ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ПРОГНАТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ПРОГЕНИЯ, МАКРОГЕНИЯ)
Макрогения — одна из наиболее тяжелых деформаций лица, составляющая от 1 5 до 4 28% всех аномалий прикуса, этиология которых изложена выше
Клиника
Разновидности чрезмерного развития нижней челюсти детально описаны В Ф Рудько (табл 17)
В зависимости от степени выраженности сагиттального, вертикального и трансверзального несоответствия зубных дуг при чрезмерном симметричном двустороннем развитии нижней челюсти (прогении) В А Богацкий выделяет три степени этой деформации
I степень прикус не разобщен или разобщен незначительно — до 2 мм нижнечелюстные углы развернуты до 135° (вместо 127° в норме), сагиттальное соотношение между шестыми зубами верхней и нижней челюстей нарушено не более чем на 5 мм, аномально расположены лишь отдельные зубы, внешне заметно выстояние нижней трети лица и увеличение подбородка
II степень сагиттальная щель между резцами — до 1 см, сагиттальное нарушение соотношения между клыками-антагонистами и шестыми зубами-антагонистами достигает 1 см, нижнечелюстные углы развернуты до 138°, аномально
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
345
| Таблица 17 Симптомы чрезмерного развития нижней челюсти (по В. Ф. Рудько, 1967) |
| Внешние проявления Нарушение прикуса Рентгенологические проявления |
| Двустороннее (симметричное) чрезмерное развитие всей нижней челюсти Избыточное выступание вперед подбо- Перемещение вперед нижнего зубного Равномерное увеличение боковых родка и нижней губы Увеличение ряда фронтальные зубы нижней отделов тела и ветвей челюсти увели углов челюсти и перемещение их впе- челюсти впереди верхних, отсутствие чение углов ред по сравнению с нормальным поло- контакта между ними жением Отношение длины ветвей и тела - около 1 2 Двустороннее чрезмерное развитие тела нижней челюсти Избыточное выступание подбородка и Перемещение вперед нижнего зубного Увеличение длины боковых отделов нижней губы Правильная форма углов ряда, преимущественно во фронталь тела челюсти при нормальной форме и и ветвей челюсти Отношение длины ном отделе При неравномерном разви размерах ветвей и углов ветвей и боковых отделов тела — мень- тии тела челюсти — открытый прикус ше 12 Двустороннее чрезмерное развитие ветвей нижней челюсти Избыточное выступание подбородка и Перемещение вперед всего нижнего Увеличение длины ветвей челюсти при нижней губы Увеличение углов челюс- зубного ряда нормальной форме и размерах ее тела ти их закругленность и перемещение Увеличение углов челюсти и сглажен вперед Отношение длины ветвей и ность их контура боковых отделов тела челюсти ~ более 12 Однлтороннее чрезмерное развитие нижней челюсти, ее тела или ветви Те же нарушения что и при соответствующей двусторонней деформации, но на одной стороне при нормальных про порциях второй половины челюсти Смещение середины подбородка и зубного ряда в противоположную сторону Чрезмерное развитие отдельных участков челюсти с одной или двух сторон а) мыщелкового отростка — то же, что и при чрезмерном развитии ветви че Избыточные размеры и неправильные лкх.ти очертания одного участка челюсти при 6) угла челнити — избыточный рельеф угла и прикрепленной к нему жева- нормальной форме других ее оделов тельной мышцы при нормальной форме и размерах остальных участков челюсти и нормальном прикусе в) края тела челюсти — выпуклый рельеф края тела челюсти, более низкое его положение чем на другой стороне прикус нормальный i) подбородка - чрезмерное выступание подбородка при нормальном прикусе и ОИ.У1С.ТВИИ нарушении формы других отделов челюсти |
|
|
|
|
|
|
расположены отдельные зубы или труппы зубов, в ряде случаев отмечается сужение верхней челюсти, открытый или глубокий прикус 1, 2 или 3 степени Потеря эффективности жевания составляет от 68% (при отсутствии сочетания про гении с открытым прикусом) до 76% (при со четании ее с открытым прикусом)
