Операции при односторонних несращениях губы

Метод Миро (Mirault)

Освежают (рис 110) края несращения, для чего от его вершины до места перехода красной каи мы в горизонтальное положение наносят разрезы во всю толщину тканей обоих фрагментов верх ней губы В результате образуются два свисающих вниз лоскута красной каймы Лоскут на большем фрагменте отсекают наискось по направлению к углу рта, а на его место подшивают лоскут, ви сящий с противоположной стороны.

Этот метод не обеспечивает увеличения вы соты губы, коррекции крыла и верхушки нос,» не предусматривает формирования дна нижнего носового хода Через некоторое время после one рации губа оказывается утолщенной, ротовая щель суженной, на месте бывшего несращения остается втянутость, а у основания носового хода из за частого расхождения швов остается дефект Этот метод мы не рекомендуем

Метод А. А. Лимберга

Указанный метод в значительной мере устра­няет недостатки метода Миро, дополняя его кор­рекцией положения крыла носа (рис 111).

 

Рис 111 Схема хейлопластики по А А Лимбергу при односто роннем несрашении верхней губы

1, 2, 3, 4 — 1ипичные точки формирования линии Купидо­на, 5 - лоскут Mirault (Миро) 6- лоскут Лимберга, 7 - кон туры больших крыльев носа, 8 -разрез-кочерга» по Лимбсри (участки, подлежащие иссече нию, заштрихованы)

Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

157

1. Определяют четыре типичные точки, соот­ветствующие местам изгиба линии Купидона. Точки намечают инъекционной иглой. Эти кро­воточащие точки в дальнейшем служат ориен­тиром для осуществления разрезов и наложения швов. Первый прокол иглой делают строго по будущей средней линии губы, второй — кнару­жи от первого, на месте пересечения линии Ку­пидона с колонкой фильтра на стороне, проти­воположной несращению. Третью точку намеча­ют на таком же расстоянии от первой, но в сторону дефекта. На наружном (малом) фрагмен­те несращенной губы наносят иглой еще одну — четвертую — точку, которая должна быть строго симметрична по отношению ко второй. Ее нахо­дят путем измерения на недеформированном большом фрагменте губы расстояния от основа­ния крыла носа до второй точки; такое же рас­стояние отмечают уколом иглы и на наружном фрагменте. Определить локализацию четвертой точки можно также следующим приемом: изме­ряют расстояние (на большом фрагменте губы) от угла рта до второй точки; это же расстояние отмечают и на наружном фрагменте.

2. На большом фрагменте губы от третьей точ­ки ведут разрез по пограничной линии красной каймы на боковую стенку переднего отдела пе­регородки носа и по ней, под прямым углом, продолжают вверх на протяжении 6-8 мм.

3. Производят дугообразный разрез слизис­той оболочки по внутреннему краю того же фрагмента губы.

4. Между этими двумя разрезами иссекают по­лоску слизистой оболочки губы.

5. При помощи узкого плоского распатора, введенного через разрез на перегородке носа (см. пункт 3), расслаивают и перемещают медиаль­ную ножку большого хряща крыла носа. Распа-тор продвигают сверху, ощущая пальцем его ко­нец под кожей верхушки носа. Благодаря этому удается передвинуть большой хрящ крыла носа в правильное положение — до уровня хряща крыла носа здоровой стороны.

6. На наружном фрагменте губы из красной каймы выкраивают треугольный лоскут (лоскут Миро), который затем используют для форми­рования срединного бугорка губы.

7. Из кожи у основания крыла носа на сторо­не несращения выкраивают треугольный лоскут (лоскут Лимберга), который в процессе опера­ции используется для формирования дна носо­вого хода.

8. Дугообразным разрезом выравнивают край слизистой оболочки на наружном фрагменте губы; остающиеся после образования лоскута Миро и лоскута Лимберга кусочки слизистой оболочки и кожи иссекают.

9. На внутренней поверхности наружного фрагмента губы (по переходной складке) дела­

ют послабляющий разрез-«кочергу» длиной 2-2.5 см и через него распатером отслаивают мяг­кие ткани от надкостницы в области основания крыла носа и передней поверхности челюсти в зоне клыковой ямки. Благодаря этому удается сво­бодно переместить все основание крыла носа на стороне несращения в правильное положение.

