Особенности аугоостеопластики по Ю. Н. Сергееву и Н. Н. Бажанову

Ее особенности состоят в том, что для заме­щения дефекта нижней челюсти и околочелюст­ных мягких тканей используется комбинация из формалинизированного кортикального слоя большеберцовой кости донора и фрагмента аутоключицы на питающей ножке от дельто пек торального лоскута, которым замещается наруж­ный дефект околочелюстных мягких тканей Внут ренняя выстилка воссоздается за счет местных тканей (эпителиальный слой из прилежащих руб цово измененных тканей, мышечно-жирового слоя на питающей ножке, ас №1419672)

Особенности реплантационной аутоостеопластнкн нижней челюсти по Ю. И. Вернадскому

Начиная с 1963 г в нашей клинике применя­ют одномоментную остеопластику для устране­ния дефектов, возникающих при поднадкост-ничной резекции или экзартикуляции участков нижней челюсти (пораженной доброкачественным новообразованием) путем пересадки на прежнее место удаленного участка челюсти после его тер­мической и механической обработки (рис 274)

Принцип операции состоит в том, что про­кипяченный и механически отмоделированный пораженный опухолью участок челюсти водво­ряется на свое прежнее место в поднадкостнчч кое ложе и служит возбуждающим остеогенез каркасом Медленно рассасываясь, он замещает ся вновь образующейся костной тканью*

Операция показана в тех случаях, когда нуж но восстановить нарушенную непрерывность нижней челюсти, возникшую при хирургичес­ком лечении адамантином, остеобластокластом, а также при удалении других доброкачествен ных опухолей Предлагаемую методику операции можно осуществить и в случае прорастания на ограниченном участке доброкачественной опу­хали в надкостницу, но при условии иссечения

* Вместо проваривания костного реплантата можно при менить 10 минутное замораживание его в жидком азоте, а костные полости в нем заполнить размельченной губчатой аллокостыо, взятой из подвздошной кости (П Г Сысоля-тин, И А Панин, 1997)

327

или коагулирования          пораженного участка над­костницы

Противопоказания к операции (остеореплан-тации):

1) злокачественные опухоли,

2) озлокачествление доброкачественной опу­холи,

3) прорастание доброкачественной опухоли в надкостницу на протяжении всего или почти всего пораженного опухолью учас­тка челюсти, когда невозможно сохранить большую часть надкостничного ложа,

4) значительное разрушение опухолевым процессом костного вещества, не позво­ляющее сформировать реплантат,

5) применение рентгенотерапии в зоне на мечаемой реплантационной остеопласти ки,

6) нагноение адамантиномы, подлежащей удалению с участком челюсти,

7) пожилой и старческий возраст больных, наличие диабета и других заболеваний, при которых резко снижены регенератор­ные способности организма.

Подготовка больного к реплантационной ос-теопластчке

Необходимо тщательное общее клиническое обследование больного с целью исключения об­щих противопоказаний к операции и уточнения диагноза

Обязательным элементом обследования явля ется рентгенография пораженной нижней челю сти в двух взаимно перпендикулярных проек циях (сагиттальной и боковой), а при распрост ранении опухоли на подбородочный отдел — и в третьей (аксиальной) проекции, что позволя ет более точно определить переднюю границу опухоли и, следовательно, границы резекции челюсти При необходимости производят био­псию опухоли

Желательно проведение радиоиндикационно­го исследования опухоли с применением радио­активного фосфора ("Р), которое позволяет в ряде случаев исключить необходимость биопсии

Если в области опухоли находятся зубы, их необходимо заблаговременно одномоментно уда­лить, а рану ушить наглухо (за счет скусывания выступающих краев альвеол и мобилизации мяг­ких тканей десны)

После заживления раны во рту (обычно чере! 2-3 недели) изготавливают межчелюстной фик­сирующий аппарат А И Бетельмана или шины, предназначенные для удержания нижнечелюст­ной кости в состоянии неподвижности на про­тяжении 2 5-3 месяцев после операции

Иммобилизируюшее устройство фиксируют на челюстях за 2-3 дня до операции

Если по тем или иным причинам нежелатель­но делить операцию на два этапа (удаление зу-

328

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Резецированный участок

Рис 274 РеплянтационН(1Я аугоостеопластика по 10 И Вернадскому

а - схема операции, 6 - рентгенограмма нижней челюсти больного с кистозной аламянтиномои перед реплантационнои остеопластакой, рентгенограмма того же участка нижней челюсти через 10 дней (в) и спустя 8 лет (г) после репллнтаци-онной остеопластики, д внешний вид больного спустя 5 лет после осгеопллстики контуры лица вполне (.имметричны

бон, резекция с реплантацией кони), то можно удалять зубы непосредственно перед началом суб-периостальной резекции пораженного учаьтка че­люсти При этом следует помнигь о необходи­мости немедленного тщательного (в два слоя) ушивания внутриротовои раны наглухо для изо­ляции ее от полости рта и тщательной антибак териальной терапии после операции

Техника операции

Разрезают кожу и подкожную клетчатку в под подбородочной или поднижнечелюстной облас­ти, окаймляя угол нижней челюсти (в лависи мости от локализации и протяженности опухо ли).

