Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard) - Н.И. Шапкина

Пластика губ филатовским стеблем производится только при обширных комбинированных дефектах мягких тканей лица, когда нет возможности использовать для этой цели методы Шимановского. Brims, Sedillot, О. П. Чудакова и др. Метод Bernard (1852) в модификации Н. И. Шап­кина предусматривает широкое отслаивание щеч­ных тканей вместе с жевательными мышцами от тела и ветви нижней челюсти. Для устранения часто наблюдающегося при этом значительного натяжения щечных лоскутов С.Д. Сидоров предложил дополнительно отслаивать мягкие ткани и от заднего края ветви нижней челюсти.

Восстановление красной каймы по методу Г.В. Кручинского

Восстановление красной каймы нижней губы за счет слизисто-мышечного лоскута из языка по Vuerrero-Santos в модификации Г.В. Кручинского: выкраивают лоскут на нижней поверхности языка (где слизистая оболочка свободна от сосочков) так, чтобы его ножка была направлена в сторону кончика языка. Рану на языке зашивают, стягивая ее в продольном и отчасти поперечном направлениях.

Рис. 198. Схема этапов пластики красной каймы по Г.В. Кручинскому (описание в тексте).

232

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Язык обычно не фиксируют, чтобы избежать его травмирования при отеке; нижние зубы перед операцией накрывают пластмассовой каппой.

На этом этапе важно сформировать рану в области нижнего края будущей красной каймы, придав лоскуту из языка нужную форму, соот­ветствующую естественной границе красной кай­мы с кожей губы (рис. 198 а, б). Спустя 14 дней ножку лоскута отсекают и заканчивают формирование губы (в).

Нормальную окраску красная кайма приоб­ретает вскоре после операции; тактильная чув­ствительность появляется через 2-3, а полнос­тью нормализуется - через 6-8 месяцев.

По имеющимся данным, этот метод более надежен, чем использование лоскутов из сли­зистой оболочки губы или щеки.

ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ГУБ, ВОЗНИКШИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННОГО НЕСРАЩЕНИЯ

Вопрос о причинах развития этих дефектов освещен нами выше в разделе о методах лечения врожденных несращений губы.

Классификация

Дефекты верхней губы на почве несращения ее фрагментов нередко сопровождаются такими деформациями, которые не всегда удается уст­ранить во время хейлопластики; они могут вы­явиться сразу после операции или спустя неко­торое время. Деформации верхней губы можно разделить на остаточные, вторичные и хирурги­ческие.

Под остаточной послеоперационной дефор­мацией подразумевают деформацию, существо­вавшую до операции и не полностью устранен­ную во время операции.

Вторичной считают деформацию в том слу­чае, если она была устранена во время опера­ции, но в силу тех или иных причин появляет­ся вновь.

В тех случаях, когда деформация порождается самой операцией (в силу допущенных хирургом ошибок или по другим причинам), ее называют хирургической.

Такое деление послеоперационных деформа­ций позволяет более точно осмыслить их генез, пути профилактики и методы лечения.

Как правило, все остаточные деформации губы и носа, возникшие после операций по по­воду односторонних несращений губы, являют­ся комбинированными.

В зависимости от степени первичного недо­развития губы, дефекта и деформации мягких тканей, хрящей носа и обезображивания верх­ней челюсти И. А. Козин рекомендует выделять четыре группы больных.

I группа. Все элементы губы сохранены, име­ются лишь небольшие деформации по ходу руб­ца; асимметрия ноздрей, уплощение крыла и кончика носа незначительны и более заметны в положении с запрокинутой назад головой.

II группа. Крыло и кончик носа имеют сред­нюю степень уплощения, основание крыла сме­щено в сторону и назад, умеренное недоразви­тие края грушевидной апертуры и альвеолярно­го отростка верхней челюсти; перегородка носа деформирована незначительно.

III группа. Резко выраженная обезображенность наружного носа и носовой перегородки, грубые послеоперационные рубцы, значительный де­фект мягких тканей губы и носа, недоразвитие и деформация верхней челюсти, неправильный прикус, часто наблюдающиеся носо-ротовые со­устья; дыхание носом затруднено из-за дефор­мации хрящей и костей носа.