10. Треугольный кожный лоскут Лимберга по­ворачивают медиально под углом 90° и вшива­ют в разрез на боковой стенке перегородки носа, а лоскут с края перегородки - в раневую повер­хность раскрывшегося угла на наружном фраг­менте губы.

11. Тонким кетгутом накладывают швы на фрагменты расщепленной круговой мышцы рта. Затем накладывают шов, соединяя третью и чет­вертую точки, чем ориентировочно воссоздают непрерывность линии Купидона, и сшивают пол­ностью кожу фрагментов губы.

12. Треугольный лоскут Миро вшивают в раз­рез на красной кайме противоположного фраг­мента губы.

13. Вывернув в основном уже сшитую губу, накладывают кетгутовые швы на слизистую обо­лочку по направлению снизу — вверх — до пере­ходной складки.

14. В носовые ходы вводят и оставляют на 3-4 дня тонкие резиновые трубки, обернутые йодо-формной марлей.

В последние годы мы опрыскиваем линию швов специальным клеем или прикрываем на сутки сухими йодоформными полосками.

Этапы хейлопластики по А. А. Лимбергу при двустороннем несращении губы отражены на рис.112.

Проволочный или другой разгрузочный шов, рекомендованный Brown и А. А. Лимбергом, на­кладывать в конце операции не следует, так как, во-первых, при правильном выполнении всех этапов операции фрагменты губы сближаются и срастаются первичным натяжением, а грубый проволочный шов может привести к Рубцовым втяжениям на коже у крыльев носа.

Рис. 112. Схема хейлопластики по А. А. Лимбергу при дву­стороннем несрашении губы:

а - заштрихованные участки, подлежащие иссечению; 6 — линия разреза на срединном фрагменте губы, в — наложе­ны швы.

158

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Вторым недостатком метода А. А. Лимберга яв­ляется отсутствие четкого планирования верти­кального размера губы. В результате этого после операции иногда остается небольшая втянутость красной каймы.

В-третьих, этот метод не обеспечивает созда­ния прочной костной или хрящевой основы для крыла носа на стороне несращения. В результате невозможно достигнуть стойкого косметическо­го эффекта при формировании крыла носа: оно постепенно уплощается.

В-четвертых, при перемещении треугольного лоскута из вертикального положения в горизон­тальное и вшивании его в поперечный разрез на перегородке носа происходит уменьшение гори­зонтального размера губы на ширину основания этого треугольного лоскута (около 0.5 см); если щелинный дефект очень широкий и имеет трапе­циевидную форму (особенно — при широком де­фекте альвеолярного отростка), убыль размера губы по горизонтали особенно заметна и не мо­жет быть компенсирована ни натяжением при наложении узловатых швов, ни наложением раз­грузочного шва из проволоки по Brown-A. А. Лим-бергу. При двусторонней хейлопластике губа еще больше укорачивается по горизонтали, что впо­следствии ведет к самой тяжелой и труднокорре-игируемой деформации верхней челюсти — уп­лощению ее фронтального отдела.

Метод А. И. Евдокимова

Метод А. И. Евдокимова объединяет в себе ме­тод А. А. Лимберга (воссоздание дна носового хода) и метод формирования красной каймы по А. М. Орловскому (рис 113). Операция включает следу­ющие моменты.

1. Рассекают красную кайму на малом фраг­менте губы по границе верхней и средней ее третей.

2. Наружный конец этого разреза продолжают вверх и вниз в области границы красной каймы и кожи, образуя два лоскута: мень­ший, с основанием кверху, — для вос­становления нижнего отдела ноздри, и

больший, с основанием у горизонталь­ной части красной каймы, — для воссоз­дания красной каймы.

3. По краю большего фрагмента губы (от вер­хнего его отдела до уровня горизонталь­ной части красной каймы) делают разрез через всю толщу тканей и образуют один клиновидный лоскут, вершину которого (около 2 мм) отсекают за ненадобностью.

4. Рассекают переходную складку справа и слева от уровня расположения клыка или премоляров по направлению к щелинно-му дефекту, но не доходя до него не­сколько миллиметров. Через этот разрез тупым путем поднадкостнично отсепаро-вывают мягкие ткани от поверхности ко­сти в области грушевидной аппертуры и клыковой ямки В результате деформиро­ванное крыло носа вместе с подлежащи­ми тканями становится мобильным Если же этому препятствуют участки слизис­той оболочки, выстилающие края дефек­та в области дна полости носа, их рассе­кают горизонтальным разрезом и исполь­зуют затем для его восстановления.

