Инструментальные исследования
При УЗИ в случае алкогольного стеатоза обнаруживают увеличенную печень повышенной эхогенности. Биопсия печени позволяет обнаружить жировые включения, которые локализуются преимущественно в гепатоцита 2-й и 3-й зон печёночного ацинуса, в более тяжёлых случаях капли жира распределяются диффузно. Чаще всего жировые включения большие (крупнокапельное ожирение или макровезикулярный стеатоз). Мелкокапельное ожирение (микровезикулярный стеатоз) ассоциировано с повреждением митохондрия и имеет худший жизненный прогноз.
Ультрасонография позволяет дифференцировать алкогольный гепатит от билиарной обструкции (важно для больных с желтухой), выявить субклиническую форму асцита. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием и МРТ позволяют выявить степень развития коллатерального печёночного кровотока и сопутствующую патологию поджелудочной железы. При гистологическом исследовании гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии;
При алкогольном циррозе ультрасонография и другие методы визуальной диагностики (компьютерная томография, МРТ) позволяют подтвердить диазноз цирроза, уточнить характер структуры печени и степень портальной гипертензии, выявить субклинический асцит и дифференцировать алкогольный цирроз от других форм ее повреждения, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы. Цветная дуплексная сонография даёт возможности выявить направления печеночного кровотока, степень развития коллатерального кровообращения, наличия тромбоза в сосудах печени. ФЭГД проводят с целью обнаружения варикозного расширения вен пищевода и желудка и определения его степени, выявления портальной гастропатии (эрозивно-геморрагический гастрит) и оценки риска кровотечения. Ректоскопия применяется для выявления аноректальных варикозных узлов. Лапароскопия с биопсией печени позволяют описать поверхность печени, размер узлов регенерации и морфологически подтвердить диагноз. Эти исследования проводятся только в отсутствии противопоказаний к ним. Чрескожная пукционная биопсия печени часто невыполнима из-за противопоказаний (впервуюочередь, коагулопатиия) и сопряжена с большим количеством диагностических ошибок.
|
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Алкогольный стеатоз печени у большинства больных протекает бессимптомно обнаруживается случайно при обследовании. Иногда пациенты отмечают дискомфорт, тупую ноющую боль в правом верхнем квадранте живота, тошноту.
Клинические признаки алкогольного гепатита варьируют от полного отсутствия каких-либо симптомов до классической картины тяжёлого поражения печени с симптомами печёночной недостаточности. Пациенты жалуются на слабость, отсутствие аппетита, тошнот и рвоту, нарушения ритма сна и бодрствования, повышение температуры тела, кровоточивость, иногда кожный зуд. Следует учитывать, что острый алкогольный гепатит часто наслаивается на фоновый цирроз печени, значительно утяжеляя его течение. Алкогольный цирроз характеризуется широким спектром клинических признаков — о практически бессимптомного течения до тяжёлых прогрессирующих форм с высокой смертностью. В ряде случаев диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации заболевания. Выраженность диспипсии, появляющейся на более ранних стадиях заболевания, увеличивается. Асцит появляется раньше, чем при вирусных циррозах печени.
|
|
|
Алкогольная болезнь печени (АБП) — группа нозологических форм, обусловленные повреждающих действием этанола на клетки печени. По клиническим и морфологическим критериям выделяют три ее основные формы: стеатоз, гепатит цирроз.
Общепринятая классификация заболевания представляет собой такую структуру.
1 Хронический гепатит по активности:
умеренной;
выраженной;
возникающий с алкогольным гепатитом.
|
|
|
2 Острый алкогольный гепатит бывает:
возникающий с хроническим алкогольным гепатитом;
проявившийся в интактной печени;
проявившийся с внутрипеченочным холестазом;
легкой, безжелтушной формы;
в форме средней тяжести;
в тяжелой форме.
3 Существуют общепризнанные диагностические схемы гепатита:
острый;
фульминантный с активно развитым некрозом;
холестатической формы;
хронический.
4 В качестве факторов, способных вызвать осложнения при течении заболевания, выступают:
алкогольная жировая дистрофия органа;
неуточненное алкогольное опьянение;
спланированное самоотравление;
самозависимый синдром;
этанол.
5 Алкогольный гепатит разделяют также по факторам и группам риска:
алкоголики, ежедневно принимающие в течение 10-12 лет от 40 до 80 гр этанола;
генетически обусловленные типы ферментов, повышающие скорость химических реакций в организме под воздействием алкоголя;
чрезмерная масса тела;
проблемы с нормальным питанием;
женский пол.
