НЕДОРАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (МИКРОГЕНИЯ, РЕТРОГНАТИЯ)

Врожденное полное отсутствие нижней челю­сти либо отдельных ее фрагментов, а также «двой­ная» челюсть встречаются в практике исключи­тельно редко Обычно хирург сталкивается или с недоразвитием, или чрезмерным развитием ниж­ней челюсти, тес микрогенией или прогенией

Распространенность и степень выраженности этих деформаций у разных больных весьма варь­ирует Она может быть тотальной, субтотальной, частичной, симметричной (двусторонней) и не­симметричной Поэтому при анализе деформации нижней челюсти в нашей клинике предложено (В А. Маланчук, 1989-1994) выделять ее состав­ные микрорамию (укороченность ветви челюс­ти), микрободию (укороченность тела челюсти), а также макрорамию и макрободию Это позволя­ет точно определять сущность деформаций и це­ленаправленно конкретизировать план лечения.

Диагностические признаки и лечение этих де­формаций подробно изучены и описаны В Ф Рудько, А. Т. Титовой и др В Ф Рудько указывает, что при диагностике недоразвития нижней челюсти нужно руководствоваться тре­мя основными критериями внешние проявле­ния деформации, состояние прикуса и рентге­нологические проявления,

Врожденная односторонняя микрогения обыч­но сочетается с недоразвитием всей половины лица, макростомой и т д , а при приобретенной в раннем детском возрасте микрогении первич­но возникшее укорочение челюсти сочетается с вторичными деформациями соседних здоровых отделов лица

Клиника и диагностика

Основные клинико диагностические призна­ки разных видов недоразвития нижней челюсти (по данным В Ф Рудько) представлены в табл 15.

При сочетанных деформациях челюстей по типу микрогении могут наблюдаться патологи­ческие изменения со стороны ЛОР-органов в виде искривления носовой перегородки, хрони­ческих ринитов, снижения обоняния

Наиболее значительные изменения со стороны наружного уха наблюдаются при врожденных мик­рогениях У таких бальных иногда полностью от­сутствуют ушная раковина и наружный слуховой проход, нарушена проходимость слуховой (евста­хиевой) трубы, отмечается адгезивный или хро­нический гнойный отит, значительно нарушают­ся слух, отдельные показатели функции внешне­го дыхания (снижение ЖЕЛ и увеличение МОД*)

* ЖЕЛ - жизненная емкость легких, МОД - минутный объем дыхания

335

Лечение

Лечить недоразвитие нижней челюсти хирур­гическим способом можно только после того, когда врач убедился, что ортодонтическое лече­ние не может дать желаемого результата Поэто­му еще до госпитализации больного необходи­мо проконсультировать его у высококвалифици­рованного ортодонта. При этом следует, во-первых, установить степень функциональных и косметических нарушений, чтобы сопоставить ее со степенью всегда неизбежного хирургичес­кого риска и ожидаемого эффекта от намечаемо­го хирургического вмешательства Это обстоя­тельство нужно учитывать при всех реконструк­тивных операциях в челюстно-лицевой области

Во-вторых, необходимо решить вопрос об оптимальном сроке планируемого вмешательства В этом отношении мнения ученых довольно чет­кие. Например, А А Лимберг при недоразвитии нижней челюсти рекомендует ранние вмешатель­ства, мы разделяем точку зрения тех авторов, которые вообще снимают всякие возрастные ог­раничения при определении показаний к опера­ции, особенно при деформациях, сопровожда­ющихся функциональными нарушениями

В Ф Рудько справедливо считает, что раннее исправление формы челюсти позволяет решить следующие задачи:

1) создание условий для более правильного дальнейшего ее роста,

2) предупреждение развития вторичной де­формации верхней челюсти и всего лице вого отдела черепа;