5. Расслаивают края дефекта губы в области раневой поверхности, отделяя слизистую оболочку и кожу от подлежащей массы тка­ней (мышца, клетчатка).

6. Моделируют лоскут, образованный из вер­хнего отдела латерального края дефекта, и вшивают его в небольшой разрез кожи в области перегородки носа. Таким обра­зом создают нижний отдел носового от­верстия, а крылу носа придают правиль­ное положение.

7. Наложив швы (из тонкого кетгута) на мышцу и кожу, выворачивают губу квер­ху при помощи концов нитей на линии Купидона и кетгутом накладывают швы на слизистую оболочку.

8. Моделируют, укладывают и сшивают лос-куты красной каймы по методу М. А. Ор­ловского.

 

Рис 113. Схема хейлопластики по А. И. Евдокимову

а — линия разрезов, б — лоскуты для формирования красной кли.чы и дна полости носа, в — сформировано дно полости носа и наложены швы в области кожной части губы, г — уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении

Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

9. Накладывают проволочный пластиночный шов или шов из шелка на валиках в вер­хнем отделе губы в горизонтальном на­правлении, а при необходимости пере­мещают крылья носа несколько вверх в косом направлении.

Для придания крылу носа более правильной формы А. И. Евдокимов рекомендует прием А. Э. Рауэра: разрез по свободному краю крыла, расслоение его на две пластинки и сшивание их вместе после подвертывания крыла и фиксации его к перегородке носа (см. пункт 6). Однако и этот прием не обеспечивает стойкого результа­та: со временем крыло «оседает» и вновь несколько уплощается, а форма ноздри становится непра­вильной.

Вторым недостатком метода является то, что при пластике красной каймы по А. М. Орловско­му не создают хоботка (бугорка) в среднем отде­ле губы. Он оказывается в стороне от средней линии, что придает губе неестественный вид. На­конец, этот метод, как и метод А. А. Лимберга, не предусматривает четкого планирования нор­мального размера высоты кожной части губы, воссоздания костной основы, на которой поко­ится губа, — альвеолярного отростка и края гру­шевидной апертуры. В связи с перечисленными

159

недостатками методы хейлопластики по А. А. Лим-бергу и А. И. Евдокимову в последнее время при­меняются мало. Этим объясняется появление дру­гих модификаций хейлопластики.

Рис. 115. Схема хейлопластики по Tennison-A А. Лимбергу при полном одностороннем несращении губы

а — линии разрезов, б — перед сшиванием краев раны; в — после наложения швов; г — ребенок до операции; д - он же

спустя 6 лет после операции.

160

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Метод Tennison-Обуховой

Показан при односторонних неполных несра­щениях губы. Он основан на дальнейшем разви­тии идеи Glair, Brown, Randal о нормализации высоты губы. В основу этого метода, как и мето­да Bardach, положен учет степени недоразвития колонки фильтра на стороне несращения Кроме того, метод предусматривает одновременное ус­транение деформации крыла носа. Техника опе­рации (рис. 114) следующая-

1. На большем фрагменте губы (рис. 114 а) отмечают три точки (n|, М,, М), а на малом фрагменте четвертую (А).

2. Определив разницу в расстоянии от вто­рой и третьей точек до оснований соот­ветствующих крыльев носа (N—N,), от­меряют это расстояние от точки А вверх по направлению к крылу носа и отмечают его точкой (С).

3 От точек М и А ведут разрезы вниз, через красную кайму под углом 45° по отноше­нию к линии Купидона. От этих же точек у мальчиков начинают иссечение избытка красной каймы, обрамляющей дефект губы (рис 114 а, заштрихованную зону);

у девочек этот участок красной каймы сле­дует лишь отсепаровать и использовать для внутренней выстилки губы.

4. От точки М (рис. 114 а) производят гори­зонтальный разрез до точки N, находя­щейся на вертикальной линии, которая проходит через точку n|.

5. От точки А отмеряют расстояние, равное длине разреза M—N,, и отмечают его так­же точкой (инъекционной иглой).

6. При помощи разреза ВС создают треуголь­ный лоскут (рис. 114 б), который вшива­ют в разрезы MN. В результате точка В со­впадает с точкой N, точка С - с точкой М, а точка А—с точкой М,.

