Остеопластика при хейлопластике

Метод заключается в увеличении высоты недоразвитого пролябиума (а, г) за счет рас­ширенной колонки благодаря выкраиванию раздвоенного кожного лоскута с основанием у верхушки носа (а); при этом пролябиум низводят до нормального уровня (б), моби­лизуют и сшивают друг с другом разобщен­

ные культи круговой мышцы рта. Затем про­изводят коррекцию хрящей крыльев носа (д) и укрепляют их на аллохрящевом столбике, сшивают лепестки раздвоенного кожного лос­кута (б, е) и закрывают им переднюю повер­хность перегородки носа (в), формируя ко­лонку.

В результате ранее деформированный профиль губы и носа (ж) приобретает нормальный вид (рис. 134з).

III. Углубление преддверия рта после неудач­ного устранения двустороннего несращения вер­хней губы (рис. 135)

Показанием к применению этого метода слу­жит отсутствие участка преддверия рта в области сращения пролябиума с межчелюстной костью после устранения у больных двустороннего врож­денного несращения верхней губы.

Сущность метода состоит в закрытии ране­вой поверхности межчелюстной кости после от­сечения от нее пролябиума с помощью трех лос-кутов (а, в, с) на ножках из слизистой оболоч­ки (I), которые при сшивании кетгутовыми лигатурами напоминают конверт (II). Одновре­менно с помощью разрезов-«кочерёг» мобили­зуют, перемещают медиально и сшивают меж­ду собой кетгутом культи круговой мышцы рта и лоскуты слизистой оболочки (А и В), взятые со щек (III). В результате формируется глубокое и свободное преддверие рта, устраняется разоб­щение фрагментов круговой мышцы рта, вос­станавливается ее функция.

IV. Формирование фильтра с помощью сво­бодного кожного трансплантата (рис. 136)

Показанием к применению метода являются рубцовая деформация или дефект кожи проля­биума при достаточно сохраненной красной кай­ме и мышце, поднимающей верхнюю губу, пос­ле неправильно выполненной первичной дву­сторонней хейлопластики.

В процессе операции иссекают рубцово из­мененную кожу центрального фрагмента вер­хней губы, рассекают круговую мышцу рта до слизистой оболочки верхней губы (рис. 136 а) и формируют ложе фильтра (б), иссекая плохо кровоснабжающуюся рубцовую ткань. С помо­щью марлевого шаблона выкраивают полно-слойный кожный лоскут; у женщин — из зад­ней поверхности ушной раковины, а у муж­чин из подбородочной области (где растут пушковые или щетинистые волосы). Кожный трансплантат должен полностью выстилать всю поверхность ложа и не «парусить» (в). Лоскут фиксируют к краям раны узловыми швами из конского волоса (г, д), закрывают мелко на­резанной марлей в виде «черепичек» (е), смо­ченной 0.2% р-ром фурацилина или 20% р-ром оксибутирата; накладывают давящую мар­левую повязку, иммобилизующую верхнюю

Рис 134 Реконструк1ивнляхеилоринопластика(поИ А Кожну) после неудачного устрш 111      щупороннего симметрич­ного несращения верхней губы | е этапы операции ж з больной до и после операции (объяснение в тексте)

Рис 135 Углубление преддверия рта и сшивание фрагментов круговой мышцы рта по И А Козину после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (объяснение в тексте)

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 136. Формирование фильтрума с помощью свободного кожного трансплантата по И. А. Козину:

а-е — ем. объяснение в тексте; ж — больная до операции (укороченная верхняя губа запала кзади); з — та же больная после операции (контуры верхней губы и носа нормальные),

губу с помощью лент из лейкопластыря, зак­репляемых на щеках. При хорошем гемостазе ложа первую перевязку производят через 3-4 дня (к моменту начала прорастания в транс­плантат кровеносных сосудов из ложа). При по­дозрении на возможную подкожную гематому перевязку осуществляют на следующий день

после операции и при необходимости удаляют сгусток крови.

Возможные ближайшие осложнения: образова­ние гематомы под трансплантатом, воспалитель­ные процессы, нагноение в ране, а также по­верхностные, ограниченные глубокие и обшир­ные или тотальные некрозы кожных лоскугов.

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Рис 137 Формирование фильтрума кожно-хрящевым трансплантатом (по И А Козину)

А Г — этапы операции, Д — больная до операции (обезображивающая рубцовая втянутость в средней части верхней губы),

Е - та же больная после операции (деформация устранена)

К отдаленным осложнениям относятся кело-идные рубцы, которые чаще всего развиваются на месте бывших глубоких некрозов лоскутов.

