Рекомендації ВООЗ і МТГ (1999) щодо вибору антигіпертензивних препаратів

Клас препаратів	Встановлені показання	Можливі показання	Протипоказання	Можливі протипоказання
діуретики	серцева недостатність; пацієнти похилого віку; систолічна гіпертонія	цукровий діабет	подагра	дисліпідемія
в-адреноблокатори	стенокардія; перенесений інфаркт міокарда; тахікардія	серцева недостатність; вагітність; цукровий діабет	бронхіальна астма; обструктивні захворювання легень; атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня;	дисліпідемії спортсмени та фізично активні па­цієнти; ураження периферичних судин
інгібітори АПФ	серцева недостатність; дисфункція лівого шлуночка; перенесений інфаркт міокарда; діабетична нефропатія		вагітність; гіперкаліємія; двобічний стеноз ниркових артерій	застійна серцева недо­статність
антагоністи кальцію	стенокардія; пацієнти похилого віку; систолічна гіпертензія	захворювання периферичних артерій	атріовентрикулярна блокадаІІ-Ш ступеня (верапаміл та ділтіазем)	ортостатична гіпотонія
а-блокатори   антагоністи рецепторів ангіотензинуІІ	доброякісна гіпертрофія простати   непереносимість (кашель) інгібіторів АПФ	порушення толерантності до глюкози дисліпідемії; серцева недостатність	вагітність; гіперкаліємія; двобічний стеноз ниркових артерій

 

Пропранолол (обзідан, анаприлін, індерал) призначають починаючи з невеликих доз – 0,5мг/кг/добу і збільшують по ефектив­ності до 1 мг/кг/добу всередину в 4 приймання.         Віскен  признача­ється початковою дозою по2 мг З рази в день.

Курс лікування невеликими дозами Я-адреноблокаторів можна прово­дити протягом 3 місяців під контролем ЧСС, АТ, ЕКГ, із наступним та­ким же повільним зниженням до повної відміни, вважаючи загрозу пов­торного (рикошетного) підвищення АТ.

Ефект від проведеного курсового лікування зберігається протягом 3-6 місяців. При серцевій недостатності Я-адреноблокатори рекоменду­ється призначати в низькій дозі, яку потім повільно титрують.

Я-адреноблокатори не показані при обструктивних захворюваннях легень і порушеннях провідності серця. Потрібні вагомі докази доцільності їх застосування у спортсменів і фізично активних осіб.

Хворим з ваготонією, гіпокінетичним типом кровообігу, брадикардією, систоло-діастолічним типом АГ і розладами вегетативно­го характеру призначають настої трав з седативним і сечогінним ефек­том (листя брусниці, трава хвоща польового, сушениця болотня, звіробій та ін.), а також невеликі дози діуретичних препаратів.

Фуросемід по 0,5-1 мг/кг/добу, гіпотіазід  по І2,5-50 мг/добу, а краще в поєднанні з калійзберігаючими засобами - фуросеменом (фуросемід + триамтерен) по Ѕ-1 таб. 2 рази; триампуром (триамтерен і гіпотіазид) Ѕ-1 таб. 2 рази в день або модуретиком (гіпотіазид+ амілорид) – Ѕ-1 таб. 2 рази в день 3-5 днів на тиждень.

Гіпотіазид, триампур, модуретик більше прийнятий для тривалого лікування, і їх призначають 2 рази на добу, вранці і вдень. Відміна сечогінних повинна бути поступовою, із-за можливості виникнення фе­номену «рикошету».

Діуретики особливо показані при поєднанні АГ із серцевою недостатністю, ожирінням, при ізольованій систолічній АГ, але протипоказані при поєднанні АГ з подагрою. В низьких дозах вони не викликають сер­йозних побічних ефектів /гіпокаліемія, дизліпідемія, порушення толе­рантності до глюкози, імпотенція тощо/ та підсилюють дію інших антигіпертензивних засобів, тому широко застосовуються в комбінаціях з ними.

Для визначення індивідуальної чутливості до діуретиків, та її можливої індивідуальної гіпотензивної ефективності рекомендується перед початком лікування провести пробу з фуросемідом.

Використовують індопамін (арифон), який ефективний в формі ретард добовою дозою. І,5мг.

При АГ систоло-діастолічного типу і при початкових ступенях АГ, які протікають з великим підвищенням ДАТ і загальним периферійним опором, ефективні блокатори кальцієвих каналів.

Препарати цієї групи (верапаміл, ніфедипін, амлодипін, ділтіазем та ін.) затримують накопичення кальцію в клітинах судинної стінки, зменшуючи здібність судин до звуження, а також знижують реакцію резистивних судин на вплив ангіотензину 11, що призводить до зменшення периферичного судинного опору і ДАТ.

Ніфедипін (корінфар, кордафен, адалат) сильніше інших препаратів цієї групи розширює резистивні судини і може застосовува­тись у вигляді монотерапії з 1-м ступенем ЕГ.

Ніфедипін інколи можна поєднувати з клофеліном і пропранолоном, які підсилюють його гіпотензивний ефект. У дітей і підлітків препа­рат можна застосовувати у вигляді монотерапії в дозі по 5 мг 3 рази на добу перорально (під язик або за щоку – до розсмоктування). Однак не рекомендується використовування коротко­діючого ніфедипіну у високих дозах із-за загрози виникнення ішеміч­них ускладнень.