 

Рис 116 Схема хейлоплас-тикипоТеппвоп-Л М Обу-ховой-А А. Лимбергу при полном двустороннем не­сращении губы а — линия разрезов, б — перед сшиванием, в -после наложения швов

При этом сначала кетгутом накладывают швы на слизистую оболочку губы и ее мышцу, а за­тем полиамидной или полипропиленовой ни­тью — на кожу (рис. 114 в). Пластиночный шов не накладывают.

Применение метода Tenisson-Л. М. Обуховой-А А. Лимберга при двустороннем несращении губы показано на рис. 116.

Метод Мезюрье (Le Mesurier)

От состоит в том, что в нижнем отделе боко­вого фрагмента губы выкраивают перекидной че­тырехугольный лоскут (рис. 117 а, б, в). Меняя ширину свободного края и основания этого лос­кута, а также уровень, на котором его выкраи­вают, автор добивается создания необходимого изгиба линии Купидона и воспроизводит губу нужного размера. Этот метод, как и метод Tenisson-Л. М. Обуховой, позволяет увеличить

Рис. 117. Схема хейлопластики по Le Mesuner (объяснение в тексте).

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

161

Рис 118 Схема о - расчет длины разрезов, б - направление и форма рубца nocie операции, в — при хеилопластике по Миларду I 2=2 3 3 4=9 7 3 5=1 6 4 5-7 8

высоту губы до естественных размеров, однако многие хирурги предпочитают применять метод Миларда (Millard, рис 118, а, б, в), так как го-ризотальная часть рубца после этой операции располдгается в области естественной складки верхней губы — у основания перегородки носа — а потому менее заметна

Метод И. В. Бердюка

Автор считает недоразвитие края грушевид­ной апертуры одним из главных условии, спо­собствующих деформированию носа после пер­вичной хеилоринопластики (под влиянием руб-цовои и мышечной тяги) На основании этого им разработан метод первичной хеилоринопла­стики, основным элементом которой является коррекция недоразвитого края грушевидной апер­туры при помощи несвободной пересадки ниж­ней носовой раковины

Операцию выполняют, к сожалению, в два этапа, чем снижается ценность метода

/ этап между нижней носовой раковиной и боковой стенкой носа вводят узкое и тонкое до­лото, при помощи которого надламывают ниж­нюю носовую раковину у места прикрепления к стенке носа (рис II 9 а) После очсечения заднего конца раковины ее вытесняют долотом в дефект неба Задний конец раковины прошивают лига­турой Натягивая ее, стремятся развернуть рако-

Рис 119 ХейлориноплачиклпоИ В Бердкжу

л, 6 - I iidii операции в г II этап операции д - ребенок с односторонним полным не^ращением верхней губы альвеолярного отрш-тка и неб.1 до операции е, ж - тот же ребенок через 8 лет после операции контуры губы и ноч нормальные

162

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

вину задним концом вперед. Слизистую оболоч­ку, препятствующую развороту раковины, рас­секают ножницами. Таким образом почти всю ра­ковину отделяют от стенки носа и лишь пере­дний ее конец оставляют связанным с материнской почвой слизисто-надкостничной ножкой. Если эта ножка ограничивает мобиль­ность раковины, то ее отслаивают от подлежа­щей кости при помощи марлевого шарика. До­биваются такой мобилизации раковины, чтобы задний ее конец накладывался на медиальную культю несращенного альвеолярного отростка. На передне-верхней поверхности медиальной культи альвеолярного отростка готовят ложе для вос­приятия выведенного вперед заднего конца ниж­ней носовой раковины.

Для этого полуовальным разрезом рассекают слизистую оболочку и надкостницу на передне-верхней поверхности медиального конца рас­щепленного альвеолярного отростка Выкроенный полуовальный слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости и отворачивают в сторону несращения. На обнаженную поверхность меди­ального конца несращенного альвеолярного от­ростка укладывают мобилизованный задний ко­нец раковины На участке нижней носовой рако­

вины, соприкасающемся с альвеолярным отро­стком, срезают слизистую оболочку; раковину фиксируют в новом положении при помощи кет-гуговых швов, проходящих через слизистую обо­лочку раковины и альвеолярного отростка. Та­ким образом над дефектом альвеолярного отро­стка образуют костный мостик, покрытый слизистой оболочкой (рис. 119 б). Соответствую­щую половину полости носа тампонируют йо-доформньш марлевым тампоном, конец кото­рого выводят в ноздрю над перемещенной рако­виной.

