Артропластика по методу Н. Н. Каспаровон
После обнажения угла и ветви челюсти (че рез подчелюстной разрез) производят остеото мию ветви (рис 249 а), хирургическую сана цию полости рта, изготавливают назубные шины и фиксируют челюсть в правильном положении
Для костно-пластического замещения дефек та ветви нижней челюсти, возникающего в свя зи с низведением ее вниз и перемещением впе ред с целью нормализации контуров нижнего отдела лица, используют аллотрансплантат из наружной пластинки компактного вещества большеберцовой кости. Размеры его должны позволить переместить нижнюю челюсть в пра-
| 300 |
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Рис 249 Схема артропластики по Н Н Каспаровои (объяснение в тексте)
вильное положение по отношению к верхней челюсти и обеспечить надежную опору нижней челюсти во вновь созданном суставе Ори ентиром при этом служит положение подбородка и состояние прикуса
Наложение трансплантата на наружную по верхность низведенной ветви нижней челюсти обеспечивает достаточную площадь соприкос новения костных фрагментов и устранение уп лощенности тела нижней челюсти Верхнему краю трансплантата придают полусферическую форму (б) и фиксируют его проволочным швом из нержавеющей стали, обеспечивающим статическую компрессию и неподвижность сближенных костных поверхностей
Новая суставная поверхность должна иметь такую форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху сустава при раскрывании рта
|
|
|
Рану послойно ушивают, но на сутки остав ляют резиновый выпускник, накладывают асеп тическую повязку
После операции назначают профилактичес кую антибактериальную (противовоспалитель ную) дегидратационную и десенсибилизиру ющую терапию
Нижнюю челюсть фиксируют (через сутки после операции, проводимой под наркозом) на месяц После снятия фиксации показаны те рапевтическая санация полости рта функцио нальная терапия, ортодонтическое исправление прикуса
Артропластика по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
Артропластика с применением ауто алло или ксенотрансплантата имеет ряд недостатков, а именно дополнительное травмирование больного в связи со взятием у него фрагмента ребра
или поиски подходящего для взятия трансплан тата трупа человека или животного, консерви рование, хранение и транспортировка алло- и ксенотрансплантатов, возможность аллергичес кои реакции больного на чужеродную ткань донора
У детей хирургическое вмешательство, свя занное с заимствованием аутотрансплантата (чаще всего из ребра), может быть тяжелее ос новнои операции и во всех случаях удлиняет время пребывания пациента на операционном столе К этому следует добавить такие дополни тельные отрицательные факторы аутотрансплан тации, как дополнительная кровопотеря, воз можность травмирования плевры или брюшины (если резецируется ребро или гребень подвздош ной кости), нагноение дополнительной раны, образующейся в результате операции заимство вания у больного аутотрансплантата из кости снижение сопротивляемости организма ребенка увеличение продолжительности пребывания боль ного в стационаре затрата времени персонала, медикаментов и перевязочных средств на дополнительные перевязки в области заимство вания трансплантата и т д
|
|
|
Вместе с тем аутотрансплантат является паи более подходящим материалом для удлинения нижней челюсти
Чтобы избежать дополнительного травмиро вания больного в процессе аутотрансплантации (фрагмента ребра или другой кости), мы реко мендуем использовать венечный отросток, на стороне поражения, который обычно значительно гипертрофирован (в 2 2 5 раза)
Как показали наши последующие исследования (Ю И Вернадский, В А Маланчук, И Г Скворцова 1989), на пораженной сторо не резко снижена амплитуда биопотенциалов
| 301 |
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
|
|
|
Рис 250 Щипцы-кусачки Г П Бернадскои для ступенеобразнои остеотомии ветви нижней челюсти
а — схема строения щипцов, 6 — комплект щипцов различных размеров, в — соотношение щипцов и ветви челюсти в
процессе ступенчатой остеотомии
собственно жевательной мышцы и повышена биоэлектрическая активность височной. Возможно, этим и объясняется чрезмерное развитие при анкилозе венечного отростка нижней челюсти на пораженной стороне.