3) устранение уже имеющегося косметическо­го изъяна лица Если недоразвитие ниж ней челюсти сочетается с анкилозирова-нием височно-нижнечелюстного сустава, хирургу необходимо устранить микроге­нию и анкилоз одномоментно Существуют различные методы хирургичес­кого лечения недоразвития нижней челюсти (рис 276-286) При этом в одних случаях хи­рургические вмешательства производят в виде перемещения всей нижней челюсти вперед за счет помещения кусочка реберного хряща меж­ду задним краем суставной головки и передним краем костного выступа у наружного слухового прохода (W Bablock, 1937, R Тгапег, 1954), если ретрогнатия сочетается с деформирующим арт­розом, V Heiss (1957) помещал сзади сустав­ной головки суставной диск, не повреждая при этом дисковую связку

К сожалению, такая ретрокондиллярная рас­порка (хрящ, диск) способна нарушать функ­цию сустава и вызывать в конечном итоге вос­паление всего сустава и его анкилозирование Это не дает нам основания рекомендовать подобное вмешательство. Более перспективным может быть

336

Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

удлинение всего альвеолярного отростка по O.Hofer (1942) или Н. Kole (1959).

Часто применяются операции, способные удлинить тело нижней челюсти (рис. 278): по ме­тоду G. Eiselsperg (1913), М. Grayr (1913), Р. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) или другие вмеша­

тельства, одновременно решающие две задачи:

удлинить тело нижней челюсти и устранить от­крытый (либо обратный) прикус.

К сожалению, все они связаны с неизбеж­ным рассечением слизистой оболочки десны, а потому и с инфицированном рассеченной кост-

	Таблица 15
Симптомы недоразвития нижней челюсти (по В. Ф. Рудько, 1967)
Внешние проявления Нарушение прикуса	Рентгенологические
	проявления
Двустороннее (симметричное) недоразвитие всей нижней челюсти
Западение или недостаточное выступание подбородка при Смещение назад всего ниж-	Уменьшение размеров и
отсутствии его бокового смещения; неправильный рельеф него зубного ряда при от-	искажение формы боковых
углов челюсти или положение их выше нормального; ко- сутствии его бокового сме-	отделов тела и ветвей ниж­
роткие ветви челюсти (меньше ушной раковины), отноше- щения, иногда сочетающее-	ней челюсти с двух сторон
ние длины ветвей и боковых отделов тела челюсти — 1:2* ся с открытым прикусом
Двустороннее недоразвитие тела нижней челюсти
Недостаточное выступание подбородка, нормальный рель- Смещение назад всего	Относительно малые разме­
еф и положение углов челюсти; отношение длины ветвей фронтального отдела ниж-	ры боковых отделов тела
и боковых отделов тела челюсти — более 1 2 него зубного ряда	челюсти при нормальной
	форме ее вегвей и углов
Двустороннее недоразвитие ветвей нижней челюсти
Западение или недостаточное выступание подбородка. Смещение назад всего ниж­	Относительно малые разме­
неправильный рельеф углов челюсти или высокое их по- него зубного ряда, часто	ры ветвей челюсти при
ложение; отношение длины ветвей и боковых отделов тела сочетающееся с открытым	нормальной длине боковых
челюсти — менее I 2 прикусом	отделов ее тела и углов
Одностороннее недоразвитие нижней челюсти
То же, что при двустороннем недоразвитии, но со смеше- Смещение середины зубно-	То же, что и при двусто­
нием середины подбородка в сторону недоразвития, нару- го ряда в сторону недораз-	роннем недоразвитии челю­
шение симметрии контуров боковых отделов тела челюсти, вития	сти, но только с одной
относи! ельное выпячивание тканей на стороне недоразви­	стороны
тия и уплощение их на противоположной стороне
Одностороннее недоразвитие тела нижней челюсти
Смещение подбородка с сторону недоразвития, недоста- Смещение зубного ряда в	Длина бокового отдела тела
точное ею выступание, симметрия формы и положения сторону недоразвития и его	челюсти на стороне недораз­
углов челюсти; асимметрия контуров боковых отделов тела искривление, окклюзион-	вития меньше, чем на про­
челюсти ная поверхность горизон­	тивоположной, размеры и
тальная	форма ветвей одинаковы
Одностороннее недоразвитие ветви нижней челюсти
Смещение подбородка в сторону недоразвитой ветви. Смещение всего зубного	Ветвь челюсти на стороне
недостаточное его выступание, неправильный рельеф угла ряда назад и в сторону	недоразвития меньше, чем
челюсти или более высокое его положение недоразвития; повышение	на противоположной, боко­
на этой стороне уровня	вые отделы тела челюсти
окклюзионной поверхнос­	относительно симметричны;
ти, вторичная деформация	часто отмечается нарушение
верхней челюсти	рельефа края тела челюсти -
	заостренный выступ угла с
	выемкой впереди него
Недоразвитие отдельных участков нижней челюсти с одной или двух сторон
а) мыщелкового отростка — то же, что при недоразвитии ветви челюсти	Недостаточные размеры и
б) угла челюсти — отсутствие рельефа в области угла при нормальной форме и размерах	неправильное очертание
других отделов челюсти и нормальном прикусе	одного участка челюсти при
в) края тела челюсти - вогнутый рельеф края тела челюсти, более высокое его поло­	нормальной форме и разме­
жение, чем на другой стороне, при нормальном прикусе	рах остальных ее отделов
г) подбородка — недостаточное выступание подбородка при нормальном прикусе и
отсутствии нарушений со стороны других отделов челюсти
* За условную длину ветви принимается расстояние от наружного слухового прохода до нижнего края угла челюсти Длина
бокового отдела тела челюсти — от середины подбородка до заднего края челюсти