// этап операции выполняют через 5-6 недель, когда наступит прочное сращение перемещен­ной раковины с подлежащими тканями и про­изойдет эпителизация всех раневых поверхнос­тей. Он заключается в следующем. Фрагменты губы рассекают по Мезюрье, срезают слизистую оболочку, покрывающую переднюю поверхность перемещенной раковины (рис. 119 в), а латераль­ный фрагмент губы мобилизуют апериостально через разрез-«кочергу». Фрагменты губы сшива­ют трехслойными швами. Задний край ноздри формируют при помощи перекидного треуголь­ного лоскута А. А. Лимберга (рис. 119 г). В ноздри вводят резиновые трубочки.

Рис 120 Ринохейлопластика по Р Д. Новоселову а, б - схема операции (объяснение в тек­сте), в — ребенок с односторонним несра-шением верхней губы и альвеолярного от­ростка до операции, г, д — он же через 2 года и спустя 10 лет после операции

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

163

Метод Р. Д. Новоселова

Названный автором ринохейлопластикой, он предусматривает существенную коррекцию по­ложения хрящей перегородки и крыла носа Ме­тод заключается в следующем 1 % спиртовым ра­створом бриллиантового зеленого на верхней губе намечают линии предстоящих разрезов. На внут­ренний фрагмент верхней губы наносят (рис 120 а) точки 1, 2, 3, контурирующие изгиб погра­ничной кожно-слизистой линии (линии Купи­дона) На наружном фрагменте губы намечают точку 4, соответствующую изгибу пограничной линии (более заметному во время сокращения круговой мышцы рта) и расстоянию от крыла носа От точки 3 ведут линию по краю дефекта (не заходя на пограничную линию красной кай­мы) до боковой поверхности основания перего­родки носа и далее через преддверие полости носа до точки 5 на вершине дефекта Затем от точки 5 намечают линию разреза длиной 6 8 мм по стен ке перегородки носа, на границе кожи и слизис­той оболочки От конца этой линии (с целью уд линения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри наносят линию дли­ной до 4 мм От точки 3 под прямым углом к линии по краю несращения намечают линию до точки 6, равную разнице колонок фильтра (в среднем 4 мм) У основания деформированного края перегородки носа для его удлинения и фор­мирования дна полости носа линией, идущей от точки 7 на середине основания перегородки носа до точки 8, соответствующей середине расстоя­ния между точками 3 и 5, очерчивают лоскут А (7-8—5) От точки 3 под углом 45° ведут линию через красную кайму

На наружном фрагменте верхней губы, на­чиная от точки 4, зарисовывают равносторон­ний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторона­ми, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм) Далее от точки 9 проводят линию, равную дли­не нормальной колонки фильтра или линии внутреннего фрагмента (3-8—7), и формируют лоскут С (9-11 — 12) со стороной 11-12, прове­денной под углом 45°, равной расстоянию от точки 7 до точки 8 внутреннего фрагмента

Для формирования крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстил­ки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия полости носа формируют треугольный лоскут D (13-14-15) Ос­нование его отстоит от точки 11 в среднем на О 5-0 6 см, стороны треугольника, равные 6-7 мм, направлены к вершине складки и краю кры­ла под углом 30° От точки 4 намечают разрез красной каймы

В схематически намеченные точки по ходу предполагаемых разрезов вводят анестезирующее

вещество. Соответственно плану операции про­изводят разрезы, вначале на внутреннем, затем на наружном фрагменте губы Одновременно ис­секают участки красной каймы и кожи по краям несращения на обоих фрагментах губы (заштри­хованные участки)

На внутреннем фрагменте верхней губы тща­тельно расслаивают края кожи губы, слизистой оболочки преддверия рта и красной каймы Пол­ностью выделяют проксимальный участок куль­ти круговой мышцы рта, вначале в нижней тре­ти губы, затем в верхней трети, при этом отсе­кая верхний пучок глубокого слоя круговой мышцы рта от внутренней ножки хряща крыла носа со стороны несращения, что позволяет ус транить ее вторичное смещение.