Профилактика осложнений: подготовка хоро­шо кровоснабжающегося (но без избыточной кровоточивости) ложа, выкраивание адекватного по величине и форме кожного трансплантата, бережное обращение с последним и его незамед­лительное подшивание к краям дефекта, стро­гая асептика, иммобилизация верхней губы, умеренно давящая повязка, местная гипотермия (аппликации резинового пузыря со льдом и т д,).

Для профилактики и лечения келоидов на­значают Букки-терапию, электрофорез с колли-зином, пирогеналотерапию и т д Результаты пла­стики фильтрума свободным кожным лоскутом показаны на рис 136 ж, з.

V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)

Показанием к применению метода служит от­сутствие фильтрума при достаточном запасе тка­ней верхней губы (после неудачной двусторон­ней хейлопластики). Сущность метода заключа-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

ется в следующем иссекают рубцовую ткань в центре верхней губы до ее слизистой оболочки (А), в последующем закрывая дефект кожно-хря щевым трансплантатом (Б), взятым из углубле­ния в области ножки противозавитка ушной ра­ковины (В) Для предотвращения деформации верхнего полюса ушной раковины производят закрытие донорского места лоскутом на ножке из завитка ушной раковины (г)

VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)

Применение этого метода показано при вы­раженном дефекте красной каймы, слизистой оболочки, мышечной ткани, отсутствии пред­дверия рта, при компенсаторной гипертрофии нижней губы и достаточно сохраненной кожной части верхней губы (г, д) Рубцове измененную часть верхней губы отсепаровывают, отворачи­вают вниз и используют для создания ее задней стенки и углубления свода преддверия рта (а) Дефект красной каймы верхней губы восполня­ют с помощью продолговатого лоскута на сосу­дистой ножке у угла рта, взятого с гипертрофи­рованной нижней губы (б)

Через две недели питающую ножку пересека­ют и производят пластику красной каймы мест­ными тканями (в) При этом нельзя иссекать ка­жущийся «избыток» слизистой оболочки в обла­сти ножки полученного лоскута, так как в послеоперационном периоде происходит посте­пенное уменьшение его вплоть до полной нор­мализации размеров верхней губы (е, ж)

ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ НЁБА

Классификация

Несращение неба делят (М Д Дубов, 1960) на сквозные, несквозные и скрытые, а также на одно- и двусторонние

К сквозным относятся несращения всего неба и альвеолярного отростка, к несквозным - не­сращения неба, не сочетающиеся с несращени­ем альвеолярного отростка, которые подразде­ляются на полные (дефект небного язычка, все­го твердого неба) и неполные, или частичные (дефект в пределах мягкого неба)

Скрытые несращения представляюг собой де­фект сращения правой и левой половины кост­ного или мышечного слоев неба (при целостно­сти слизистой оболочки), их еще называют под-слизистыми несращениями

Эта классификация довольно схематична и не базируется на детальном анализе и учете топо-графо-анатомических особенностей многочислен­ных вариантов дефектов неба Г И. Семенченко, В И. Вакуленко и Г. Г. Крыкляс (1967) предло­жили более подробную классификацию, кото­рая предусматривает деление несращений верх­ней губы и лица на срединные, боковые, ко­сые, поперечные Каждая из этих групп подразделяется на подгруппы, которых, в об щей сложности, свыше 30 Эта классификация удобна для шифровки при статистической обра-

Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

ботке материала о врожденных дефектах челюст-но-лицевой области в целом. Что касается де­фектов нёба, то их подразделяют на следующие группы: изолированные (не сочетающиеся с не­сращением губы), которые, в свою очередь, де­лятся на полные, неполные, скрытые и комби­нированные (сочетающиеся с несрашением губы). Все эти дефекты делят на сквозные (одно- или двусторонние) и несквозные (одно- или дву­сторонние).

К сожалению, в этой классификации дефек­тов нёба учтены только три обстоятельства:

наличие или отсутствие сочетания дефекта неба с дефектом губы; протяженность дефекта в пе­редне-заднем направлении; наличие или отсут­ствие скрытого несращения.

Приведенные классификации не отвечают, к сожалению, на ряд очень актуальных и интересу­ющих хирургов вопросов, возникающих при пла­нировании предстоящей операции или же в про­цессе ее выполнения:

1. Можно ли устранить дефект альвеолярного отростка за счет выкраивания (у краев де­фекта) двух слизисто-надкостничных лос-кутов на ножке и образования из них дуб-ликатуры?

