Лечение Хронического легочного сердца
Терапия хронического легочного сердца даже в стадии декомпенсации должна быть направлена прежде всего на лечение легочных заболеваний, профилактику их обострений, лечение дыхательной недостаточности. Основными мероприятиями при лечении хронического легочного сердца, является коррекция кислотно-основного состояния и газов крови. При лечении декомпенсированного легочного сердца нужно проводить коррекцию увеличенной массы крови. Для терапии и профилактики тромбозов и тромбоэмболии используются антикоагулянты. Уменьшать легочную артериальную гипертензию нужно прежде всего методами, устраняющими дыхательную недостаточность со всеми ее последствиями. Кроме того, хороший эффект наблюдается при использовании резерпина в сочетании с ингаляцией кислорода. Для терапии легочной гипертензии используют р-блокаторы.Мнения о целесообразности использования сердечных глико-зидов в терапии декомпенсированного легочного сердца остаются противоречивыми. Многие авторы считают, что сердечные гликозиды часто назначаются необоснованно: они не только мало помогают, но могут оказывать токсическое действие на миокард.При наличии гипоксии и кислотно-основном дисбалансе применение препаратов наперстянки опасно для пациентов с дс-компенсированным легочным сердцем.В последние годы для терапии легочного сердца стали использовать длительные ингаляции кислорода (по 8-12 ч ежедневно на протяжении нескольких месяцев). Длительное лечение кислородом приводит к падению давления в легочной артерии, к регрессии структурных изменений легочных артериол, к уменьшению нагрузки на правый желудочек.
|
|
|
ГЭРБ: клиническая картина. Инструментальные диагностические критерии.
Клиническая картина включает эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.
Эзофагеальные симптомы:
1)Изжога- ощущение выраженного жжения за грудиной, которое распространяется кверху от мечевидного отростка.вызывает прием определенных продуктов, переедание, наклоны туловища вперед, физическая нагрузка, горизонтальное положение (особенно при низком изголовье), алкоголь, курение.
2)Отрыжка - обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта. Она обычно сопровождается чувством горечи или ощущением кислого привкуса во рту. Беспокоит больше в положении лежа, при наклонах туловища вперед. наблюдается отрыжка съеденной пищей.
3)Дисфагия — ощущение затруднений при глотании пищи;
4)Ощущение повышенного количества слюны во рту
5)Одинофагия — боль при прохождении пищи по пищеводу;
6)Икота, рвота. Икота, обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы, порой бывает весьма мучительной, редко наблюдаются случаи неукротимой рвоты.
|
|
|
Экстраэзофагеальные симптомы
1)Легочный синдром • бронхиальная астма; • хронический бронхит (у некоторых больных обструктивный); • рецидивирующие пневмонии, что обусловлено аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона); • пневмофиброз; • ателектаз легкого; • абсцесс легкого; • бронхоэктатическая болезнь.
2)Оториноларингофарингеальный синдром: • ларингит, хроническая охриплость голоса; • фарингит; • язвы, гранулемы голосовых связок; • стеноз гортани в подсвязочной области (ниже голосовых свя- зок); • хронический ринит; • ларингеальный круп с резким нарушением дыхания (нечастый признак); • отиты, оталгии.
3)Стоматологический синдром -кариес зубов, иногда пародонтоз, в редких случаях развивается афтозный стоматит.
4)Анемический синдром -гипохромная железодефицитная анемия, обусловленная эрозивными изменениями в пищеводе и хронической потерей небольших количеств крови.
Инструментальные данные:
Эзофагогастродуоденоскопия - эрозии слизистой оболочки пищевода и даже пептическая язва пищевода.
|
|
|
Рентгеноскопия пищевода и желудка -барий возвращается в пищевод.
Эзофагоманометрия — измерение давления в пищеводе, понижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера
24-часовое интраэзофагеалыюе рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов снижение рН пищевода ниже 4.0.агита.
