положення тіла, у разі тривалої перерви в прийманні їжі.
Діти зі зниженим АТ погано переносять поїздки на транспорті, деякі запахи, особливо вихлопних газів, уранці важко прокидаються, відчувають слабкість.
Діти й підлітки з артеріальною гіпотензією емоційно лабільні, для них характерна підвищена втомлюваність. Нічний сон неспокійний, не дає відчуття відпочинку, тому серед дня з’являється сонливість. Зазначені симптоми особливо виражені навесні, коли астенізація у дітей з артеріальною гіпотензією більш виражена.
Церебральні суб’єктивні розлади зазвичай поєднуються з болем у серці, животі, а у деяких дітей – із дизурією, дискомфортом у кишках. Біль у серці спостерігається здебільшого у дітей старшого віку, особливо під час фізичного навантаження.
У більшості (77%) дітей та підлітків з вегетосудинною дистонією за гіпотонічним типом вислуховують ослаблені тони серця. Характерною є брадикардія. Часто над верхівкою серця і в ІV міжреберному проміжку біля лівого краю груднини реєструється короткий систолічний шум, який посилюється в горизонтальному положенні тіла та після фізичного навантаження.
Слід пам’ятати про можливість поєднання артеріальної гіпотензії з так званими малими аномаліями розвитку у дітей, зокрема з пролапсом лівого передсердно-шлуночкового клапана, що виявляють за допомогою ехолокації.
Електрокардіографія, фонокардіографія і полікардіографія дають змогу виявити порушення збудливості й реполяризації міокарда (нерідко з ознаками гіпоксії), зниження амплітуди І тону над верхівкою, часом у поєднанні зі зміною його тривалості, подовження електричної та механічної систоли збільшення періодів напруження та вигнання.
Особливо необхідно зупинитись на синкопальних станах і вегетативних пароксизмах, які протікають у вигляді непритомності або гіпотензивних кризів. Непритомність при Аг виникає у 11-17,4% хворих, а в 18-30% випадків розвиваються гіпотензивні кризи.
Частіше спостерігається непритомність по типу ортостатичної гіпотензії (при різкому переході в ортостаз, вставанні із положення навпочіпки, при тривалому стоянні). Вони характеризуються різким зблідненням, потемнінням в очах, шумом у вухах, холодним потом, м’язовою слабкістю, падінням АТ, брадикардією, яка змінюється тахікардією, і втратою свідомості.
Тривалість непритомності – від десятка секунд до декількох хвилин. Діти інколи передчувають наближення непритомності, але він може виникати і несподівано. Частіше непритомність відзначається у дівчаток 11-14 років.
Вазовагальні синкопи можуть розвиватись на фоні вагоінсулярних вегетативних пароксизмів, як правило, у дітей з висхідною парасимпатичною настроєністю вегетативної нервової системи. Вони провокуються різким болем, перебуванням у задушливому приміщенні, емоційним перенапруженням, недоспанням та ін.
Кризи проявляються гостро виникаючою слабкістю, рясним потом, зниженням температури тіла, слабким пульсом, брадикардією, падінням АТ і втратою свідомості. Часто у таких дітей відзначаються болі в животі з нудотою і навіть блювотою і мігренеподібні головні болі, задуха.
Кризи пов’язують із несподівано збільшеною холінергічною активністю, яка супроводжується розширенням судин скелетних м’язів, падінням загального периферійного опору (без значного зменшення серцевого викиду), зниженням церебрального кровотока.
Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 210; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!