2. Можно ли устранить узкую щель между краями дефекта десны простым освежени­ем их лишь в пределах эпителия?

3. Есть ли условия для образования лоскутов (опрокидываемых эпителиальной поверхно­стью в полость носа) с целью закрытия переднего участка дефекта твердого неба?

4. Можно ли выкроить лоскуты из слизис­той оболочки для эпителизации верхней поверхности твердого нёба на месте, где были образованы и сдвинуты назад сли­зисто-надкостничные лоскуты?

5. Каковы взаимоотношения между краями дефекта твердого нёба и сошником и по­зволяют ли они воспользоваться слизис-той оболочкой сошника в качестве допол­нительного резерва пластического матери­ала? И т. д. и т. п.

В связи с этим мы разработали (Ю. И. Вернад­ский, 1968) и используем в клинике деталь­ную анатомо-хирургическую классификацию де­фектов нёба, которая описана ниже в разделе о хирургическом лечении дефектов нёба. Она под­чинена интересам точного планирования и осу­ществления оперативного вмешательства у каж­дого отдельного больного.

Клиника

Клиническая картина несращений неба зна­чительно варьирует в зависимости от того, яв­ляется ли дефект неба изолированным или со­четается с несращением губы.

181

Сопутствующие несращениям неба общие, системные и локальные заболевания частично описаны выше.

Следует отметить, что, по нашим данным, почти у половины детей и подростков даже с изолированными дефектами неба определялись нарушения ЭКГ в виде синусовой тахикардии, синусовой аритмии, дистрофии миокарда, при­знаков блокады правой ножки предсердно-же-лудочкового пучка, экстрасистолии и т. д. Кроме того, у части больных на фоне изменений ЭКГ были обнаружены повышенные показатели рев-мопроб и С-реактивного белка, а со стороны крови наблюдались эритропения, гемоглобино-пения, уменьшение цветного показателя, лейкопения, эозинофилия либо эозинопения, лимфоцитофилия либо лимфоцитопения, мо-ноцитофилия либо моноцитопения (3. М. Ну-ритдинова, 1975).

Неблагополучие общего статуса «практически здоровых* детей, направляемых педиатрами к нам в клинику на ураностафилопластику, выражалось в виде положительных реакций на С-реактивный белок, гипер-а^, и Од-глобулинемии на фоне ги-поальбуминемии, «гипореактивного» типа кри­вой фракционной СОЭ, низких показателей мо-ноцитарното сдвига и фагоцитарного числа и ин­декса (Л В. Харьков, 1970-1972), что вызывало необходимость отсрочки операции и проведения дополнительных лечебных мероприятий.

О нарушении иммунной системы детей с врожденными дефектами челюстно-лицевой об­ласти свидетельствует снижение у них количе­ства катионного белка в лейкоцитах перифери­ческой крови и мазках-отпечатках со слизистой оболочки твердого неба до 0.93±0.03 против 1.57±0.05 у здоровых детей (А. М. Пасечник, 1998).

Почти каждый врожденный дефект нёба ха­рактеризуется топографо-анатомическими нару­шениями его костной основы и мягких тканей ротовой части глотки, перегородки носа, а иног­да и всей верхней челюсти, верхней губы и носа. Выраженность этих анатомических нарушений зависит от степени передне-задней протяженно­сти, глубины и ширины несращения

Наиболее выраженные изменения наблюда­ются у больных с двусторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и нёба Функциональные расстройства и косметические недостатки у таких больных обусловлены степе­нью тяжести анатомических нарушений. Так, при изолированном несращении только мягкого нёба внешне ребенок ничем не отличается от своих сверстников. Только позже (в школьном возрас­те) могут быть обнаружены некоторое недораз­витие верхней челюсти и западение верхней губы. Однако даже при наличии только скрытого (под-слиэистого) несращения мягкого нёба ребенок обычно говорит невнятно, гнусавит.