 

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

337

Рис 276 Схемы этапов расщепляющей сагиттальной остеотомии ветви челюсти при ее недоразвитии II-по Dal Font.

- no Obwegesser,

ной ткани, возможностью развития послеопе­рационного остеомиелита, непредсказуемым ис­ходом. Поэтому они могут проводиться только «под прикрытием» эффективной антибактериаль­ной профилактики перед операцией и после нее.

В этом отношении менее «угрожающими» яв­ляются операции на ветви челюсти, однако осу­ществляемые через подчелюстной доступ, т. е. экстраорально: остеотомия по V. Blair (1920), А.А.Лимбергу (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953), G. Perthes, Е. Sclossmann (1958), А.И.Евдокимову (1959), A Smith (1953) (рис. 277)

Дальнейшее развитие идеи вмешательств на ветвях нижней челюсти нашли в работах V.Caldvell, W Amoral (1960), Н. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; рис. 276, 279), а также в работах, по данной проблеме в 1961-1996 го­дах: К. Thoma (1961), К. Chistensen (1962), V Convers (1963), Н. П. Грицая, В. А. Сукачева (1977, 1984), А. Г. Каца (1981, 1984) и др.*

* Перечисляя фамилии многих авторов «старых» работ, мы подчеркиваем необходимость того, чтобы молодые исследо­ватели распространяли свой литературный поиск не на глу­бину лишь последних 10 лет, а в глубь «веков», чтобы лиш­ний раз не «открывать» давно известные истины (способы, методы, устройства) и не вызывать иронических усмешек у зарубежных авторов, не ленящихся изучить историю разра­ботки той или иной проблемы К сожалению, история знает много примеров «плагиата» из-за неосведомленности совре­менников о плодах труда всех предшественников, неосве­домленность всегда ставит горе-изобретателя в смешное и трудное положение

Экстраоральный доступ тоже имеет существен­ные недостатки: возможность ранения ветвей ли­цевого нерва, разветвлений наружной сонных артерий, паренхимы околоушной слюнной же­лезы; оставление «следа» операции — рубца на коже. Поэтому в последние годы все чаще опе­рации на ветви осуществляются через внутри-ротовой доступ, но на фоне изучения (до опе­рации) чувствительности микрофлоры рта к ан­тибиотикам и введения наиболее подходящего из них непосредственно перед операцией и пос­ле ее осуществления.