Основание лоскута А вместе с краем перего родки носа тщательно мобилизуют в области пе­редней носовой ости и передне-нижнего края хря­ща перегородки носа. Внутреннюю ножку боль­шого хряща крыла носа со стороны несращения тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны (плоским узким распатором). Далее кожу кончика носа отслаивают от хряща перегородки носа, наружной ножки большого хряща крыла носа (насколько возможно). Для этого приема ис­пользуют изогнутый торзионный зажим («мос­кит»). После мобилизации внутреннюю ножку хряща крыла носа вместе с кожным краем пере­городки носа можно легко сместить вверх и уста­новить в правильное положение Затем выкраи­вают и отсепаровывают треугольный лоскут сли­зистой оболочки в области выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти

На наружном фрагменте верхней губы тща­тельно отсепаровывают края кожи и слизистой оболочки, кожный треугольный лоскут моби­лизуют в нижней трети губы, треугольный лос­кут С—у основания крыла носа, треугольный лоскут D — в наружно-верхнем квадрате свода крыла носа (только слизистую оболочку, не ка­саясь внутренней поверхности заднего края на­ружной ножки хряща крыла носа) и наружный край части основания крыла носа.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, отсекая верхний пучок ее глубокого слоя от спай­ки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидной апертуры и отделяют от кости вер­хней челюсти волокна поперечной и крыльной части носовой мышцы.

При полном несращении верхней губы и ши­роком сквозном несращении неба для мобили­зации слизистой оболочки преддверия рта на сто­роне несращения в области его свода, чуть выше переходной складки, производят разрез-«кочер-гу» с боковой стороной, длина разреза равна по­ловине изъяна между фрагментами альвеоляр­ного отростка

164

Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Ушивание раны начинают с наложения узло­вых швов на вершины треугольных лоскутов сли­зистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью. Затем на­кладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта, несколько швов на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа (D), верхний край слизистой оболочки преддве­рия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза-«кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на края изъя­на слизистой оболочки свода крыла носа, по­явившегося после перемещения треугольного лоскута D. Все эти швы накладывают кетгутом.

При соответствующих показаниях к костной пластике (аллогенным трансплантатом, консер­вированным путем замораживания) в случае пол­ных несращений нёба готовят ложе для костного трансплантата и фиксируют его в области изъя­на и концов внутреннего и наружного фрагмен­тов альвеолярного отростка.

Следующий этап - сопоставление пучков глу­бокого слоя круговой мышцы рта, вначале ниж­него, затем среднего и верхнего, с последую­щим наложением узловатых швов тонкой лавса­новой нитью В области верхнего пучка глубокого слоя указанной мышцы шов проводят под ос­нованием перегородки и крыла носа со стороны несращения. Следует иметь в виду, что этот шов в определенной степени регулирует ширину дуги.

При выкраивании красной каймы верхней губы обращают внимание на ее ширину. Если требуется нивелировать ширину красной каймы, то производят встречный обмен лоскутов сли­зистой оболочки со стороны преддверия рта по несимметричной или симметричной схеме. Швы на слизистую оболочку преддверия рта накла­дывают кетгутом, на красную кайму - лавсаном. Далее лавсановой нитью (жилка) накладывают швы на границе красной каймы, затем в облас­ти вершины треугольного лоскута В и вершины раскрывшегося угла на внутреннем фрагменте верхней губы. Этот прием позволяет удлинить внутренний фрагмент губы и предупредить пос­ледующую тракцию линейного рубца губы. За­тем фиксируют швами лоскут С, выкроенный у основания крыла носа стороны несращения; вши­вают его под основанием перегородки носа, на место треугольного лоскута А, который переме­щают вместе с краем перегородки носа и исполь­зуют как для удлинения последнего, так и для формирования дна полости носа. При этом про­исходит как бы встречный обмен треугольных лоскутов С и А. После перемещения края пере­городки носа в сторону верхушки носа наклады­вают несколько кетгутовых швов в области гра­ницы кожи и слизистой оболочки перегородки носа. Этим приемом закрепляют перемещение края перегородки носа вместе с медиальной нож­

кой большого хряща крыла носа и выравнивают интракруральные углы.