Раньше мы, как и все хирурги, отсекали этот отросток от ветви челюсти и от височной мышцы и выбрасывали, однако, как оказалось, его можно утилизировать в качестве аутотрансплан-тата.
Методика операции
Методика операции заключается в следующем. Экстраоральным способом обнажают ветвь нижней челюсти; обычным путем или предложенными нами ступенеобразными кусачками (рис. 250 а, б) (а.с. №908348) осуществляют ступенчатую остеотомию ветви нижней челюсти, в процессе которой производят резекцию венечного отростка (рис. 250 в), и временно помещают его в раствор антибиотиков
После ступенчатой остеотомии мыщелково-го отростка (на уровне его основания) перемещают ветвь челюсти вперед до установления подбородка в срединное положение (у взрослого больного) или с некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют челюсть в этом положении назубными шинами или другим ортопедическим способом.
|
|
|
Отсеченный венечный отросток используют в качестве трансплантата для создания мы-щелкового отростка (рис 251). С этой целью в
Рис 251 Схема артропластики noil методу Г П иЮ И Вернадских
1 — ветвь челюсти, 2 — венечный отросток, 3 — линия остеотомии, 4 — участок начала формирования паза, 5 — височная мышца, 6 — культя мыщелкового отростка, 7, 8 -облитерированная суставная полость и конгломерат кости, в котором создают верхнечелюстную ямку (9), 10 — поло жение ветви нижней челюсти до низведения, II — резеци рованный венечный отросток занял место мышелкового, 12 — паз в венечном отростке, 13 — зона декортикации задне-верхнеи части ветви челюсти, к которой двумя про водочными швами (14) фиксируют венечный отросток, 15 — поверхность, подлежащая прижиганию либо покрытию склерокорнеальной оболочкои 16 положение ветви нижней челюсти после ее низведения (,i) и перемещения вперед (б)
венечном отростке образуют паз (желоб), а вер-хне-задний участок края ветви челюсти подвергают декортикации при помощи фрезы Паз
| 302 |
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
венечного отростка и декортицированный участок ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух участках копьевидным бором и соединяют двойным швом из синтетической нити или танталовой проволоки (рис. 251, 14).
Таким образом, за счет использования обычно гипертрофированного венечного отростка наращивают и увеличивают высоту недоразвитой ветви нижней челюсти (рис. 251 а), а так как венечный отросток соединяется с ветвью нижней челюсти сзади, то одновременно происходит и ее перемещение вперед по горизонтали (рис. 251 б), а лицо приобретает симметрию (рис. 252 в).
Если в ступенчатой остеотомии суставного отростка нет необходимости, а осуществляется лишь низведение мыщелкового отростка (при неосложненном фиброзном анкилозе), то его «дотачивают» (дополняют) и тем самым удлиняют за счет соединения с трансплантированным венечным отростком. Для этого венечный отросток резецируют щипцами, горизонтально перекусывающими его основание, т. е. щипцами, имеющими не ступенеобразные, а прямые перекусывающие края.
Если микрогения у взрослого человека не очень выражена, а ветвь нижней челюсти недоразвита только в вертикальном направлении, то для увеличения ее высоты можно соединить венечный отросток с ветвью не внакладку сзади, а встык сверху.
Свободную плоскость ветви челюсти в области остеотомии можно прижечь электрокауте-ром, фенолом, пиоцидом или же покрыть ксе-ногенной склерокорнеальной оболочкой, которую закрепляют кетгутом.