ГЭРБ: немедикаментозное лечение. Принципы лекарственной терапии
Немедикаментозное-Модификация образа жизни (режима и диеты)
Медикаментозные:
1) ИПП (омепразол 20мг 1 р в сут мин 4 недели)
2)Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин 40 мг)
3)Антациды (алмагель 1-2дозы при проявлении изжоги)
4)Прокинетики (мотилиум)
5) Другие (урсодезоксихолевая кислота, цитопротекторы, холестирамин, антидепрессанты)
Хирургические антирефлюксные операции (фундопликация)
Эндоскопические антирефлюксные операции:Фундопликация, Гастрошшкация, Радиотермальная деструкция НПС (процедура Стретта), Введение в НПС специального полимера (Энтерикс) ,Установка специального запирательного устройства (gate-keeper)
ГЭРБ: определение. Этиология, патогенез.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод.
|
|
|
Этиология:
1)Причины приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера употребление продуктов, содержащих кофеин, а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин • прием мяты перечной; • прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин и др.); • поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при са- харном диабете); • курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пище- водного сфинктера); • употребление алкоголя; • беременность
2)Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций нижнего пищеводного отверстия: • нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода; • диафрагмальная грыжа • торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пи- щеводного сфинктера (преодолению его сопротивления); • метеоризм; • язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перст- ной кишке); • дуоденостаз любой этиологии; • избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд.
Патогенез: различают 3 основных механизма:1) преходящее полное расслабление сфинктера, 2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременнность, метеоризм), 3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс» связанный с низким остаточным давлением сфинктера
Функциональная диспепсия — персистирующие или повторные приступы болей в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику.
Римские критерии III классифицируют функциональную диспепсию иначе, делая классификацию более логичной: постпрандиальный дистресс-синдром (боли или дискомфорт, возникающие после приема обычного объема пищи, часто сочетающиеся с быстрой насыщаемостью) и синдром эпигастральной боли (периодические боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, дефекацией и при отсутствии признаков нарушений желчевыводящих путей).
Клинический вариант
Клиническая характеристика
Дисмоторный
(постпрандиальный
дистресс-синдром)
Дискомфорт вверху живота, раннее насыщение, постпран-
диальное переполнение, тошнота, рвота, вздутие вверху
живота без видимого выпячивания. Боль не является
доминирующим синдромом. Симптоматика в большинстве
случаев обусловлена желудочным стазом или желудочно
верхнекишечной дисмоторикой
Язвенноподобный
(эпигастральный боле
вой синдром)
Доминирующий симптом - эпигастральная боль, напоми
нающая таковую при пептической язве. Обычно лока
лизована в определенной нераспространенной области,
указывается одним или двумя пальцами. Часто возникает
на голодный желудок или ночью, пробуждая пациентов
ото сна, устраняется приемом пищи, антацидов, антисек-
реторных препаратов
Неспецифический
(смешанный)
Верхнеабдоминальные синдромы, которые не попадают ни
Хронический гастрит: определение понятия. Классификация (Хьюстонский вариант Сиднейской системы, 1996). Морфологическая классификация OLGA.
Хронический гастрит (ХГ) - хронический воспалительно-дистрофический процесс в слизистой оболочке желудка, сопровождающийся нарушением процессов клеточной регенерации и прогрессирующей атрофиейжелезистого эпителия.
Классификация (Хьюстонский вариант):
1)Неатрофический-этиолог фактор H.pylori
2) Атрофический: Аутоиммунный, Мультифокальный (этиолог фактор H.pylori, особенности питания, факторы окруж среды).
3) Особые формы:
Химический- Химические вещества, желчь, НПВП
Радиационный- Лучевые поражения
Лимфоцитарный- Идиопатические, иммунныемеханизмы, глютен, H.pylori
Неинфекционный гранулематозный- Болезнь Крона, саркоидоз, гарнулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический
Эозинофильный- Аллергический
Другие инфекционные- Другие бактерии (кроме H.pylori), вирусы, грибки, паразиты
Классификация OLGA: морфологическая классификация ХГ, позволяющая оценить степень и стадию и оценить его динамику и прогноз.
Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии.
Нр-ассоциированный гастрит. Клиника. Методы диагностики Нр-инфекции,краткаяхарактеристика.
