Двухэтапные способы ураностафилопластики

Ввиду значительной сложности одноэтапно­го выполнения урано- и стафилопластики Schweckendik предложил устранять широкие де­фекты всего нёба в два этапа: сначала — дефект в пределах мягкого нёба (стафило- или велоплас-

 

Рис. 165. Схема формирования переднего отдела неба при пластике верхней губы по Veau (объяснение в тексте).

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

201

тика), а затем — дефект в области твердого нёба (уранопластика).

Отечественные и зарубежные ученые (Ф. М. Хитров, Э. Н. Самар, Г. И. Семенченко, А. Э. Гуцан, И. Г. Лупан, Б. Н. Давыдов, И. М. Готь, Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Ба-бов, V. Veou и др.) совершенствовали методику устранения сквозных дефектов нёба в два этапа.

Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)

Данная пластика применяется при односто­роннем несращении всего нёба, альвеолярно­го отростка и верхней губы (рис. 165). Первый этап операции — пластическое закрытие дефекта твердого нёба. Для этой цели на сращенной (с сошником) поверхности нёба выкраивают сли-зисто-надкостничный лоскут (а) на сагитталь­ной ножке и опрокидывают его эпителиаль­ной поверхностью в полость носа; аналогич­ный, но более узкий  (2 мм) слизисто-надкостничный лоскут с питающей ножкой у противоположного края дефекта также выкраивают, опрокидывают в полость носа, после чего сшивают его узловатыми швами с более широким лоскутом (б); таким образом создается передняя часть слизистой оболочки дна полости носа. Затем на несращенном (с сошником) нёбном отростке выкраивают мас­сивный слизисто-надкостничный лоскут (на ножке, обращенной к мягкому нёбу - рис. 165 в) и его раневой поверхностью прикрывают раневую поверхность двух ранее сшитых друг с другом лоскутов. На втором этапе операции устраняют дефект остальной части нёба.

Двухэтапная пластика нёба по Ф. М. Хитрову

Она используется при полном одно- и дву­стороннем несращении (рис. 166).

I этап — устранение дефекта в переднем отде­ле твердого нёба и в альвеолярном отростке. Раз­резы до кости проводят по краям дефекта, на­чиная с альвеолярного отростка и кончая сере­диной твердого нёба, по свободному краю межчелюстной кости и сошника, вдоль шеек зу­бов, отступив от сосочкового края на 2-3 мм (а). Распатором поднадкостнично широко отслаива­ют слизистую оболочку полости носа от краев дефекта и слизисто-надкостничные лоскуты твер­дого нёба (б). Накладывают узловатые швы (кет­гутом) на края отслоенной слизистой оболочки полости носа (в). Слизисто-надкостничные лос­куты с твердого нёба перемещают к середине и подшивают к краям слизистой оболочки межче­люстной кости (г). Таким образом устраняют пе­редний отдел несращения (в два слоя).

При одностороннем несращении альвеоляр­ного отростка и нёба слизисто-надкостничный лоскут на твердом нёбе отслаивают лишь с од­ной стороны, перемещают его в противополож­ную сторону, закрывая ранее отсепарованные и сшитые друг с другом лоскуты слизистой обо­лочки полости носа. На этом I этап операции заканчивают. Рану закрывают йодоформно-мар-левой повязкой и защитной нёбной пластинкой.

II этап — устранение дефекта остальной части твердого нёба и всего мягкого нёба производят спустя 1-1.5 месяца (д-з). Для осуществления ме-зофарингоконстрикции создают обычные слизи­сто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе,

202

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

делая разрезы в области крыло-челюстных скла­док. Если сосуды в отслоенных нёбных лоскутах выражены хорошо и расположены неглубоко, их выделяют, не прибегая к выведению из боль­шого нёбного отверстия. После этого смещают мягкое нёбо кзади и освежают края его дефекта (д). Чтобы облегчить процесс расслоения и сши­вания краев мягкого нёба, автор рекомендует на­ложить один «шов-держалку» на край слизисто-надкостничного лоскута твердого нёба, ближе к границе его с мягким (е). Подтягивая за этот шов, немного смещают нёбо к себе и послойно сши­вают, накладывая швы сначала на слизистую обо­лочку со стороны полости носа (е), а затем — на мышцы мягкого нёба (ж) и на слизистую обо­лочку со стороны полости рта (з). II этап опера­ции завершают введением йодоформно-марле-вых тампонов в окологлоточные ниши и в об­ласть швов нёба, удерживаемых защитной нёбной пластинкой. Первую перевязку со сменой йодо-формных тампонов на твердом нёбе осуществ­ляют через 3-4 дня. Тампоны в окологлоточных нишах подтягивают, начиная с 4-6-го дня, на 7-й день их удаляют и, если раневые ниши про­должают зиять, вводят тампоны поверхностно. При больших несращениях, когда есть натяже­ние в швах, тампоны в окологлоточных нишах удерживают до 10-14 дней.