IV группа. Тяжелая степень обезображенности всей средней трети лица из-за сильной дефор­мации и недоразвития костей и дефекта тканей губы и носа; требует многоэтапных реконструк­тивных операций.

Исходя из интересов планирования операций, следует более конкретно классифицировать (Ю. И. Вернадский, 1973-1998) дефекты и де­формации верхней губы у ранее оперированных больных:

1) уплощение или недоразвитие фронталь­ного отдела верхней челюсти, в результа­те чего вся верхняя губа выглядит запав­шей кзади;

2) поперечное сужение верхней челюсти;

3) уплощение и развернутость крыла носа;

4) клювовидное искривление кончика носа вследствие укорочения кожи его перего­родки;

5) недостаточная высота верхней губы;

6) избыточная высота верхней губы (чаще всего — после операций по Hagedom);

7) зигзаго- или куполообразная деформация линии Купидона;

8) островковое прорастание красной каймы в кожную часть губы и наоборот;

9) рубцовая деформация губы (рубец широ­кий, пигментированный или, наоборот, депигментированный, а потому очень за­метный);

10) отсутствие верхнего свода преддверия рта позади верхней губы;

11) расхождение погружных швов, наложен­ных на фрагменты круговой мышцы рта, в результате чего создается картина, ана-

233

Глава 16 Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица

логичная подкожному (скрытому) несра­щению губы,

12) смещение (скольжение) верхней губы вверх и смешение межчелюстной кости вниз, из-за чего при улыбке и даже при ограниченном раскрывании рта обнажа­ются десна и зубы,

13) сочетание нескольких симптомов, пере­численных выше

Клиника

Все эти дефекты приводят не только к косме­тическим, но и к функциональным нарушени­ям, так как уплощение крыла носа нередко со­пряжено еще и с затруднением дыхания через нос

При вздернутости (укороченности) губы не обеспечивается постоянное увлажнение передней поверхности верхних резцов, в результате чего они начинают разрушаться (появляются мело­вые пятна, кариозные полости)

Особенно неприятное впечатление на окру­жающих производят деформации крыла и кон­чика носа, которые чаще всего объясняются врожденным недоразвитием верхней челюсти, отсутствием под восстановленной ноздрей проч­ного костного фундамента, наличием щелин-ного дефекта в десне и в области края груше­видной апертуры

Рис 199 Схема коррекции крыла носа и верхней губы по

Bunan

а линии разрезов, б наложены швы

Лечение

Несовпадение фрагментов губы по линии Ку­пидона обычно легко устранить методом пере­мещения встречных треугольных лоскутов кожи

В случае значительного уплощения крыла носа и деформации его кончика, возникших после односторонней хеилопластики, можно прибег­нуть к повторной операции, не затрагивая при этом красную кайму и линию Купидона Если же указанная деформация сочетается с укорочен-ностью вертикального послеоперационного рубца и фильтра, L-образнои девиацией линии Ку­пидона, можно произвести повторную опера-

Рис 200 Схема реконструктивной операции верхней губы по видоизмененному методу И А Козина-Millard А 1, 2, 3, 4 — на кожно слизистую линию нанесены опознавательные точки 5, 6 7 — то же в области фильтрума (точки 5 и 7 по ходу операции можно перенести кнаружи или к средней линии губы в зависимости от длины разрезов) 8 послеоперационный рубец Разрез по линии 3 5 симметричный столбику фильтрума на здоровой стороне позволяет ротировать вниз до нормального уровня медиальную часть линии Купидона и срединный желобок (лоскут а) Образовавшийся дефект ткани под основанием перегородки носа заполняют лоскутом б образованным углообразным разрезом 467 Лоскут в может быть удлинен за счет кожного рубца и сшит с лоскутом г при сужении дна полости носа Лоскуты9 10 сформированные по видоизмененному методу Миро позволяют правильно адаптировать элементы линии Купидона и сформировать срединный бугорок 11 12 — проекция здорового и пораженного хрящей крыльев носа Б схема лоскутов (а б, в, г) образующих обе части губы и дна полости носа после иссечения рубца и мобилизации тканей В окончательный вид верхней губы и носа после реконструктивной хеилопластики 1 — непрерывный капроновый шов находящийся между медиальными ножками больших хрящей крыльев носа 2 пластинка из аллохряща крыла носа подшиваемая капроном к латеральной ножке пораженного большого хряща крыла носа 3 — вкладыш из аллохряща со ступенеобразной выемкой по нижнему краю повторяющий рельеф недоразвитой кости верхней челюсти 4 рубцовый лоскут кожи, образующий дно полости носа и расширяющий ноздрю, 5 — вариант лоскутов Миро для лучшей адаптации частей линии Купидона и образования срединного бугорка губы 6 — погружной капроновый шов между основаниями крыла и перегородки носа, 7 — удлинение верхнего края разреза птичкой Рауэра и перемещение встречных треугольных лоскутов кожи