Обнажают нижний край тела (угла, ветви) нижней челюсти, рассекают надкостницу, рас-

Глава 20 Дефекты нижней челюсти

329

патором отслаивают ее на всем протяжении мак­роскопически определяемой опухоли, а при ада-мантиноме — отступив на 1 5-2 см от видимой границы опухоли

При необходимости экзартикуляции поражен­ной ветви нижней челюсти в ее пределах отслаи­вают надкостницу (вплоть до головки нижней че­люсти) и при этом отсекают вершину венечного отростка, которая сразу же исчезает в глубине раны (вследствие сокращения височной мышцы)

Линия распила нижней челюсти имеет лома­ный характер в области альвеолярного отростка она вертикальная, затем отклоняется на 45° в сторону остающегося участка челюсти до сере­дины высоты тела челюсти, далее под углом 90° направляется в сторону удаляемого участка че люсти, причем ее нижний край должен быть пе­ресечен на одном уровне с распилом альвеоляр­ного отростка (рис 274 а) Благодаря этому в пос пооперационном периоде обеспечивается более надежное механическое соединение здоровой и резецированной частей нижней челюсти

После извлечения резецированный или эк зартикулированныи участок челюсш погружа­ют в кипящий изотонический раствор натрия хлорида и продолжают кипятить в течение 30 мин, что приводит к гибели всех опухолевых клеток в толще челюсти

Во время кипячения удаленного фрагмента кости подготавливают воспринимающее раневое ложе

1) ушивают (минимум — двумя рядами швов) перфорационные отверстия в сли­зистой оболочке и в надкостнице, если они возникли в ходе субпериостальнои ре зекции или при удалении зубов непос редственно перед операцией

2) просверливают при помощи фиссурного бора с трехгранной заточкой отверстия на концах одного (при экзартикуляции) или двух (при резекции) оставшиеся в ране фрагменты кости для проведения фикси­рующей полиамидной нити или длительно нерассасывающегося кетгута, а если есть возможность, остеосинтез осуществляют путем наложения скрепок (титановых мини-пластинок),

3) если операция предпринята по поводу ада-мантиномы, значительно деформировав­шей (резкое вздутие) нижнюю челюсть, коагулируют надкостницу раневого ложа в тех местах, где она прилегает к наиболее истонченным участкам челюсти Этим мож но предупредить рецидив адамантиномы После извлечения из кипящего раствора кость охлаждают в изотоническом растворе натрия хло­рида и помещают на стерильную деревянную пластинку, на которой моделируют резециро ванный участок челюсти по размерам оставше­

гося симметричного (здорового) участка ниж ней челюсти При этом из вскрывающихся кост­ных полостей вычерпывают (ложками разных размеров) коагулировавшиеся мягкие ткани опу холи Губчатое вещество стараются не удалять

Альвеолярный отросток удаляют почти пол­ностью во избежание перфорации им раневого •южа в послеоперационном периоде

После того как поперечные размеры удален ного участка кости будут доведены приблизи тельно до размеров симметричного (здорового) участка челюсти (о которых судят по рентгено­граммам), на его концах делают перфорацион­ные отверстия (для остеосинтеза) и затем вод­воряют реплантат на прежнее место

Концы реплантата закрепляют по обычным правилам остеосинтеза Головку экзар'1 и купиро­ванного и отмоделированного участка нижней челюсти вводят в нижнечелюстную ямку височ­ной кости, а второй конец реплантата соединя­ют со здоровой частью кости

При ос геосинтезе подбородочного отдела че­люсти (при показаниях - и других ее отделов) можно использовать штифты из нержавеющей стали или спицы Киршнера, титановые мини-пластинки

Края надкостничного ложа футляра сшивают узловагыми кетгутовыми швами, такие же швы накладывают на подкожную мышцу шеи и под кожную клетчатку, а на кожу — швы из поли амидного или полипропиленового волокна (мож­но также применить шелк, конский волос)

Линию швов покрывают на 7 дней асепти ческой повязкой

Межчелюстную фиксацию удерживают в те чение 2 5-3 месяцев

С целью ускорения регенерации костной тка ни после описанной реплантации резецирован ного фрагмента нижней челюсти мы дополни тельно (рядом с репчантатом) прокладываем теперь полоску деминерализованного костного аллотрансплантата (Д В Дудко, Ю И Вернадс­кий и соавт , 1991) Это особенно полезно боль ным, пострадавшим при катастрофе на ЧАЭС или от других экологически вредных воздействии

При устранении дефектов нижней челюсти у детей рекомендуем использовать комбинирован­ные трансплантаты аллогенная кость в сочета­нии с аутогенным губчатым веществом гребня подвздошной кости ребенка, аутогенный транс­плантат в сочетании с брефотканью или другим аллогенным остеостимулятором Такого же мне ния (о полезности комбинированных саженцев) придерживаются и А А Левенец, О В Прахна (1979), О В Прахна (1989) и другие

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 261; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!