Ортопедическое замещение дефектов

Ортопедическое замещение дефектов нижней челюсти впервые применил Larrey в 1838 г, из­готовив серебряный протез для подбородочной области. До настоящего времени в тех случаях, когда хирургическое лечение откладывается или представляется невозможным, ортопедами ис­пользуются различного рода протезы и шины, укрепляемые на зубах или деснах.

Что же касается эксплантации чужеродных материалов между фрагментами нижней челюс­ти в историческом аспекте, то она начинается с каучуковых (Martin, 1893) протезов и проволоч­ных распорок (Tennis, Lyon, 1897), применяв­шихся скорее для иммобилизации, чем для вос­полнения дефекта. Впоследствии для этой цели использовались другие аллопластические экс­плантаты. металлические (в том числе золотые) пластинки, акриловые препараты, например АКР-7, поливиниловые и полиэтиленовые губ­ки, протезы из виталиума, поликрилата, хро-мо-кобальто-молибденового сплава, тантала и других металлов.

Такие эксплантаты могут находиться между фрагментами нижней челюсти лишь временно, так как не способны срастаться с костными от-ломками Кроме того, часто возникают ослож­нения в виде перфораций и свищей на слизис­той оболочке или коже, из-за чего эксплантаты приходится удалять. Поэтому мы применяем аллопластические материалы лишь для времен­ного замещения дефектов нижней челюсти с це-

Глава 20 Дефекты нижней челюсти

313

лью сохранения ложа для последующей кост­ной пластики (когда ее нельзя произвести одно-моментно с резекцией нижней челюсти) и для предотвращения значительной послеоперацион­ной деформации в области резецированного уча­стка челюсти.

В развитии костной пластики дефектов ниж­ней челюсти можно выделить ряд периодов, в течение которых хирурги искали такие методы, которые избавили бы больного от аутотрансп-лантации кости, необходимой для замещения дефекта челюсти, т. е. от дополнительной трав­мы на «донорском участке» — грудной клетке, гребне подвздошной кости и т. д. К их числу от­носятся методы ксено- и аллопластики, а также наиболее щадящие способы аутоостеопластики нижней челюсти. Приведем основные из них.

Ксенопластическое замещение дефектов

Ксенопластическое замещение дефектов ниж­ней челюсти избавляет больного от дополнитель­ной операции — заимствования у него костного вещества из ребра и т. п. Этот вид пластики нача­ли использовать еще в начале XIX века, однако от его широкого применения пришлось отказать­ся из-за биологической несовместимости ксено-пластического материала.

Для преодоления этого препятствия некото­рые авторы предлагают предварительно обраба­тывать ксенокость этилендиамином, после чего все органические компоненты кости растворя­ются и оставшаяся ее часть состоит лишь из кри­сталлических и аморфных неорганических солей.

Аллопластика

Аллопластика нижней челюсти применяет­ся давно; например, Lexer произвел две такие операции в 1908 г. Но все они заканчивались, как правило, полной неудачей не только из-за тканевой несовместимости, но и больших труд­ностей проведения немедленной пересадки ко­сти от человека к человеку. Поэтому хирурги начали прибегать к использованию различных способов химической обработки и консервации фрагментов нижней челюсти трупа человека («os purum» — «чистая кость» и «os novum» — «новая кость»).

Экспериментальное и клиническое использо­вание «чистой кости» Е. С Малевичем (1959) по видоизмененному методу А. А. Кравченко при­вело автора к заключению, что только при ус­ловии поднадкостничной резекции нижней че­люсти (по поводу доброкачественной опухоли), без вскрытия ротовой полости, замещение об­разующегося костного дефекта «чистой костью» может завершиться успехом. Обязательность ука­занных условий, а также сложность (многоэтап-

ность) и продолжительность заготовки транс­плантатов «чистой кости» предопределило то, что этот метод не нашел широкого применения.

Каждый из существующих способов консер­вации имеет свои преимущества и недостатки. Консервированные костные фрагменты приме­няются при определенных показаниях.

Замещение больших (более 25 см) дефектов нижней челюсти при помощи консервирован­ных холодом аллотрансплантатов кости и хряща оказалось, по данным некоторых авторов, ма­лоперспективным. Как показали результаты экс­периментальных и клинических исследований, нельзя применять для вторичной костной плас­тики аллотрансплантаты, консервированные хо­лодом, если замещению подлежит дефект раз­мером 2 см и более. Вместе с тем другие авторы считают целесообразным использование для вос­становительных операций на лице костной и хрящевой ткани, консервированной при низ­ких и ультранизких температурах, так как при этом отмечается хороший клинический и кос­метический результат.