Г послеоперационный рубец при использовании метода Millard И А Козина, все детали верхней губы восстановлены рубец замаскирован гранью фильтрума

234

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

цию по методу Tennison-A. А. Лимберга (рис. 114, 115) или же реконструкцию по способу И. А. Ко­зина (рис. 133, 134). Burian в таких случаях реко­мендует операцию, схематически изображенную на рис. 199.

Если после операции по поводу полного не­сращения верхней губы, не сочетающегося с де­формацией костей лица, развивается деформа­ция по типу частично явного (в нижней части губы) и частично скрытого дефекта (в верхнем отделе губы), можно ограничиться полным ис­сечением послеоперационного рубца, выделени­ем фрагментов круговой мышцы рта и сшива­нием их тонким кетгутом.

При рубцовом укорочении верхней губы, ис­кажении линии Купидона, сочетающихся с раз­вернутостью и уплощением крыла носа, недо­развитием верхней челюсти, можно рекомендо­вать модифицированную И. А. Козиным методику хеилоринопластики по Millard (рис. 200), пред­варительно возместив костную ткань в области крыла носа (остеопластика альвеолярного отрос­тка, тела верхней челюсти и краев грушевидной апертуры по методу нашего сотрудника А. А. Ха-лиля, 1970).

При отсутствии верхнего свода преддверия полости рта его можно углубить за счет выкраи­вания лоскутов слизистой оболочки на боковых участках губы и выстилки ими вновь созданного преддверия рта. Если мобилизация таких лоску­тов из-за рубцовой деформации слизистой обо­лочки невозможна, используют свободную пе­ресадку расщепленного или эпидермального лос­кута кожи, который фиксируют специальным формирующим пластмассовым вкладышем. Этот метод можно применять для лечения детей стар­ше 2 лет, так как вкладыш нужно носить в тече­ние 4-5 месяцев.

Операции, корригирующие преддверие рта, желательно производить как можно позже, что­бы зафиксировать саженец кожи и сформировать преддверие пластмассовым вкладышем, фикси-

Рис. 201. Устранение клювовидной формы кончика носа, укороченной перегородки носа и верхней губы по Burian.

руемым на зубном протезе; без этого неизбежно вновь возникает «обмеление» и «зарастание» до­стигнутого свода.

Клювовидную, приплюснутую форму кон­чика носа, обусловленную неудачной хейлоп-ластикой по поводу двустороннего несращения, можно устранить путем удлинения кожи в обла­сти перегородки носа (по методу Burian) за счет рогаткообразного лоскута кожи с основанием у кончика носа, концы которого совмещают и сшивают (рис. 201).

Если приплюснутость кончика носа сопровож­дается еще и расхождением больших хрящей кры­льев носа, то во время операции эти хрящи от-сепаровывают от интерпонироваиной между ними рыхлой клетчатки, удаляют ее, а хрящи сшивают друг с другом П-образными кетгуто-выми швами.

Резко выраженная недостаточность попереч­ного и вертикального размеров верхней губы обычно возникает в результате заживления раны вторичным натяжением, а также после опера­ции с резекцией межчелюстной кости. Устраня­ют ее путем пересадки трех- или четырехуголь­ного лоскута с нижней губы по методу Abbe или Г. В. Кручинского (рис. 185, 186).

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 331; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!