|
|
|
III степень сагиттальная щель во фронталь ном участке более 1 см, сагиттальное наруше ние соотношения между первыми молярами ан тагонистами достигает 1 1-1 8 см, нижнечелюс тные углы развернуты до 145", зубы расположены аномально, отмечается открытый либо глубокий (обратный) прикус, потеря жевательной эффек тивности составляет при сочетании с открытым прикусом 72 S%, а при сочетании с глубоким прикусом — 87 5%
В отличие от других классификаций проге нии, в классификации В А Богацкого отражены сагиттальные, трансверзальные и вертикальные несоответствия зубных дуг, что очень важно учитывать при планировании операции
При сочетанных деформациях челюстей по типу прогении отмечаются искривление носо вой перегородки, хронические риниты, ухуд шение проходимости полости носа для воздуш ного потока
Изменения со стороны наружного уха заключаются, в основном, в деформации наружного слухового прохода (вызванной чрезмерным развитием головки нижней челюсти), нарушении проходимости слуховой трубы (вследствие частых ринитов и заболеваний носовой части глотки), отмечаются также адгезив-ные и хронические гнойные отиты, нарушения эвукопроведения (в пределах 10 15 дб) (С И Коликов, 1969)
|
|
|
Спирографическими исследованиями И М Миговича (1998) доказано, что у большинства больных прогенией с открытым прикусом нарушена легочная вентиляция, что обязывает хирурга осуществлять до операции тщательное обследование и санацию дыхательных путей пациентов
12 Зак 987
| 346 |
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Специальное местное обследование нужно начинать с изготовления гипсовой маски лица, фотографирования больного в трех проекциях, снятия слепков (альгеластом или стомальгином) и изготовления по ним двух-трех пар моделей челюстей и зубных рядов.
Модели необходимы для того, чтобы по ним уточнить размеры и форму зубных рядов, их взаимоотношение, характер вторичных деформаций верхней челюсти. На моделях разрабатывается план предстоящей операции, способ наиболее жесткой фиксации фрагментов челюсти после остеотомии. Одну из пар моделей фиксируют в проволочном артикуляторе, чтобы в нем производить «маневрирование» распиленными фрагментами челюсти, имитируя их расположение после остеотомии. Для этого выпиливают в мо дели участок, соответствующий предстоящей остеоэктомии
Телерентгенография позволяет получить наиболее полное представление о сущности аномалии и локализации наиболее деформированных участков костей лица, а также установить, за счет какого именно участка кости (нижней, вер хней челюсти) обусловливается деформация и какой ее фрагмент нужно удалить или переместить, чтобы получить нормальный профиль и правильную окклюзию Кроме того, зтот метод рентгенографии документирует профильное соотношение мягких тканей и костей лица, что важно и при последующей оценке результата операции
Лечение
Лечение прогнатии нижней челюсти хирур гическим путем является сложной задачей, так как достаточно четкие стандартные критерии, на которые можно было бы опираться при выборе способа лечения, отсутствуют. Поэтому только вдумчивая предоперационная подготовка больного обеспечивает достаточный эффект операции
По поводу возрастных показаний к проведению хирургического вмешательства при проге-нии мнения хирургов несколько расходятся Одни считают возможным осуществлять его в любом возрасте, по мнению других, операции возможны лишь начиная с 13-летнего возраста.
Мы полагаем, что если при значительном недоразвитии нижней челюсти хирургическое вмешательство нужло производить как можно раньше, то при умеренно выраженной прогении (I степень) операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т е. до завершения роста костей лица. Чем меньше выражена степень прогенической дефор мации, тем позже можно осуществлять опера цию При прогении же II-III степени операцию следует производить до указанного возраста.