Патогенез. Токсическое воздействие этанола находится в прямой зависимости от концентрации в крови ацетальдегида и ацетата. При окислении этанола происходит повышенный расход кофермента NAD+, увеличение соотношения NAD*H / NAD+, что играет важную роль в формировании жировой дистрофии печени. Увеличение концентрации NAD*H приводит к возрастанию синтеза глицеро-3-фосфата, способствует эстерификации жирных кислот, синтезу триглицеридов, сопровождается снижением скорости b-окисления жирных кислот, приводит к их накоплению в печени.
|
|
|
Ацетальдегид обладает гепатотоксическим действием, которое проявляется в результате усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), образования соединения с другими белками и ферментами, что приводит к нарушению функции фосфолипидных клеточных мембран. Комплекс соединений ацетальдегида с белками, в том числе с тубулином, вызывает изменения структуры микротрубочек гепатоцитов, образуя так называемый алкогольный гиалин, и способствует нарушению внутриклеточного транспорта, ретенции белков и воды, развитию баллонной дистрофии гепатоцитов.
Избыточное образование ацетальдегида и жирных кислот приводит к уменьшению активности митохондриальных ферментов, разобщению процессов окисления и фосфорилирования, снижению синтеза аденозинтрифосфата, а также усиливает синтез цитокинов (в частности, трансформирующего фактора роста — TGFb). Последний способствует трансформации клеток Ито в фибробласты, которые продуцируют коллаген. Другим механизмом коллагенообразования является стимуляция клеток Купфера продуктами ПОЛ.
Наряду с этим в развитии АБП предполагается роль гена ангиотензиногена (АГТ) — белка, синтезирующегося в печени, и ангиотензина II. Установлен их профиброгенный эффект [5], обнаружено повышение уровня ангиотензина II плазмы крыс в зависимости от алкогольной мотивации [6].
В патогенезе АБП велика роль иммунных механизмов. Выявлены нарушения гуморального иммунитета: повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно иммуноглобулина класса А), их отложение в стенке печеночных синусоидов, образование в низких титрах антиядерных и антигладкомышечных антител, а также антител к алкогольному гиалину и др.
Нарушение клеточного иммунитета связано с сенсибилизацией Т-клеток ацетальдегидом, влиянием иммунных комплексов, повышенным образованием цитотоксических Т-лимфоцитов. В результате взаимодействия иммунокомпетентных клеток высвобождаются провоспалительные цитокины (в том числе и фактор некроза опухоли — TNFa) и индуцируемые им интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), что при участии активных форм кислорода и оксида азота приводит к повреждению различных клеток-мишеней, а в конечном итоге — к развитию полиорганных нарушений.
Одновременно у больных, страдающих АБП, обнаруживают избыточный рост бактерий в тонкой кишке, что способствует увеличению синтеза эндотоксина — липополисахарида оболочки грамотрицательных микробов. При попадании в кровь портальной системы эндотоксин наряду с другими отрицательными факторами (метаболиты ПОЛ) стимулирует активность купферовских клеток, синтез провоспалительных цитокинов, особенно TNFa, при активном влиянии которого усиливается развитие воспаления и фиброзирующих процессов в печени.
Немедикаментозное лечение
Полное исключение алкоголя, ограничение животных жиров; при высокой активности и декомпенсации цирроза — полупостельный режим. При асците — ограниченное употребление поваренной соли и жидкости. При тяжёлом течении гепатита необходимо обеспечить пациенту полноценное питания с достаточным количеством углеводов, протеинов и жиров, чтоб предупредить эндогенный катаболиз белков и обеспечить полноценный глюконеогенез для предотвращения гипогликемии. Калорийность суточного рациона должна рассчитываться исходя из 40 ккал/кг и 1,5-2,0 г белка на килограмм (при отсутствии печёночной энцефалопатии дозу белка подбирают индивидуально в зависимости о переносимости).
Медикаментозное лечение
Алкогольный гепатит.При анорексии применяют сбалансированное зондовое или парентеральное питание, исходя из указанной выше калорийности. Показано назначение витаминов, особенно фолиевой кислоты и витаминов группы В, микроэлементов (цинк, селен).
Глюкокортикоиды назначают больным тяжёлым алкогольным гепатитом с нарушением функции печени, то есть пр индекс Мэддрея >32и/или наличие спонтанной печёночной энцефалопатии. У таких пациентов применение кортикоидов позволяет улучшить краткосрочный жизненный прогноз.
Метилпреднизолон внутрь 32 мг/сут (или эквивалентные дозы преднизолона) в течение 4-6 нед с постепенным снижением дозы и ее отменой. Длительные курсы лечения глюкокортикоидами нецелесообразны.
При отсутствии снижения уровня сывороточного билирубина более чем на 25% от исходного на 6-9- день терапии глюкокортикоидами:
• пентоксифиллин внутрь 400 мг 3 раза в день 4-6 нед;
• возможна комбинация глюкокортикоидов и пентоксифиллина.
Дополнительно целесообразно назначение препаратов метаболического действия:
адеметионин в/м ил в/в 400-800 мг/сут в течение 2-3 нед с последующим назначением внутрь 800-1600 мг/сут в течение 1-6 мес;
эссенциальные фосфолипиды в/в струйно медленно или капельно 500-1000мг (10 -20 мл) в сутки в течение 2-3 мес
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!