Клиническая картина ХГ неспецифична. В большинстве случаев он протекает бессимптомно или малосимптомно. Появление диспепсических симптомов при ХГ связано именно с функциональными расстройствами (функциональной диспепсией),
Синдром желудочной диспепсии, который в фазе обострения характеризуется тяжестью, давлением и болью в подложечной области, возникающей после еды, отрыжками,срыгиванием, тошнотой, неприятным привкусом во рту, особенно по утрам, изредка изжогами и чувством жжения в эпигастрии. Боль в эпигастральной области обычно возникает сразу после приема пищи, носит тупой характер безиррадиации, нередко усиливается при ходьбе и в положении стоя. Боли чаще возникают после приема острой, грубой, жареной, копченой пищи и нередкоуменьшаются после приема молока, каш и слизистых супов.
Синдром кишечной диспепсии- урчание и переливание в животе, метеоризмом, флатуленцией, нарушением стула. При гипо- или ахлоргидрии одной из основных жалоб может быть диарея, особенно после приема молока или жирной пищи, метеоризм и урчание в животе, потеря веса.
Методы диагностики H.pylori
• Инвазивные (эндоскопические) методы: Гистологический метод (биопсия), Быстрый уреазный тест(При наличии активной Нр-инфекцииуреаза расщепляет поступающуюС-мочевину (реактив),образующийся СО2 поступаетв системный кровоток и выделяется с выдыхаемым воздухом), Бактериологический метод ,Молекулярные методы
• Неинвазивные (неэнлоскопические) метопы: Серологический метод (скрининг и постановка диагноза, исследуют кровь), С-мочевинный дыхательный тест (диагноз и потверждение эрадикации, исследуют выдыхаемый воздух), Фекальный Нр-антигенный тест
Аутоиммунный гастрит: определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторно - инструментальная диагностика.
-обусловлен развитием аутоиммунных процессов — образованием ау- тоантител к париетальным (обкладочным) клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Касла — гастромукопротеин. Аутоиммунный гастрит локализуется в фундальном отделе желудка и его теле, в этих областях сосредоточены париетальные клетки.
Характернейшей особенностью аутоиммунного гастрита является быстрое развитие диффузной атрофии слизистой оболочки желудка. Антитела связываются с микроворсинками внутриклеточной системы канальцев париетальных клеток.
Существует несколько видов аутоантител против париетальных клеток при хроническом аутоиммунном гастрите:
• «классические» аутоантитела против микросомальных антиге- нов париетальных клеток;
• цитотоксические антитела;
• антитела к гастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину;
• антитела против Н+ -К+ -АТФ-азы, обеспечивающей функцию протонового насоса при секреции соляной кислоты:А) • блокирующие связывание витамина B12 с внутренним факто- ром;Б) • образующие комплекс с витамином В12 .
Циркулирующие антитела повреждают фундальные железы. В повреждении желудочного эпителия большую роль играют местные гуморальные и клеточные иммунные механизмы.
Клиника:жалобы: • ощущение тяжести, полноты в эпигастрии после еды, реже — тупые боли после приема пищи; • отрыжка воздухом, а при выраженной секреторной недостаточ- ности — тухлым, съеденной пищей, горьким; • изжога, ощущение металлического привкуса во рту; • плохой аппетит; • при выраженной секреторной недостаточности появляются жалобы, обусловленные нарушением функции кишечника (ур- чание, переливание в животе, неустойчивый стул); • жалобы, обусловленные функциональным демпинг-синдромом: после приема пищи, богатой углеводами, появляются резкая слабость, головокружение, потливость.
Общее состояние удовлетворительное, • похудание; • сухость кожи, иногда ее потемнение • бледность кожи (вследствие анемии); • язык обложен; • разлитая болезненность в области эпигастрия; • при развитии кишечной диспепсии болезненность и урчание при пальпации околопупочной и илеоцекальной области; • может определяться опущение большой кривизны желудка.
Диагностика:
1)ОАК и Б/х: При развитии Ви-дефицитной анемии отмечается снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов, повышение цвет- ного показателя, лейкопения, тромбоцитопения.
2)Иммунологический анализ крови : аутоантитела к париетальным клеткам и гастромукопротеину, гастринсвязывающим бел- кам.
3)Рентеген: уменьшение вы- раженности складок слизистой оболочки желудка.