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

При явном несращении мягкого неба гнуса вость еще более выражена Объясняется это уко речением и функциональной неполноценностью мягкого неба как клапана, разобщающего (при производстве соответствующих звуков) носовую часть глотки и ротовую часть либо полость рта, а также понижением слуха и грубыми зубо-че-люстными деформациями

По данным нашей клиники, все дети с де­фектами неба нуждаются в логопедической по­мощи либо по поводу резко выраженной невнят­ности речи с гнусавым оттенком, либо по пово­ду внятной, но гнусавой речи

Питание детей в таких случаях обычно нару­шается незначительно, так как многие из них, используя язык в качестве «обтуратора», при­спосабливаются к своему дефекту и способны сосать грудь матери

При наличии несращения твердого и мягко­го неба новорожденный также внешне ничем не отличается от нормально развитых детей Однако в первые же часы его существования проявля­ются тяжелые функциональные расстройства сосать грудь ребенок, как правило, не может, а воздушная струя, попадающая в полость носа, сразу же как бы проваливается в полость рта Эти нарушения обусловлены невозможностью созда­ния вакуума в полости рта ребенка

Если несращение неба сочетается с одно- или двусторонним несращением десны и губы, опи­санные признаки еще более выражены Кроме того, при несращении губы ко всему этому при соединяется резкая обезображенность ребенка

При телерентгенографическом обследовании детей с изолированными несращениями неба и сочетающимися с одно- или двусторонними не сращениями десны и губы были обнаружены (Б Н Давыдов, 1967) общие изменения костей лица в виде ретроинклинации челюстей, сме щения верхней челюсти кзади в сочетании с уменьшением длины верхней челюсти в сагит тальном направлении, недоразвития переднего отдела верхней челюсти

Компенсаторное увеличение альвеолярного отростка нижней челюсти в области резцов не всегда восстанавливает артикулярную кривую в переднем отделе

У большинства больных наблюдаются прямой прикус или обратное резцовое перекрытие вплоть до резкого смещения подбородка вперед по типу прогении за счет увеличения тела нижней челю сти, между постоянными зубами которой вид ны диастемы и тремы

Вследствие отставания развития верхней че люсти при несращениях неба, альвеолярного от ростка и губы нередко отмечается уплощение сред ней трети лица, верхней губы, западение щек

Наиболее выраженные деформации скелета бывают при двусторонних несращениях неба, со

четающихся с несращениями альвеолярного от­ростка и губы, а именно увеличение длины тела верхней челюсти по сравнению с длиной тела нижней челюсти за счет смещения межчелюст­ной кости вперед, увеличение и резкое выстоя-ние вперед передней носовой ости, отклонение зубов вперед на межчелюстной кости, смещение основания перегородки носа кпереди, смещение нижне-боковых отделов грушевидной апертуры кзади по отношению к передней носовой ости четко выраженное сужение верхней челюсти

С первых дней жизни у ребенка с дефектом неба развиваются катаральные изменения в носу, носовой части глотки и нижележащих дыхатель­ных путях, что связано с попаданием в них пи­щевых частиц и нарушением дыхания Иногда развиваются четко выраженный фарингит, евста-хиит, бронхит или бронхопневмония

В связи с нарушением питания и дыхания возникновением у новорожденного хронических воспалительных процессов постепенно развива­ется общая дистрофия а затем — рахит, дис­пепсия, диатез

Смертность детей с врожденными дефектами неба и лица достигает 20-30%, нередко они по­гибают вскоре после рождения

Степень поражения слизистой оболочки носа у таких детей с возрастом значительно увеличи­вается Наблюдения показали, что у всех детей в возрасте от года до 3 лет отмечается острый и хронический катаральный ринит, а к 6-летнему возрасту у 15% детей уже развивается хроничес­кий гипертрофический ринит

Начиная с 3 лет у детей с врожденным несра щением неба и губы можно выявить грубые из менения со стороны верхних дыхательных путей в виде деформации носа, довольно часто — искрив­ления перегородки носа, хронических гипертро­фических ринитов, приводящих к резкой гипер­трофии нижних носовых раковин и покрываю­щей их слизистой оболочки Эти изменения почти у половины больных являются причиной зат­рудненного носового дыхания и не уменьшаются даже после пластики неба По имеющимся дан ным, гипертрофия носовых раковин начинается в возрасте 4-5 лет и к 6 годам достигает эначи тельной степени

Врожденные нарушения акта жевания, гло тания, слюноотделения приводят к резкому уве личению высеваемости из полости рта, носа и зева патогенного стафилококка и энтерококков, а также к появлению необычных для данных об ластей микробных видов эшерихий, бактерий протея, синегнойных палочек и др Очевидно, этим можно объяснить то, что у больных с не сращениями неба часто воспаляются небные и увеличиваются носоглоточные миндалины, воз­никают фарингиты, нарушается вентиляция и проходимость евстахиевых труб, воспаляется

Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба

183

среднее ухо, снижается слух в результате ев-стахиитов и отитов.

Пневматизация височных костей у больных с несращениями нёба обычно нарушается с обеих сторон.

