Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по Ю. И. Вернадскому

Рис     147 Схема операции по Л В Харькову при несращении 1/2 подкласса с использованием сошникового лоскута

А 1     — линии разреза слизистой у основания сошника 2 — линии разреза на малом фрагменте, 3 — линии выкраиваемых

треугольных лоскутов

Б 1 поднятый сошниковый лоскут с основанием на большом фрагменте 2 - треугольные лоскуты освобождены от

твердого неба, крючка и крыловидного отростка,

В 1 — линия швов на твердом и мягком небе 2 — раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением

2 ) рассечение слизистой оболочки до кости на малом фрагменте параллельно краю де­фекта твердого неба с отступлением от него на 3-4 мм, при этом узкую полоску отсепаровывают книзу — она будет при­крывать линию швов со стороны полости носа, а мягкие ткани противоположной стороны будут сшиваться с сошниковым лоскутом,

сшивание сошникового лоскута с припод­нятым краем мягких тканей на противо-

Рис 148 Схема основных этапов операции на небе при несрашении 1/3 под класса.

I этап а - зона фор мирования передненебных лоскутов 6 — сошник сра щен с небным отростком лишь в передней части неба

II и III этапы а — передне небные лоскуты опрокину ты и сшиты между собой, бив— зоны большого и

малого задненебного лоскутов, которые потом сшивают

между собой

положной стороне по всему краю дефекта неба,

4) в нижнем полюсе сошникового фрагмен та выкраивают и опрокидывают на 180° «подкладочный» лоскут, который сшива­ют в одной плоскости с сошниковым,

5) на границе твердого и мягкого неба вы­краивают и отсепаровывают два угловых слизисто-надкостничных лоскута, которые освобождают от заднего края твердого неба, крючка и медиальной поверхности внутренней пластинки крыловидного от­ростка основной кости,

6 ) освежают края несращения в области мяг­кого неба и язычка,

7 ) послойно накладывают швы в области язычка, мягкого неба, сошникового лос­кута и на границе мягкого и твердого неба

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

195

Рис 150 Схема основных этапов операции на небе при несращении 1/5 подкласса

I этап а - зона деэпителизации соприкасающихся друг с другом краев дефекта, б - зона образования передненебных лоскутов                    ,.

II этап а - деэпителизированные края дефекта сшиты между собой, б - передненебные лоскуты повернуты эпителиальной поверхностью в полость носа и тоже сшиты друг с другом, в - зона формирования задненебных лоскутов на слизистой оболочке дна носа

III лап а - после закрытия дефекта в переднем отделе неба (6) и десны (а) сшиты основные и задненебные лоскуты

Подкласс 1/3 отличается от первого и второго тем, что сошник сращен с одним краем дефекта и к тому же лишь на протяжении передних двух третей твердого неба (рис. 148, I); поэтому воз­можно выкроить на одной стороне длинный зад­ненебный лоскут, а на другой — лоскут средней длины (рис. 148, II), таким образом, эти лоску­ты после сшивания друг с другом остаются не­симметричными (рис. 148, III)

Подкласс 1/4. В переднем отделе края дефекта настолько плотно соприкасаются друг с другом (рис. 149), что не удается выкроить и опроки­нуть на 180" передненебные лоскуты. Поэтому в переднем отделе производят только деэпители-зацию (фиссурным бором) тесно соприкасаю­щихся краев слизистой оболочки

После нанесения послабляющих разрезов (I) и смещения отсепарованных лоскутов их сопри­касающиеся раневые поверхности сшивают друг ь другом (II). На месте послабляющих разрезов обнажается довольно широкая (2-3 мм) полос­ка кости. Выкраивают два одинаковых задненёб­ных лоскута, как при дефектах 1/1 подкласса (рис 143).

Подкласс 1/5 В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как и в 1/4 пойклассе (рис 149), а соотношение краев дефекта с со шником — как в подклассе 1/2 (рис 145). Соот ветственно этому и производят операцию (рис. 150)

Подкласс 1/6. В переднем отделе соотношение краев дефекта такое же, как в 1/4 и 1/5 подклас­сах (рис 149, 150); соотношение с сошником — как в подклассе 1/3 (рис 148) Соответственно этому осуществляют операцию (рис 148, 149)

Подкласс 1/7 В области десны края дефекта плотно сближены, как при несращениях, со­ставляющих 1/4 подкласс (рис 149) В области пе