Особое место среди методов аллопластики нижней челюсти в последние годы занимает при­менение лчофчлизчрованных аллотрансплантатов, особенно взятых из нижней челюсти трупа. Этот материал можно длительное время хранить при комнатной температуре, транспортировка его проста, реакция организма на пересадку такого трансплантата менее выражена и т. д.

Сущность метода лиофилизации заключа­ется в сублимации воды из предварительно за­мороженной ткани в условиях вакуума. Обез­воживание ткани при этом осуществляется за счет поддержания равновесия концентрации водяных паров в тканях и окружающем про­странстве. При таком высушивании ткани в ней не происходит денатурации белков, фермен­тов и других неустойчивых веществ. Остаточ­ная влажность высушиваемого материала во многом зависит от способа лиофильной суш­ки и аппаратуры и весьма существенно влияет на качество трансплантата, а следовательно, и на исходы пересадки.

Вместе с тем в последнее время ведутся по­иски других путей решения проблемы «донор­ства» твердого пластического материала для вос­становительно-реконструктивных операций в че-репно-лицевых зонах; например, В. А. Бельченко и соавт. (1996) показали успешное применение при обширных посттравматических дефектах ко­стной ткани мозгового и лицевого черепа пер­форированных пластин из титана в качестве эн-допротезов.

А. И. Неробеев и соавт. (1997) считают, что у больных пожилого и старческого возраста аль­тернативой костной пластики могут быть ти­тановые имплантаты, а у пациентов молодых

11 Зак 987

314

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

их следует рассматривать как временное обес­печение сохранения функции оставшейся (пос ле резекции) части нижней челюсти до зажив­ления раны и как формирование транспланта­ционного ложа для последующей костной пластики. Титановые эндопротезы сетчатой кон­струкции, изготовленные по форме челюсти, позволяют одномоментно провести костную пластику, уложив аутокость в желоб титано­вого имплантата

Э У Макхамов, Ш Ю Абдулаев (1996), сопо­ставив результаты замещения дефектов нижней челюсти ауто-, аллотрансплантатами и имплан-татами из стеклокерамики, указывают на пре­имущество применения последних

Наряду с этим в последние годы ведется ак­тивная разработка новых имплантационных ма­териалов на основе гидроксчлапатита (В К Ле-онтьев, 1996, В М Безрукое, А С Григорьян, 1996), которые, возможно, явятся альтернати­вой ауто и аллогенной кости

Успехи применения различных форм гидро ксилапатита и материалов на их основе будут за висеть от темпов разработки дифференцирован ных показаний к их использованию в экспери менте и клинике, например, А С Григорьян и соавт (1996) в экспериментах на животных до казали высокую перспективность применения в челюстно-лицевой хирургии новой композиции со структурированным коллагеном, порошком и гранулятом гидроксилапатита (КП 2)

Гидроксилапатит, усредненный состав кого рого обычно представляется как Са„,(РО,,)„(ОН)д, уже нашел применение для замещения дефек­тов твердых тканей, твердых органов или их ча­стей (суставы, кости, имплантаты), в качестве составной части композитных биологических ма­териалов или стимулятора остеогенеза (В К Ле-онтьев, 1996) Однако «в последние годы нако­пился и целый ряд спорных вопросов, в том числе связанных с некоторым негативным опы­том применения этого материала» (см Обраще­ние редколлегии журнала «Стоматология» к чи тателям в №5 за 1996 г, стр 4)

В связи с необходимостью дополнительных научных обоснований применения таких композиций, как КП 2, Остим, ГА 100, гидроксипол, гранулят, блоковая высокотем­пературная керамика и т д , приходится пока ориентироваться на использование традицией ных (проверенных практикой) костевозмеща юших тканей В частности, напомню, что разносторонние клинике экспериментальные исследования по применению лиофилизиро ванной кости для замещения костных дефек тов нижней челюсти провели Н А Плотников и его сотрудники, обобщившие опыт 749 ос теопластических операций на нижней челюсти с применением лиофилилированных аллотран

сплантатов Приведемдва варианта аллоосте-опластики по Н. А. Плотникову

/. Одномоментная резекция нижней челюсти и остеопластика лиофилизированным аллотрансплантатом

Если резекцию или экзартикуляцию челюсти производят по поводу доброкачественной опу­холи, следует сохранить неизмененную опухо­левым процессом надкостницу и мениск височ-но-нижнечелюстного сустава

При злокачественной опухоли удаляют не только надкостницу, но и соседние с ней мяг­кие ткани, а также регионарные лимфатические узлы

Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя слоя­ми кетгутовых швов, в рану засыпают цитоста-тики, эффективно введение в рану антибиоти­ков с учетом чувствительности микрофлоры по­лости рта (устанавливается до операции)

При помощи циркулярной пилы, фрезы и долота на оставшемся фрагменте нижней челюс­ти с наружной стороны (на протяжении 1 5-2 см от свободного конца) снимают костную плас­тинку вплоть до появления кровоточащих точек (это необходимо для последующей васкуляри зации трансплантата) На месте созданной ране вой площадки трепаном просверливают два от верстия для проволочного шва. Затем в подго­товленное ложе укладывают трансплантат, плотно подгоняя его к концу фрагмента челюс­ти реципиента по типу «русского замка* (поэто му трансплантат должен быть на 1 5-2 см длин­нее удаляемого участка кости) Для этого на кон­це трансплантата с внутренней стороны также создают раневую поверхность и делают два от верстия

Трансплантат фиксируют к фрагменту челюс­ти при помощи проволоки из нержавеющей ста­ли, продетой в перфорационные отверстия

Если резекция челюсти сопровождалась от слойкой жевательной группы мышц, то под уг­лом трансплантата соединяют швами нижние концы отсепарованных жевательной и медиаль­ной крыловидной мышц Окружающие мягкие ткани плотно ушивают, чтобы предупредить образование в них полостей и гематомы

На кожу накладывают швы конским волосом или синтетической нитью, рану закрывают асеп тической повязкой

Если остеопластику производят после экз-артикуляции половины челюсти, то второй ко нец (головку нижней челюсти) аллотрансплан тата помещают в нижнечелюстную ямку По на шему мнению, чтобы избежать необходимости удаления костного проволочного шва, можно применять шов длительно нерассасывающимся хромированным кетгутом (№б, 7)

Глава 20. Дефекты нижней челюсти

315

При развитии в височно-нижнечелюстном суставе (на почве перенесенного артрита, трав­мы, остеомиелита головки нижней челюсти, интеркапсулярного введения гидрокортизона) явлений деформирующего артроза (гиперплазия и деформация головки нижней челюсти, разра­стание мыщелкового отростка) могут появить­ся сильные болевые ощущения, не поддающи­еся консервативной терапии. В таких случаях по­казана кондилэктомия с одномоментной артропластикой ВНЧС

Хорошо зарекомендовало себя также исполь­зование лиофилизированного аллотранспланта-та из нижней челюсти вместе с ее головкой.

Перед операцией накладывают назубные алю­миниевые шины с зацепными крючками, а при отсутствии полноценных зубов изготавливают внутриротовые шины той или иной конструк­ции, обеспечивающие фиксацию челюсти в пос­леоперационном периоде.

Дугообразным разрезом от мочки ушной ра­ковины длиной 7-8 см (ниже края челюсти на 1.5-2 см) рассекают ткани послойно до кости*.

В области угла нижней челюсти вместе с на­ружной пластинкой компактного вещества от­деляют задние пучки сухожилия жевательной мышцы. Задний край наружной поверхности ветви челюсти примерно до середины ее шири­ны, а сверху — до уровня основания мыщелко­вого отростка освобождают от надкостницы.

Далее по его заднему краю рассекают сустав­ную капсулу и надкостницу. Последнюю вместе со связками отделяют от кости и смещают кпе­реди.

Латеральную крыловидную мышцу отделяют с помощью тонкого трепана и бормашины от шейки мыщелкового отростка с наружной плас­тинкой компактного вещества и берут на лига­туру.

При помощи пилы Джигли производят осте­отомию через вырезку нижней челюсти, ближе к мыщелковому отростку, по направлению к зад­нему краю ветви челюсти. Можно также произ­вести поперечную остеотомию угловым бором у основания головки нижней челюсти.

Удалять головку нижней челюсти следует ос­торожно, чтобы не повредить суставной мениск. Прикус устанавливают в правильное положение и фиксируют, чтобы обеспечить ему неподвиж­ность.