Верапаміл і ділтіазем протипоказані при АГ, яка поєднується з порушеннями провідності і серцевою недостатністю.

При первинній артеріальній гіпертензії і початкових ступенях АГ, які протікають з гіперкінетичним синдромом, тахікардією і збільшеним серцевим викидом, можуть бути ефективні стимулятори (агоністи) цен­тральних α2-адренорецепторів (клофелін, гемітон, гуанабенз). Ці препарати сповільнюють серцевий ритм, зменшують хвилинний об’єм крові, знижують нирковий опір і підтримують нормальний нирковий кровотік.

Клонідин (клофелін, гемітон) ефективний при проведенні монотерапії при 1-2 ступенях АГ навіть при призначенні дуже низьких доз препарату.

У дітей та підлітків лікування починають з дози 0,0375 мг (Ѕ таб.) 2 рази в день, збільшуючи її по ефективності через 3-7 днів до 0,075 мг 1 раз в день або по 0,15 мг 1 раз в 2 дні.

Зниження АТ краще виявляється в вертикальному положенні, але ортостатична гіпотензія виникає дуже рідко. Відміняти препарат необ­хідно поступово.

Побічні ефекти: сухість в роті, сонливість, закрепи, потенціювання дії снотворних засобів, помірна затримка натрію і води.

В США розроблений принципово новий препарат з унікальною дією не тільки на а2-рецептори мозку, але й на імідазолінові рецептори в ЦНС – моксонідин (ЦІНТ), майже позбавлений центральних побічних ефектів. Його застосовують у вигляді монотерапіі у звичайній дозі для дорослих 0,2 мг 1-2 рази на добу.

Значно рідше в теперішній час дітям з ПАГ або АГ 1-го ступеня, яка протікає з гіперкінетичним синдромом і тахікардією, призначають симпатолітики центральної і периферійної дії – препарати рауволфії (резерпін, рауседіл, раунатін, раувазан).

Це пов’язано з наявністю у них великого спектру побічних ефектів (слабкість, сонливість, депресія, нудота, діарея, виражена брадикар­дія, закладеність носа, гіперемія очей, бронхоспазм ), особливо виражених  у  резерпіну.

Менше побічних ефектів у раунатіну (раувазан), який мо­жна застосовувати початковою дозою 1-2 мг /1/2-1 таб./ на ніч, збільшуючи її до 2 мг 2 рази на добу. Після досягнення гіпотензивно­го ефекту (через 7-12 днів) препарат продовжують приймати в підтри­муючій дозі 1 таб. на ніч протягом 1 місяця.

Використовують також комбінований препарат резерпіну адельфан-езідрекс К (резерпін 0,1 мг + периферійний вазодилататор дігідразин + салуретик діхлотіазид 10 мг + калію хлорид 0,6 мг)

Курс лікування гіпотензивними препаратами стано­вить не більш ніж 1,5-2 місяці, оскільки тривале засто­сування Я-адреноблокаторів й антагоністів кальцію у підлітків може призвести до зниження рівня тестостерону.

Діти з первинною артеріальною гіпертензією мають перебувати на диспансерному обліку.

ДИСПАНСЕРНИЙ НАГЛЯД

Лікар повинен оглянути хворого не пізніше, як через 2 тижні піс­ля призначення медикаментозної анригіпертензивної терапії. Якщо АТ знизився недостатньо, слід збільшити дозу препарату або поміняти пре­парат, або додатково призначити препарат іншого фармакологічного класу.

В подальшому хворого слід регулярно оглядати (кожні 1-2 тижні), доки не буде досягнутий задовільний контроль АТ. Після стабілізації АТ оглядати хворого слід кожні 3-6 місяців.

Тривалість антигіпертензивної терапії становить багато років, як ­правило, все життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням АТ до рівня, який був до початку лікування. Проте у випадках тривалої нормалізації АТ можна спробувати зменшити дозу або кількість препара­тів, пильно контролюючи стан хворого.

На підставі результатів дослідження НОТ експертами ВООЗ (1999) сформульовано рекомендації щодо застосування ацетилсаліцилової кисло­ти. Вважають, що ацетилсаліцилову кислоту у малих дозах (75-100 мг на добу) доцільно застосовувати у хворих на АГ, у яких артеріальний тиск добре контролюється медикаментозно, і , у яких є високий ризик ІХС, але при цьому немає ризику виникнення кровотечі із шлунково-кишкового тракту або інших геморагій.

Диспансерний нагляд підлітків із ПАГ (первинна артері­альна гіпертензія) продовжується до повної нормалізації АГ та регре­сії з боку органів-мішеней. Це викликає необхідність застосування терапевтичних заходів невизначено довго. У випадках, коли АТ норма­лізується протягом року при застосуванні медикаментозних засобів, необхідно рекомендувати продовжити лікування немедикаментозними ме­тодами.

Контроль характеру змін з боку органів-мішеней (ЕхоКГ, РеоКГ, судини очного дна, мікроальбумінурія, креатинемія) проводити раз на рік. Необхідно також контролювати показники ліпідного спектру крові, стан вуглеводного обміну, систему гемостазу. При встановленні змін вносити корективи в комплекс терапевтичного лікування.

Збереження АГ, навіть транзиторного характеру, а тим більше ста­білізація і прогресування порушень з боку органів-мішеней вимагає передачі підлітків з ПАГ під нагляд кардіолога поліклініки для до­рослих.

 

---

Дата добавления: 2018-09-23; просмотров: 194; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!