редней трети твердого неба края дефекта отстоят друг от друга настолько, что можно выкроить и опрокинуть (эпителиальной поверхностью в по­лость носа) два передненебных лоскута (как в I/ 1, 1/2, 1/3 подклассах). Поэтому операция в пе­редней части дефекта (альвеолярного отростка) включает деэпителизацию слизистой оболочки в области десны и сшивание краев сдвинутых к центру лоскутов (без их опрокидывания), как это производится при дефектах, входящих в под­классы 1/4, 1/5 (рис. 149, 150), а также выкраи­вание в пределах передней трети твердого неба обычных двух передненебных лоскутов и опро­кидывание их в нос, как в подклассах 1/1, 1/2, 1/3 (рмс. 143, 148)

Рис 151 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/1 подкласса

I лтап а — зоны формирования передненебных и основных слизисто-надкостничных лоскутов, 6 - зоны формирования задненебных лоскутов

II этап а - передненебные лоскуты сшиты друг с другом, после сшивания передне- и задненебных лоскутов (6) сшиты между собой основные слизисто-надкостничные лоскуты

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 152 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/2 подкласса

I этап а — зона формирования передненебных лоскутов б

место деэпителизации в — линия послабляющих разре зов г - зона формирования задненебных лоскутов

II этап а — передненебные лоскуты опрокинуты в полость носа и сшиты б раневые поверхности образовавшиеся после деэпителизации и сшивания плотно соприкасаю щихся краев дефекта (в) г — задненебные лоскуты сшиты между собой и прикрыты сшитыми основными слизисто надкостничными лоскутами

Рис 153 Схема основных этапов операции на небе при несращении 11/5 подкласса

I этап а — линия деэпителизации соприкасающихся краев дефекта б линии послабляющих разрезов в — зоны формирования задненебных лоскутов

II этап а — края дефекта сшиты между собой 6 на месте послабляющих разрезов остались раневые поверхности в задненебные лоскуты сшиты между собой основные ели зисто надкостничные лоскуты сшиты друг с другом и за крывают задненебные лоскуты

При различных соотношениях сошника с кра­ями дефекта в области средней и задней трети твердого неба выкраивают два длинных задне­небных лоскута, как это делают при дефектах I/ 1, 1/4 подклассов (рис 143, 149), либо один длинный задненебный лоскут в сочетании с од­ним коротким задненебным и одним средненеб ным (т е взятым с сошника), как в подклассах I/ 2 и 1/5 (рис 145, 150), либо формируют два нео динаковых задненебных лоскута, как в под классах 1/3, 1/6 (рис 148)

// класс. Двустороннее несращение альвеоляр­ного отростка, всего твердого и мягкого неба.

Класс III. Несращение мягкого нёба, сочетаю­щееся с несращением всего или части твердого нёба (альвеолярный отросток без дефекта).

Подкласс 111/1. Несращение мягкого нёба со­четается с несращением всего твердого нёба. Низ­кий альвеолярный отросток не позволяет вы­кроить на десне лоскут по М. Д. Дубову. Оба края дефекта с сошником не сращены Особенности операции- выкраивают два передненёбных лос­кута (рис 155 I), опрокидывают их в полость носа и сшивают (II) друг с другом; затем выкраива­ют два симметричных задненёбных лоскута (I), как в подклассе 1/1, и тоже сшивают их друг с другом (II).

Подкласс 111/2. Такой же дефект, как и в под­классе III/1, но альвеолярный отросток доста­точно высокий. В остальном — как в подклассе III/1, Особенность операции: выкраивают на десне (рис 156 I) лоскут по М. Д. Дубову (II) и опро­кидывают его. Дальше операцию производят как при дефекте подкласса III/1 (рис. 155).

Подкласс III/3. Несращение мягкого нёба со­четается с несращением лишь задней трети твер­дого нёба. Особенность операции: лоскут по М, Д. Дубову выкраивают не на десне, а в обла­сти твердого нёба (рис. 157 I), выкроенные зад­ненебные лоскуты небольшого размера (II).

Рис. 157. Схема основных этапов операции на небе при несращении 111/3 подкласса

I этап а — зона формирования лоскута на твердом небе по М. Д Дубову, б — зона формирования задненебных лоску тов (сравнительно коротких)

II этап а - лоскут М Д Дубова опрокинут эпителиальной поверхностью в полость носа, б — задненебные лоскуты сшиты с основными слизисто-надкостничными лоскута­ми

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 158 Схема основных этапов операции на небе при несращении 111/4 подкласса

I этап а — юна формирования сплошного основного сли-зисто надкостничного лоскута б — зона формирования задне бокового лоскута на дне полости носа

II этап основной слизисто надкостничный (а) и задне­небных лоскуты (6) сдвинуты назад и сшиты кетгуговыми швами

Рис 159 Схема разрезов на небе при несращении 111/5 (А) и 111/6 (Б) подклассов

А а — основной слизисто надкостничный лоскут б - ис секаемая полоска шириной более 3 мм дубликатуры слизи стой оболочки в зоне скрытого несращения, в — два задне­небных лоскута выкроенные на слизистой оболочке дна полости носа