Тяжелые нарушения отмечаются не только в области верхних дыхательных путей, но и всей дыхательной системы; вследствие этого умень­шается жизненная емкость легких и давление струи выдыхаемого воздуха, что особенно вы­ражено при сквозных несращениях.

Недостаточность функции дыхательной сис­темы обусловливает нарушение мимики во время разговора, появление привычных обезображи­вающих гримас. Дети с нарушением речи по­здно поступают в школу и зачастую не оканчи­вают ее, вследствие чего недостаточно интел­лектуально развиты.

Нарушения функций жевания, глотания, ды­хания и речи пагубно сказываются на общем фи­зическом развитии (отставание в росте и массе тела по сравнению со сверстниками) и состоя­нии (низкий уровень гемоглобина, диспепсии и др.).

Лечение

Лечение несращений нёба следует начинать сразу же после рождения ребенка. Заключается оно прежде всего в создании благоприятных ус­ловий для вскармливания ребенка и его дыхания, т. е. следует исключать попадание пищи изо рта в нос, а вдыхаемого через нос воздуха сразу же (без предварительного «подогрева» в носу) — в рот. Осуществляется это с помощью упо­минавшейся выше преформированной нёбной пластинки (по Т. В. Шаровой) либо обтурато­ра, который способствует разобщению полос­ти рта и полости носа и носовой части глотки. Обтуратор должен быть плавающим; приме­нять его желательно после хейлопластики в условиях родильного дома. Базисную часть об­туратора изготавливают из жесткой пластмас­сы, а остальную — из эластичной, что дает возможность при необходимости производить коррекцию обтуратора, используя стиракрил или другую быстротвердеющую пластмассу. Одним из показателей благотворного действия обтуратора служит тот факт, что в возрасте от 1 до 2 лет вес детей, пользовавшихся обтура­торами, превышает иногда средний вес здоро­вых детей этого же возраста (С. И. Криштаб и соавт., 1973).

В случаях значительных трудностей или пол­ной невозможности естественного вскармлива­ния у новорожденных обтуратор нужно изготав­ливать в первые же часы их жизни в условиях родильного дома. Если же дефект нёба сочетает­ся с несращением губы и ребенку произведена

хейлопластика, рекомендуются следующие сро­ки изготовления обтуратора:

1. При двустороннем несращении альвеоляр­ного отростка и нёба, если хейлопластика про­изведена в первые двое суток, плавающий об­туратор изготавливают на 3-4-е сутки после сня­тия швов на губе.

2. Если же ранняя хейлопластика произведена у ребенка с односторонним несращением альве­олярного отростка и нёба, обтурирование откла­дывают до 3-4 месяцев, так как до этого возрас­та плохо выражено дно нижнего носового хода, которое является фиксирующим пунктом для плавающего обтуратора при «сквозных» несра­щениях нёба.

При двусторонних несращениях нёба у детей раннего возраста фиксирующим пунктом явля­ется не дно носового хода, а весь дефект нёба в его переднем отделе, имеющий V-образную фор­му и обращенный вершиной кзади. Кроме того, дистальная часть обтуратора фиксируется несра­щенными половинками мягкого нёба, которые прилегают к его боковым поверхностям и пре­пятствуют опусканию вниз. В определенной сте­пени фактор адгезивности также обеспечивает фиксацию обтуратора.

3. Если ребенку с несращением губы, альвео­лярного отростка и нёба произведена хейлопла­стика в возрасте 6-8 месяцев, обтуратор изго­тавливают через две недели, когда происходит сближение краев несращенного альвеолярного от­ростка.

4. Если по тем или иным причинам хейлоп­ластика в первые сутки не будет произведена, обтуратор изготавливают в первые же дни жиз­ни ребенка.

В первые сутки после изготовления обтурато­ром нужно пользоваться, прошивая его толстой шелковой нитью; на вторые сутки нить можно оставлять только на ночь, а на третьи - извлечь совсем. У детей старше 3 лет можно рекомендо­вать применение обтуратора без нити.

По данным А. В. Крицкого (1970), для фикса­ции обтуратора можно использовать компенса-торную функциональную активность мышц глотки. Для этого автор сконструировал функци­ональный глоточный обтуратор, при пользова­нии которым носовая часть глотки в процессе речи и глотания закрывается за счет получения точного и плотного контакта между стенками глотки и неподвижной обтурирующей частью. Глоточную часть обтуратора автор изготавливает по функциональному оттиску, получаемому с помощью специальной термопластичной массы.

Мы поможем в написании ваших работ!