M. M. Соловьев, В. Н. Тризубов и соавт. (1991) при мезиальном прикусе, когда щель по сагит-тали между центральными резцами достигает 10мм и более, с целью нормализации прикуса производят вмешательство одновременно на обе­их челюстях — горизонтальную остеотомию вер­хней челюсти и двустороннюю остеотомию в области ветвей нижней челюсти с последующим их встречным перемещением. Думаем, что это допустимо осуществлять при двух абсолютно не­обходимых условиях: отсутствии у больного по­казателей снижения общей сопротивляемости организма (фоновых заболеваний) и наличии у хирурга не только богатого опыта, но и всех не­обходимых инструментов, чтобы операция была завершена в предельно короткий срок, с мини­мальной потерей крови больного, на фоне вы-сокопрофессионального анестезиологического обеспечения столь травматичной операции, при которой отреагируют все 12 пар черепно-мозго-

338

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 277. Схемы пластических остеотомий и перемещений фрагментов ветви нижней челюсти при ее недоразвитии-а - горизонтальная остеотомия no Blair; 6 - горизонтальная остеотомия по А. А. Лимбергу; в - горизонтальная остеотомия по Lmdemann; г - косая остеотомия по А. А- Лимбергу; д - косая остеотомия по Perthes; е - дугообразная остеотомия по Wassmiind; ж - косая остеотомия по Perthes-Sehlossniann; з - ступенеобразная остеотомия по А И Евдокимову и -остеотомия по Smith.                                                                            •'

вых нервов. При этом желательно воспользоваться наиболее щадящими методиками остеотомий.

В случае сочетания микрогении с анкилозом ви-сочно-нижнечелюстного сустава производится одновременно удлинение ветви нижней челюс­ти и формирование суставной головки лиофи-лизированной гомокостью (по Н. А. Плотнико­ву, 1979, рис. 248) либо с помощью ауто-трансплантата — венечного отростка (по методу Г. П. и Ю. И. Вернадских, 1977, рис. 250-252), метатарзальной кости с плюснефаланговым сус­

тавом (по В. А. Маланчуку, 1987, рис. 254-259), ребра (по А. Т. Титовой, 1975, рис. 285).

В последние годы нередко применяются и эн-допротезы из тантала или титана (рис, 275) и др.

Различные дефекты в области лишь одною под­бородка можно устранить методом Н. Obwegesser (1957), V. Convers, D. Smith (1964; рис. 280), ис­пользуя кость, взятую в зоне подбородка или тела челюсти, имплантат из пластмассы (рис, 281), размельченный хрящ, филатовский стебель, жир и т.д.

Рис. 278. Схемы этапов остеотомии и перемещения фрагментов тела нижней челюсти для устранения ее недоразвития: А, Б - ступенеобраз-ная остеотомия по Eiselsperg; В - ступенеобраэная остеотомия по Pehr Gladd; Г, Д - косая остеотомия по Сгауег; Ж - скользящая остеотомия по Kazanjian.

Рис. 279. Схемы устранения недоразвития нижней челюсти путем увеличения ширины ветви челюсти:

а - в области верхнего отдела; б, в, г - по всей высоте.