Б а — основной слизисто надкостничный лоскут, б — уча сток слизистой оболочки, обращенной в полость рта (ме нее 3 мм), иссекаемой с целью деэпителизации по Р Н Чеховскому, в — задненебный лоскут

Рис 160 Схема разрезов на небе при несращении III/7a (A) и II 1/76 (Б) подклассов

а — основной лоскут, б — иссекаемый участок дубликатуры слизистой оболочки, в - задненебные лоскуты, г — участок слизистой оболочки, иссекаемый по Р Н Чеховскому с целью деэпителизации

го отдела твердого неба и явным несращением небного язычка Скрытая часть дефекта имеет ширину более 3 мм Мягкое небо укорочено, ро­товая часть глотки (мезофарингс) расширена Осо­бенности операции всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект путем иссечения дубликатуры слизистой оболочки (рис 159 А-б), выкраивают один сплошной основной сли-зисто-надкостничный лоскут (А -а) и из слизи­стой оболочки дна полости носа — два симмет­ричных по длине задненебных лоскута (А — в)

Подкласс 111/6 Структура дефекта такая же, как и в подклассе 111/5, но ширина скрытого несращения незначительная (менее 3 мм) Осо­бенности операции деэпителизация в области скрытого несращения путем иссечения полоски слизистой оболочки, обращенной в полость рта, по методу Р Н Чеховского (рис 159 Б—б), задне­небный лоскут выкраивают как при дефектах подкласса III/5 (рис 159 Б—в)

Подкласс III/7a и 111/76 Скрытое несраще­ние заднего отдела твердого неба сочетается со скрытым несращением мягкого неба и небного язычка Особенности операции (рис 160) при зна-

Подкласс III/4 Несращение мягкого неба со­четается со скрытым несращением заднего отде­ла (1/3 или 1/4) твердого неба Сошник сращен только с передним отделом твердого неба Осо­бенности операции на твердом небе делают один дугообразный разрез (рис 158) для выкраива­ния сплошного основного слизисто-надкостнич-ного лоскута

Слизистую оболочку дна полости носа мак­симально отсепаровывают и из нее выкраивают один сплошной задненебный лоскут, средняя часть которого копьевидная и выступает своим острием вперед

Подкласс 111/5 Скрытое несращение мягкого неба сочетается со скрытым несращением задне-

Рис 161 Схема разрезов на небе при несращении IV/1 (А) и IV/2 (Б) подклассов

Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба

чителькой ширине скрытого дефекта (более 3 мм) его превращают в явный (как в подклассе 111/5), выкраивая на дне полости носа два зад­ненебных лоскута; если же ширина скрытого де­фекта менее 3 мм, производят деэпителизацию по Р. Н. Чеховскому (как в подклассе 111/6; рис 159 Б-г).

Класс IV. Несращение мягкого нёба; сошник сра­щен с твердым нёбом на всем его протяжении.

Подкласс IV/1. Несращение всего мягкого неба сочетается с несращением небного язычка Рото­вая часть глотки расширена умеренно либо зна­чительно. Особенности операции: на твердом нёбе выкраивают один дугообразный или М-об-разныи лоскут (рис. 161 А—а); задненебные лос-куты (А—б) формируют сравнительно коротки ми Если мягкое небо резко укорочено, а рото­вая часть глотки значительно расширена, рекомендуется производить интерламинарную остеотомию по А. А Лимбергу; в тех случаях, когда расширение глотки незначительное, можно ограничиться только расслоением окологлоточ­ной клетчатки и тщательной тампонадой около­глоточных ниш мотками кетгута (целесообразно пользоваться этой методикой при всех дефек­тах, принадлежащих к IV классу)

Подкласс IV/2 Скрытое несращение мягкого неба (всего или его части) сочетается с явным несращением небного язычка Мышечный слой мягкого неба не сращен и фрагменты его нахо­дятся на расстоянии более 3 мм друг от друга. Дубли натура слизистой оболочки в области скры того дефекта истончена, просвечивает Особен ности операции: скрытую часть несращения пре

199

вращают в явный дефект всех трех слоев неба путем иссечения истонченной дубликатуры (рис 159 А-б); на твердом небе формируют один ос­новной слизисто-надкостничный лоскут (рис. 161 Б—а), задненёбные лоскуты выкраивают сравни­тельно короткими (рис 161 Б—в).