Затем приступают к подгонке транспланта­та. Для этого с наружной стороны ветви челю-

• Резекция и восстановление нижней челюсти (за счет реп-лантата, аутотрансплаитата, ортотопического лиофилизи­рованного аллотрансплантата) возможны и через внутри-ротовой доступ (Н L. Obwegesser, 1993, 1996; G I. Leilo, 1996; П Г Сысолятин, И А Панин, 1997), но на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры раны

сти реципиента, а также с внутренней сторо­ны шейки нижней челюсти трансплантата и на месте прикрепления к нему латеральной кры-ловидной мышцы удаляют компактную кость. Далее накладывают трансплантат на раневую поверхность челюсти реципиента. При этом головку нижней челюсти трансплантата поме­щают в нижнечелюстную ямку височной кос­ти (суставную впадину) к суставному диску, а если он ранее был удален, то в суставную впадину височной кости; второй конец транс­плантата соединяют с ветвью челюсти реци­пиента внакладку и укрепляют двумя прово­лочными швами.

Суставную капсулу, охватывающую головку нижней челюсти со всех сторон, прикрепляют к шейке отростка кисетным швом. Костную плас­тинку с латеральной крыловидной мышцей фик­сируют капроновым швом к раневой площадке шейки нижней челюсти трансплантата, а ее уча­сток с жевательной мышцей укладывают на пре­жнее место и укрепляют капроновым или хро­мированным кетгутовым швом.

Операционную рану послойно ушивают кет­гутом, на кожу накладывают швы конским во­лосом. На 1-2 суток в ране оставляют выпускник. Большое значение при артропластике автор при­дает восстановлению жевательной мускулатуры и суставной капсулы.

Осложнений во время и после операций обыч­но не наблюдается. Исходы лечения больных по этой методике (спустя 10 лет) оказались хоро­шими: трансплантат замещался новообразован­ной костной тканью, повторявшей нормальные размеры и форму головки нижней челюсти.

//. Вторичная (отсроченная) костная пластика нижней челюсти лиофилизированным аллотрансплантатом

При частичных дефектах нижней челюсти ко­стную пластику производят после экономной резекции склерозированных концов кости. С на­ружной стороны на концах обоих фрагментов создают раневые площадки (протяженностью в 1.5-2 см) до появления кровоточащих точек.

Костные трансплантаты моделируют в виде буквы Т и вводят в качестве распорки между ко­стными фрагментами и одновременно наклады­вают на созданные раневые площадки. Этим до­стигается контакт между трансплантатом и кос­тью реципиента, благодаря чему он быстрее приживляется.

При дефекте, возникшем вследствие остео­миелита, наблюдается рубцовое изменение мяг­ких тканей. В этих случаях при подготовке пло­щадки для височно-нижнечелюстного сустава удаляют дегенеративно перерожденный сустав­ной диск, а для проведения (укладки) ветви нижней челюсти (вместе с головкой) формиру-

316

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ют туннель в рубцово измененных мягких тка­нях

Наличие рубцово измененных тканей, окру­жающих трансплантат и область нижнечелюст­ной ямки, безусловно усложняет технику опе­рации и отражается на послеоперационной фун­кции сустава.

Для восполнения дефекта ветви и мыщелко-вого отростка Н. А Плотников рекомендует при­менять во всех случаях лиофилизированный ал-лотрансплантат, заготовленный из нижней че­люсти вместе с головкой. Головку нижней челюсти он вводит во вновь образованную сус­тавную полость, а другой конец трансплантата соединяет с концом фрагмента челюсти реци­пиента по типу «русского замка» и укрепляет швом.

Как правило, операцию производят без об­разования сообщения раны с полостью рта В ране на 24 ч оставляет выпускник.

Послеоперационный уход. ежедневный туалет полости рта слабым раствором антисептиков (ир­ригация, протирание), полноценное питание, изоляция наружной линии швов от загрязне­ния, контроль за состоянием ортопедического фиксирующего приспособления и др

Первую перевязку делают на следующий день после операции При возникновении гематомы распускают 1 2 шва, удаляют скопившуюся кровь, в рану вводят антибиотики и дренируют ее еще 2-3 дня. После этого дренаж извлекают Швы снимают на 7-8-й день В течение 7-10 дней после операции проводят профилактическую антибиотикотерапию, назна чают поливитамины Пища должна быть протер той или молотой, энергетически ценной, вита минизированной и подаваться через поильник

В случае наложения проволочных назубных шин нужно следить за степенью их фиксации (подкручивать лигатуры, менять резиновые коль ца)

При фиксации фрагментов нижней челюсти внеротовыми аппаратами кожу вокруг накост­ных зажимов и сами зажимы необходимо ежед­невно обрабатывать спиртом и менять салфетки

Через 1-15 месяца после операции межчелю­стное крепление снимают, переходят к посте­пенно усиливающейся механотерапии нижней челюсти и назначают все более и более жесткую пищу

Накостные зажимы можно снимать через 1 5-2 месяца, а протезировать — через 6-10 месяцев После отсроченной пластики лиофилизиро-ванными аллотрансплантатами возможны следу­ющие осложнения