4)Гастроскопия: • складки слизистой оболочки ниже, ; • слизистая оболочка желудка истончена, атрофична, бледна, сквозь нее хорошо виден сосудистый рисунок; • избыточное количество слизи; • антральный отдел практи- чески не изменен;
5)Гистология: в фундальном отделе же- лудка обнаруживается атрофия слизистой оболочки с прогрессирующей утратой специализированных желез и замеще- нием их псевдопилорическими железами и кишечным эпителием. Характерным признаком является гиперплазия гастринпродуцирующих клеток пилориче- ских желез.
Принципы терапии хронического гастрита в зависимости от этиологии.
1) Ассоциированные с H.p.
Первая линия терапии (7 дней)
Вариант 1: ИПП (омепраол 20мг 2р в день)+Кларитромицин (500мг 2 р в день)+ Амоксициллин (1000мг 2 р в день)
Вариант 2: ИПП (омепраол 20мг 2р в день)+Кларитромицин (500мг 2 р в день)+ Метронидазол (500мг 2 р в день)Вторая линия терапии (7 дней)
Вторая линия
Висмут субцитрат (Де нол 120мг 4р в день)+ИПП (омепраол 20мг 2р в день)+ тетрациклин (500мг 4р в день)+ метранидазол (500мг 3р в день)
2) Аутоимунный: в/м 1мл-0,1% оксикобламина 6дней, далее в той же дозе 1 р в неделю в течении месяца. Назначается пожизнено 1р в 2 мес.
3) При всех других формах проводится симптоматическое лечение: мотилиум (10мг 3р в день)+маалокс (15мл 3 р в день через час после еды)
Показания к эрадикации Нр и принципы ее проведения
Показания к обязательной эрадикации:Дуоденальная язва или язва желудка,Атрофический гастрит ,Состояние после резекции по поводу рака желудка ,Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка
Показания к желательной эрадикации:Функциональная диспепсия,Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ),Лечение НПВП
Ассоциированные с H.p.
Первая линия терапии (7 дней)
Вариант 1: ИПП (омепраол 20мг 2р в день)+Кларитромицин (500мг 2 р в день)+ Амоксициллин (1000мг 2 р в день)
Вариант 2: ИПП (омепраол 20мг 2р в день)+Кларитромицин (500мг 2 р в день)+ Метронидазол (500мг 2 р в день)Вторая линия терапии (7 дней)
Вторая линия
Висмут субцитрат (Де нол 120мг 4р в день)+ИПП (омепраол 20мг 2р в день)+ тетрациклин (500мг 4р в день)+ метранидазол (500мг 3р в день)
Язвенная болезнь: клиническая картина в зависимости от локализацииязвенного дефекта. Лабораторная и инструментальная диагностика.Осложнения язвенной болезни (перечислить).
Жалобы
• Боли в подложечной области (ранние, поздние, голодные, ночные)
• Тошнота
• Отрыжка
• Чувство раннего насыщения
• Чувство тяжести в подложечной области
• Возможность бессимптомного течения
Сведения анамнеза
• Хроническое, рецидивирующее течение
• Наследственная предрасположенность
• Мужской пол
• Дебют заболевания в возрасте 20 – 30 лет
Данные осмотра
• При неосложненном течении – болезненность в подложечной области
• При осложненном течении – бледность кожных покровов и видимых слизистых, похудание
Диагностика ЯБ
Лабораторное: Общий анализ крови (Нв, Эц, Лц, СОЭ)
Инструментальное:
1) ЭГДС - язвенный дефект в 12-перстной кишке или желудке (доброкачественность же
2)Биопсия слизистой оболочки (доброкачественность )для проведения:
а)Быстрый уреазный тест (антральный отдел желудка) диагностика Нр-инфекции б)Морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии
3)Рентгенологическое исследование желудка -при подозрении на наличие осложнений, при стенозе выходного отдела желудка
Осложнения:1.Кровотечения2. Перфорация3. Пенетрация4.Стеноз5.Малигнизация
Язвенная болезнь: определение. Этиология. Факторы защиты и агрессии в патогенезе язвообразования.
Язвенная болезнь - это пептические язвы, являющиеся следствием персистирования инфекции H.pylori (Нр) у предрасположенных лиц. Пептическая язва - это доброкачественный дефект слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки, который выходит за ее пределы, возникающий вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «зашиты» в слизистойоболочке гастродуоденальной зоны.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 294; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!