После операции необходимы следующие ре-абилитационные мероприятия:
1) удержание распорки между коренными зубами на стороне операции в течение 25-30 дней, чтобы обеспечить покой оперированной ветви челюсти для срастания венечного отростка с ветвью нижней челюсти;
2) активные функциональные упражнения нижней челюсти (начиная с 25-30-го дня) для создания нормальных миостатичес-ких рефлексов;
3) назначение общей диеты в домашних условиях после выписки из клиники;
4) осуществление при необходимости через 4-5 месяцев ортодонтического исправления прикуса по известным методам.
Описанную методику ступенчатой остеотомии и аутопластики по поводу сочетания анкилоза височно-нижнечелюстных суставов и микрогении можно применять как у взрослых, так и у детей (рис. 252).
Одним из преимуществ этого способа является резкое уменьшение угрозы рецидива анкилоза и деформации нижней челюсти по двум причинам: во-первых, потому, что трансплантированный венечный отросток, покрытый мошной костной пластинкой, обеспечивает возможность ранней функциональной терапии и создает условия для длительного удержания среднего отдела нижней челюсти в правильном положении (до завершения полной или частичной саморегуляции прикуса); во-вторых, потому, что остеотомию ветви производят с помощью перекусывающего (а не сверлящего или пилящего) инструмента, т. е. без образования множества костных опилок и мелких осколков. обладающих способностью остеогенетического роста и стимуляции развития нового костного конгломерата.
Если необходимо существенно увеличить высоту недоразвитой ветви нижней челюсти, нами предложено (Ю. И. Вернадский, Н. А. Довбыш, П. В. Ходорович, а.с. №4179229) использовать не только венечный отросток, но и его продолжение внизу - наружную кортикальную пластинку ветви (в пределах ее верхних Уд).
При одномоментном устранении анкилоза и микрогении (ретрогнатии) можно использовать предложенный Ю. Д. Гершуни способ, который состоит в том, что после остеотомии ветви нижней челюсти вблизи анкилозирован-ного сустава мобилизация, вытяжение и фиксация нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляется с помощью его устройств для лечения переломов нижней челюсти (а.с. №921545 и №1001925). По сравнению с существующими этот способ имеет следующие преимущества: обеспечивает надежную фиксацию нижней челюсти после ее перемещения в правильное положение и дает возможность начать функциональное лечение в раннем послеоперационном периоде; позволяет создать надежное разобщение между костными концами в области формирующегося ложного костного сустава в течение всего периода вытяжения;
исключает необходимость использования ин-терпонируемого материала, применения внут-риротовых шин или громоздких (для больных детей) головных шапочек.
Рис. 252. Результат артропластики по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских: ^ а, б - ребенок до операции; резкая асимметрия нижней части лица за счет недоразвития правой половины нижней челюсти, профиль обезображен из-за смещения подбородка в больную сторону и кзади, а также образования второго «подбородка»; в, г, д, е — ребенок через три года после операции: лицо симметричное, профиль нормальный, открывание рта свободное, прикус нормализуется.
Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
| 304 |
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Рис 253 Схема оценки исходного статуса для восстановления ВНЧС (по В А. Маланчуку):
1) отсутствует головка челюсти, остальные элементы сустава имеются а — без патологических изменений в тканях cyt-idBd, б - с воспалительно-дистрофическими изменениями
2) отсутствует головка челюсти и внутрисуставной диск а — без патологических изменений, б—с воспалительно-дистрофическими изменениями в тканях.
3) отсугсгвуют все элементы сустава а — имеется ложный сусгав, б — имеются раневые поверхности кости
| Рис 254 Способ создания ВНЧС из гиперпла-зированного угла нижней челюсти, перенесенного в область ВНЧС на мышечной ножке из крыловидной мышцы по В А Маланчуку, И Г Скворцовой (а с №1503763) |
| Рис 255 Способ восстановления височно-нижнечелюстного сустава аутосуставом стопы по В А. Маланчуку (а.с. №1426556) 1 -4 - этапы операции А - степень перемещения челюсти вперед. В - степень удлинения ветви челюсти |
| 305 |
Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 386; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!