Подкласс IV/3. Несращение такое же, как и в подклассе IV/2, но несращенные фрагменты мы­шечного слоя находятся друг от друга на рассто­янии менее чем 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки в области скрытой части несращения сравнительно толще, чем в подклассе IV/2, и не просвечивает. Особенности операции: в обла­сти скрытой части несращения удаляют (по Р. Н. Чеховскому) слой слизистой оболочки, обращенной в полость рта (рис. 162 6), при этом внутренние края несращенных мышечных фраг­ментов мягкого неба обнажают и сшивают друг с другом; слизистую оболочку носа в области скрытой части дефекта сохраняют (здесь швы на­кладывают в два слоя). Основной слизисто-над­костничный лоскут формируют как в предьщу

Рис 164, Схема разрезов на небе при несращении 1V/5 под­класса.

щих подклассах (а), задненебные лоскуты (в) фор­мируют через перфорационное отверстие у вер­шины несращения

Подкласс IV/4. Скрытое несращение всего мяг­кого нёба и небного язычка; несросшиеся фраг­менты мышечного слоя отделены друг от друга расстоянием более 3 мм Особенности операции-всю скрытую часть дефекта превращают в явный дефект трех слоев (рис. 163 б) и поэтому швы накладывают в три этажа; задненебные лоскуты такие же, как в предыдущих подклассах, т. е. срав­нительно короткие (в).

Подкласс 1V/5. Несращение такое же, как в подклассе IV/4, но фрагменты несращенного мышечного слоя мягкого нёба отделены друг от друга расстоянием менее 3 мм, а дубликатура слизистой оболочки здесь более толстая (не про­свечивает). Особенности операции: иссекают (де-эпителизация) слизистую оболочку полости рта (по Р. Н. Чеховскому) в пределах всей скрытой части дефекта (рис. 164 б), сохраняя слой слизи­стой оболочки полости носа в области дублика­туры; через перфорационное отверстие в облас­ти вершины скрытого дефекта формируют два

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

задненёбных лоскута (в) и сшивают их друг с другом.

Исходя из указанных принципов, хирург мо­жет решать задачу оперативного лечения и при тех редко встречающихся несращениях, которые мы относим к V классу.

Применение разработанных нами методик по­зволило достигнуть сращения краев дефекта в среднем у 98.2% больных. Дефекты, составляю­щие 111 и IV классы, удается устранить у 100% оперированных больных.

Вторым значительным преимуществом пред­лагаемой анатомо-хирургической классификации и вытекающих из нее строго индивидуальных вариантов операций является то, что опериро­вать больных с дефектами III и IV классов мо­гут врачи со сравнительно небольшим хирурги­ческим опытом. Раньше такие операции мы доверяли только наиболее опытным врачам кли­ники.

Развивая идею использования щадящих при­емов при хирургическом лечении несращений нёба, Л. В. Харьков разработал способ операции, который показан при несращениях одного лишь мягкого нёба (подкласс IV/1), мягкого нёба и заднего отдела твердого нёба (подкласс 111/3). Операция включает следующие этапы:

1 ) проведение L-образного разреза до кости в центральном отделе твердого нёба по средней линии;

2) через этот доступ распатором под углом приподнимают слизисто-надкостничный лоскут по всей ширине твердого нёба до его границы с мягким. При этом осторожно приподнимают мягкие ткани твердого нёба в области проекции сосудисто-нер­вных пучков, что создает благоприятные условия для протягивания последних;

3 ) Г-образным скальпелем через упомянутый L-разрез освобождают мягкое нёбо от зад­

него края твердого нёба и тупо (изогну­тым распатором) - от внутренней повер­хности медиальной пластинки крыловид-ного отростка основной кости; эти при­емы обеспечивают ретротранспозицию, о чем свидетельствует изменение формы лос­кута в среднем отделе твердого нёба;

4) освежают оба края несращения и накла­дывают послойно швы кетгутом и поли­амидной нитью.

В среднем отделе на L-лоскут накладывают швы. Преимущества такого способа:

1 ) удается избежать выкраивания и отслой­ки слизисто-надкостничного лоскута, вле­кущих за собой оголение кости в пере­днем отделе твердого нёба, где рана за­живает вторичным натяжением;

2 ) скрытой отслойкой мягкого нёба через L-образный разрез достигается хорошая рет-ротранспозиция без вмешательства на са­мой кости.

Проведение ураностафилопластики таким способом позволило Л. В. Харькову в некоторых случаях произвести одномоментную хейлоураностафилопластику. Эту операцию ав­тор начинает с ураностафилопластики, после чего проводит хейлопластику по одной из ме­тодик, наиболее часто применяемых в нашей клинике — Теннисона-Лимберга в различных модификациях. Начиная с 1987 г., хейлоплас­тику он осуществляет по своей собственной методике, описанной выше и схематически представленной на рис. 123.

Мы поможем в написании ваших работ!