Умеренно выраженная прогения (I степень) обычно не влечет за собой существенной деформации верхней челюсти. Поэтому в таких случаях нет необходимости спешить с ранней операцией.
Планирование операции
При чрезмерном развитии нижнем челюсти возможны различные способы операции либо на альвеолярном отростке нижней челюсти (S.P Hullihen, 1948; Е. Е. Бабицкая, 1928;
Н. К61е, 1961), либо на теле нижней челюсти (V. R Blair, 1898; W. Harsha, 1912, Н. Pecheer, 1919; А. Э Рауэр, 1927; А. А. Лимберг, 1928, А. Я. Катц, 1935; К. Thoma, 1943, К. Digman, 1944; G New, V Ench, 1948, J Thoman, 1958, A. Immenkamp, 1959; 0. Neuer, 1962, M В. Му-хин, 1963, В А.Богацкий, 1965, К Trauner, 1967, В И Арцыбушев, 1968, J. Deffez, 1971, Г И Семенченко, П. А. Лоленко, 1975; R. Ewers, 1979 и др) либо в области углов нижней челюсти (M. Огуег, 1913; F Ernst, 1934, Ch Pankow, 1958)
Некоторые авторы предлагают производить операцию в области ветвей нижней челюсти (W Lane, 1908, W Babcock, 1910; Е. Brunn, 1920;
A Lmdermann, 1922, F. Kosteeka, 1924, А А Лим берг, 1924, 1928, W. Wassmund, 1935, S Moose, 1945; V. KazanJian, 1951, S. Skaloud, 1954; Van Zile, 1955, V Heiss, 1957, С. М Давыдов, 1960;
С Dalpont, 1961, Г Г Митрофанов и В В. Рудь-ко, 1962, О. Nauer, 1962, Н. К61е, 1963, В. Ф. Рудько, 1966, В А. Сукачев, 1966, В. С. Ва сильев, 1967, К. Muska, 1971, В А. Сукачев, Н П Грицай, 1975, 1977, В. А Сукачев, В Н Гунько, 1977; С. Н. Федотов 1992) или на мыщелковых отростках — в виде резекции их (Р. Berger, 1898, L. Duformentel, 1921-1938) или остеотомии шейки мыщелкового отростка (W Babcock, 1910; A. Stith, G, Johonson, 1940;
A. Smith, R. Robmson, 1955).
Некоторые из перечисленных видов операций обладают существенными недостатками (большая травматичность, повреждение крупных сосудов и ветвей лицевого нерва, рецидив прогении, развитие открытого прикуса), а потому представляют только исторический интерес и упомянуты нами, чтобы малоопытный хирург не применял их, избежав повторения ошибок своих предшественников, в частности не прибегал к резекции мыщелковых отростков
При выборе метода лечения большую помощь хирургу может оказать телерентгенограмма. После полной ее расшифровки и оценки полученных данных определяют, какая из челюстей вы зывает аномалию прикуса
Затем на отмытую рентгеновскую пленку наносят все линии, находящиеся в гнатической части лицевого отдела черепа, разрезают пленку
Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
347
соответственно проведенным линиям, при этом участок нижней челюсти, подлежащий сдвигу кзади, становится подвижным во всех направлениях.
Соответственно уровню предполагаемого вмешательства вырезают участок пленки, на который необходимо сдвинуть проксимальный участок челюсти кзади для установления зубов в правильное соотношение.
Благодаря такому планированию операции на пленке с использованием точных измерений на телерентгенограмме удается заранее определить предполагаемый профиль лица, а также (после операции) соотношения между челюстями и основанием черепа.
Однако «операция» на пленке не дает возможности установить, какие будут соотношения
между зубными рядами, в какой мере удастся восстановить прикус и будет ли достигнута правильная окклюзия Все эти вопросы можно разрешить с помощью гипсовых моделей.