1) рассасывание трансплантата без последу­ющего замещения новой костью,

2) нагноение раны с удалением трансплан тата,

3) образование ложного сустава,

4) поверхнос-шое нагноение раны с наруж­ной стороны в области кожных швов Поэтому самыми важными условиями, пре­дупреждающими возникновение осложнений при костно-пластических операциях, не обус­ловленных явлениями тканевой несовместимос­ти, являются строго дифференцированный под­бор трансплантата по форме, качеству, способу консервации; максимальное соблюдение асепти­ки при оперативном вмешательстве, бережное обращение с окружающими тканями, тщатель­ное сопоставление концов трансплантата с тка­нями реципиента, надежная фиксация и созда­ние абсолютного покоя до наступления консо­лидации.

Морфологические изменения в лиофилизи-рованных алло- и аутотрансплантатах аналогич­ны. Разница заключается в скорости и полноцен­ности замещения трансплантата вновь образован ной костью Значительно быстрее и полноценнее перестройка происходит в аутогенной костной ткани, где уже к 16-й неделе после транспланта­ции в основном завершается процесс замеще ния В лиофилизированнои кости ассимиляция происходит медленнее и менее полноценна, к 24 и неделе в ней происходят такие процессы, которые наблюдаются в аутокости на 16-й неде­ле

При замещении дефекта ортотопическим ли-офилизированным аллотрансплантатом установ­лено, что к 12-й неделе трансплантат частично замещается новообразованной пластинчатой ко­стью, появляющейся по ходу расширенных со­судистых каналов и на старых безостеоцитных костных перекладинах, через 26-35 недель после операции трансплантат почти полностью заме­щается регенератором, а спустя 44-52 недели структура последнего аналогична структуре че­люсти реципиента (А А. Никитин, Ю Б. Золота­рева, 1979).

В лиофилизированном трансплантате антиген ная акгивность костного мозга, денатурирующе гося во время лиофилизации, сравнительно низ кая (Н А. Плотников, И. В. Троянский, 1979), в то время как неконсервированные и консерви рованные при температуре 25"С аллотрансплан таты проявляют активную антигенную способ ность, а потому подвергаются интенсивной ос теопласгическои резорбции (Л. М. Окунева, 1972), которая может опережать процесс репа рации Наряду с этим установлено, что сроки хранения лиофилизированного аллотрансплан тата не оказывают влияния на процессы пере стройки

На основании всего сказанного можно еде дать вывод, что аллотрансплантация лиофили зированной нижней челюстью является перспек­тивным методом

Глава 20 Дефекты нижней челюсти

Аллопластика послеоперационных дефектов в челюстях с применением плацентарной ткани осуществлена Г Г Мингазовым (1987) после уда­ления кист челюстей (74 больных), секвестрэк-томии (20 чел ), перфораций дна гайморовых пазух (12 чел ), удаления доброкачественных опу­холей и при дефектах другого генеза (21 чел ) Послеоперационные полости он заполнял либо одной лишь плацентарной тканью, либо ее сме­сью с аллогенньши костными опилками в соот­ношении 1 3 На основании клинических, экс­периментальных исследований автор выявил высокую экономичность, доступность, лечеб­ную целесообразность использования этого ос-теоиндуктивного, бактериостатического, гемо-статического и бактерицидного пластического материала (ас №1060682, №1113124)

В качестве пластического материала для запол­нения костных полостей можно использовать ткань эмбриона человека (эмбриобласт), полу­чаемую во время аборта на 8 12 неделе беремен­ности (И И Локтев и соавт , 1989), смесь из порошка зубной ткани с кровью больного в со отношении 2 1 (Г П Бернадская, Ю И Бернад ский, 1993, ас №1792658)

Экспериментально клиническое изучение эмбриопластики при костных дефектах детально описано Б Л Павловым и соавт (1989)

Измельченную плодовую кость в смеси с ме-тилурацилом и глицерином рекомендуют при­менять для заполнения костных полостей после цистэктомяй, секвестрэктомий у взрослых и де­тей (П Н Фиалко, Б Г Пятницкий, 1989, ас №1107856)

Установлено, что трансплантаты оказывают стимулирующее влияние на иммунную систе­му, особенно саженцы из хладокости (сохраня­ющей антигенные свойства) и формалинизиро-ванной кости (Ю И Чергештов и соавт , 1995)

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 294; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

⇐ Предыдущая114115116117118119120121122123Следующая ⇒

---

Мы поможем в написании ваших работ!