При односторонних полных несращениях вер­хней губы с выраженным уплощением наружной ножки большого хряща крыла носа коррекцию хрящей носа осуществляют через доступ в облас­ти верхушки носа по Рауэру. Отслаивают латераль­ную ножку большого хряща крыла носа на всем протяжении от покрывающей его кожи вплоть до границы (нижнего края) латерального хряща. После этого на углы между медиальными ножка­ми больших хрящей крыльев в области верхуш­ки носа накладывают один-два шва лавсановой нитью. Для фиксации латеральной ножки боль­шого хряща крыла носа в правильном положе­нии и для формирования ноздри накладывают один или два П-образных шва лавсановой нитью. Края раны в области верхушки носа фиксируют швами лавсановой нитью. Операцию заканчива­ют формированием дна преддверия полости носа. Особое внимание при наложении швов уделяют сопоставлению краев лоскута А и наружной час­ти (завитка) крыла носа, а также выравниванию ширины носового отверстия (рис. 120 б). Во вновь сформированную ноздрю вводят резиновую тру­бочку, обернутую йодоформной марлей. Повяз­ку не накладывают.

При проведении вмешательства на хрящах носа следует учитывать зоны роста. В связи с этим не рекомендуется надсекать, рассекать или отслаи­вать хрящи от слизистой оболочки носа и на­кладывать пластиночный шов.

Обычные швы снимают на 7-й день после опе­рации, а П-образные («матрацные») на крыле носа — на 12-й день.

Метод Е. В. Гоцко

Основной его целью является воссоздание кру­говой мышцы рта, что можно осуществить" при разрезах любой формы (овальных, волнообраз­ных, треугольных или прямоугольных). При со­четании несращения губы, альвеолярного отро­стка и нёба одновременно проводят также кост­ную пластику альвеолярного отростка.

В процессе операции в первую очередь опре­деляют степень укорочения высоты фрагментов верхней губы. Для этого измеряют расстояние между точками" 1-4 и 2-3 (рис. 121 а). Разница между величинами этих расстояний характери­зует степень вертикального укорочения фрагмен­тов губы. В зависитаости от величины этого уко­рочения нормализацию высоты губы достигают нанесением овальных, волнообразных или дру­гой формы разрезов с образованием треуголь­ных или прямоугольных лоскутов. На рис. 121 а показано использование дугообразных разрезов кожи и слизистой оболочки (линии 2-3—6 и 2,-3|—6,) для увеличения высоты губы до нормаль­ной величины (рис. 121 б).

165

Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба

Рис. 121. Хейлопластика по Е. 1 а, б, в, г - объяснение в теш              ..л посторонним несращением верхней губы до операции и cn.u m - ,1,1,1

Обнажив этими разрезами мы ^юй, отсепаровывают края k]     рта на обоих фрагментах губы о      .исюй обо­лочки на глубину 1 см.           тупым пу­тем освобождают крыло ,  поне несра­щения) от основания гр   ;«пертуры и накладывают швы на с. олочку дна полости носа и преддвер

Края круговой мыши    кают гори­зонтально по ходу мып     кон на две части (рис. 121 6-7). Обр .ким спосо­бом пучки мышцы латсрч.!.,.           пмента пе­ремещают под крыло и дно 1           носа выше верхнего пучка мышцы меди:         фрагмента (рис. 121 в-8), а нижний п\ шщы лате­рального фрагмента располаш  лу верхним и нижним пучками мышцы .ного фраг­мента (рис. 121 в-9). На края i         енных пуч­ков накладывают по два узж    i кетгутом. Узловыми швами полиамид};         ью фикси­руют кожу верхней губы и с. о оболочку красной каймы (рис. 121 г).

В носовое отверстие на стороне несращения вставляют предварительно заготовленный (по форме нормальной ноздри) временный форми­рующий пластмассовый вкладыш или обычную резиновую трубочку. Линию швов покрываю! тонким слоем клея («Циакрин», МК-4, МК-6) или обычной асептической повязкой. На этом операцию заканчивают.

В результате проведенной миохейлопластики полностью восстанавливается непрерывность кру­говой мышцы рта, создается хорошая мышеч­ная опора для крыла и дна полости носа, обес­печивается достаточная величина кожной части и красной каймы верхней губы (рис. 121 д, е), уменьшается натяжение краев раны, кожные лоскута сопоставляются без затруднений. Взаим­ным перемещением мышечных пучков устраня­ют совпадение на одном уровне трех рядов швов (кожа, мышцы, слизистая оболочка), что пре­дотвращает образование послеоперационного де­формирующего рубца и уменьшение высоты вер­хней губы.

166

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 122 Хеилопластика по Миларду-И А Козину а, 6 в - этапы операции (объяснение в тексте)

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 829; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!