340

Ю И Вернадский Травматология и восстановительнаяхирургия

Рис 280 Схемы вариантов контурной коррекции подбородка методом аутокосгной трансплантации по Converse-Smith при

удовлетворительном состоянии прикуса

а — направление линии остеотомии, б — схема перемещения отсеченной части кости

В нашей клинике при наличии симметрич­ной микрогении с адаптированным прикусом ис­пользуется подковообразный расщепленный аутоостеотрансплантат из подбородочного отде­ла нижней челюсти, выдвигаемый на мягкоткан-ной ножке, если же микрогения односторонняя (асимметричная), то после проведения остеото­мии между кортикальными пластинками тела нижней челюсти ниже корней зубов (на укоро­ченной стороне) для обеспечения свободной ро­

тации при установлении фрагмента в симмет­ричное положение производим клиновидную ре зекцию нижней челюсти ниже корней на удли ненной стороне (Д В Дудко, Ю И Вернадский и соавт, 1991, ас №4265798, №4723866)

Смещая подбородочный участок нижней че­люсти на питающей ножке, Т А Бабаев и соавт (1991) заполняют образующийся при этом де­фект тела челюсти костным или хрящевым алло-трансплантатом (а с №1454434, 1988), а

опт\рп ^ч тютики

Рис 281 Больная с недоразвитием подбородочного отдела нижней челюсти до (a) i эксплантатом из ЭГМАСС 12 подбородок сместился вперед, губы смыкаются

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

341

И А Плотников и соавт(1989) — ортотопичес-ким трансплантатом.

Если у больного не нарушен прикус, можно ограничиться удалением подбородочного кост­ного выступа на недоразвитой стороне и пере­мещением кожно-мышечного лоскута в нужном направлении (Г Е Драновский и соавт, 1991;

а с №1583095), к сожалению, у пациентов в воз­расте до 15-16 лет такая операция не достигает желаемого результата, уже через 2 года выявля­ется некоторое уплощение здоровой стороны (вследствие продолжения ее роста и отстава­ния в развитии противоположной стороны), что потом требует коррекции

Хирургическое вмешательство нередко допол­няют ортодонтическим и ортопедическим лече­нием

Для профилактики различных ошибок и ос­ложнений при операциях по поводу недоразви­тия нижней челюсти нужно соблюдать следую­щие рекомендации

1 После тщательного анализа всех результа­тов, полученных при обследовании больного (анамнез, пальпация, лабораторные анализы, панорамная рентгенография, томография и т д ), необходимо составить обоснованный и четко сформулированный план лечения, учитывая при этом возраст и пол пациента, общее его состоя­ние, степень деформации нижней челюсти и смежных зон лица

II. Если больной старше 15 лет, а укорочение нижней челюсти не превышает 1 см, при отсут­ствии выстояния вперед верхней челюсти и со­хранности прикуса следует ограничиться кон­турной пластикой

III При укорочении нижней челюсти более чем на 1 см, что вызывает внешнюю обезобра-женность лица и нарушение прикуса, нужно ис­править положение нижней челюсти (в любом возрасте), а затем осуществить контурную плас­тику и ортодонтическую коррекцию прикуса

IV Удлинение тела челюсти с помощью ко­стной пластики следует производить после за­вершения основного периода формирования ли­цевого отдела черепа, т. е. у детей старше 12-13 лет

V При необходимости удлинения нижней че­люсти нужно ответить на следующие вопросы 1. Какой именно участок челюсти подлежит удлинению?

2 Достаточно ли для этого произвести пла­стическую остеотомию или придется пе­ресадить кость?

3 Каков будет источник трансплантата (ауто-, ксено-, аллокость)⁹

4 Возникнет ли во время операции сооб­щение раны с полостью рта, будет ли не­обходимость в применении антибактери­альной терапии⁷

5 Какова микрофлора полости рта и к ка­ким антибиотикам она наиболее чувстви­тельна⁷

6. Как будет обеспечена иммобилизация ниж­ней челюсти и трансплантата после опе­рации⁹

7. Как будет проводиться питание больного и какой диетой (поильник, ложка Несме­янова и т. д.)?

8. Какое обезболивание является оптималь­ным для данного больного⁹ 9 Кто именно обеспечит индивидуальный уход за больным и его кормление в пер­вые дни после операции⁹ VI. При выборе метода удлинения нижней че­люсти следует руководствоваться рекомендаци­ями, представленными в табл. 16.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 686; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!