Распилив модель нижней челюсти таким образом, как это предполагается сделать у больного, и сдвинув передний участок модели кзади (по прикусу), хирург сможет представить, какой будет эффект операции в смысле нормализации окклюзионных соотношений (В. А Богац-кий, 1966)
В некоторых современных клиниках для подбора оптимального варианта операции используется компьютерная техника. Если врач не имеет такой возможности, то при выборе метода операции можно ориентировочно руководствоваться показаниями, представленными в табл. 18.
Таблица 18 Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Ю. И. Вернадскому, 1985.1998)
Методылечения
Характер деформации нижней челюсти
Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с сильно развернутыми углами, широкими ветвями при необходимости перемещения челюсти назад более чем на 10 мм, сочетающееся с открытым прикусом на протяжении всего зубного ряда
Чрезмерное развитие нижней челюсти (II или III степени по В А Богацкому), сочетающееся с открытым прикусом, начиная l больших коренных зубов
Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степени), сочетающееся с открытым прикусом только в пре делах фронтальных зубов
Чрезмерное развитие нижней челюсти (11 или III степе ни), сочетающееся с глубоким прикусом (суперокклюзи ей)
Чрезмерное развитие тела нижней челюсти при нормальной форме и размерах ее ветвей, не сочетающееся с нарушением прикуса
Чрезмерное развитие всей челюсти, ее тела или ветвей с
умеренно развернутыми углами, узкими ветвями при
необходимости перемещения челюсти назад до 10 мм, а
также при особой нежелательности образования рубцов
на коже лица То же при отсутствии одного двух больших коренных
зубовили наличии значительного (около 11 12 мм)
промежутка между ними Умеренное развитие всей нижней челюсти (I степени по
В А. Богацкому)
Одностороннее чрезмерное развитие нижней челюсти и ее отделов, обусловливающее нарушение прикуса и обезображивающее внешность
Чрезмерное или неравномерное развитие участков нижней челюсти (подбородка, углов, края тела челюсти), не отражающееся на ее положении и соотношении зубных рядов
Вертикальная клиновидная остеоэктомия ветвей челюсти с внеротовым подходом по В Ф Рудько (рис 278). Вертикальная скользящая остеотомия ветви по Caldwell и Letter-mann (рис 280) Второй вариант остеоэктомии по В А. Богацкому (рис 281) Остеотомия no Obwegesser (рис 290), В А. Сукачеву, Blair (рис 279)
Тоже
Косая внутриротовая остеотомия по В Ф Рудько Внерото-вая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько, Obwegesser (рис 283, 290)
Клиновидная остеоэктомия боковых отделов тела нижней челюсти через внутриротовой доступ по Blair (рис 279)
Третий вариант остеоэктомии по В А Богацкому (рис 281) Внеротовая остеотомия по Г Г Митрофанову, В В Рудько, Obwegesser (рис 283, 290)
Линейная вертикальная остеоэктомия боковых отделов тела челюсти через внутриротовой доступ Первый вариант остеоэктомии по В. А Богацкому (рис. 281), остеотомия по Г И Семенченко, П А Лозенко (рис 282), В. Ф Рудько (рис 278)
Поперечная (горизонтальная) остеотомия ветвей челюсти с подходом со стороны полости рта, вертикальная остеотомия ветвей челюсти по С Н Федотову (рис 285)
Вертикальная остеоэктомия тела челюсти с подходом со стороны полости рта
Первый вариант остеоэктомии по В А. Богацкому (рис 281), остеоэктомия по Г И Семенченко, П А. Лозенко (рис 282) Компактостеоэктомия на уровне 8 |8 зубов по А Я Катцу через внутриротовой доступ Операция по KosteekaQaic 284)
Те же операции, что и при двусторонней деформации, но на одной стороне (см выше)
Иссечение избыточных участков, сглаживание рельефа нижней челюсти, контурная пластика подбородка (рис 271, 272)
| 348 |
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 617; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!