Э. Н. Самар, применяя метод Ф. М. Хитрова, после создания внутренней выстилки укладыва­ет на нее костно-хрящевой трансплантат, а за­тем покрывает его нёбными лоскутами. Через 3-6 месяцев он устраняет остальную часть дефекта нёба путем значительной ретротранспозиции его мягкого отдела.

Послеоперационный период

В первые 3-4 дня после операции больному показан строгий постельный режим.

Наш опыт (более 50 лет!) и целенаправлен­ные исследования О. Е. Малевича (1971) показа­ли, что операции по поводу врожденных несра­щений в челюстно-лицевой области вносят су­щественные расстройства в функции организма у детей грудного возраста, оперируемых под ме­стной анестезией; они проявляются как во вре­мя операции, так и в ближайшем послеопера­ционном периоде. У детей старшего возраста и взрослых, у которых пластика нёба производит­ся под наркозом, наибольшие сдвиги отмеча­ются в первые сутки после операции. В после­операционном периоде их сердечно-сосудистая система обладает большими компенсаторными резервами, чем дыхательная. Если гемодинами-ческие сдвиги, связанные с операцией, как пра­вило, выравниваются нс позднее третьего дня после нее, то компенсация сдвигов в системе дыхания обычно затягивается до двух недель. Изу­чение эритропоэтической функции в связи с опе­

рационной кровопотерей показало, что организм этих больных справляется с потерей эритроци­тов в те же сроки, что и организм здоровых лиц. Однако восстановление запасов железа в орга­низме, особенно грудных детей с нарушением правильного процесса вскармливания, замедле­но и требует специальной терапии. Поэтому ав­тор считает, что переливание крови с превыше­нием теряемого объема — для грудных детей до 5 мл на 1 кг веса, а для старших детей и взрослых — до 20-30% объема кровопотери — служит эф­фективным средством восполнения запасов же­леза в организме больного. Восполнение крово­потери* и проведение кислородной терапии в послеоперационном периоде помогают организ­му этих больных компенсировать расстройства дыхательной функции и способствуют предуп­реждению острой послеоперационной дыхатель­ной недостаточности.

Наблюдения в нашей клинике убеждают:

1) возмещение операционной и послеопера­ционной кровопотери должно осуществ­ляться не по принципу «объем на объем», а до нормализации центральной и пери­ферической гемодинамики;

2) применение дроперидола и ксантинола позволяет исключить рвоту и икоту, устранить психоэмоциональную неста­бильность пациентов и создать хорошие условия в области раны для ее благопри­ятного исхода (С. К. Азнаурьян, А. В. Чу-маченко, 1987);

3 ) весьма целесообразно в раннем послеопе­рационном периоде после ураностафило-пластики применять парентеральное пи­тание, включающее в себя белковые пре­параты в сочетании с раствором глюкозы (обеспечивающей энергетические потреб­ности организма), а также гормонами, ви­таминами и инсулином, регулирующи­ми обмен веществ и повышающими усвояемость вводимых белковых гидроли-затов. При этом способе питания создает­ся покой оперированному нёбу, устраня­ется болевой фактор, связанный с при­емом пищи, рана не инфицируется пищей, создается возможность проводить полноценное питание и тем самым спо­собствовать быстрейшей нормализации обменных процессов, нормальному тече­нию послеоперационного периода (В. И. Сердюков, 1972).

Если защитная нёбная пластинка плохо фик­сируется на зубах, ее следует перебазировать при помощи быстротвердеющей пластмассы. К фик-

* Учитывая возможность заражения ребенка СПИДом, желательно пользоваться кровезаменителями или кровью родной матери, предварительно проверенной на СПИД.

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

203

сации защитной пластинки на головной шапочке мы прибегаем лишь в исключительных случаях (когда на верхней челюсти нет зубов или их очень мало).

После операции под эндотрахеальным нар­козом или под местным потенцированным обез­боливанием у больного может быть рвота, о чем следует предупредить того, кто за ним ухажива­ет.

При затруднении носового дыхания приме­няют воздуховод или резиновую трубку диамет­ром 5-6 мм (М. Д Дубов рекомендует выступаю­щий изо рта конец трубки расщепить и развести в виде рогатки).

В течение нескольких часов и даже первых су­ток после операции изо рта и носа может выде­ляться слизисто-кровянистая жидкость, которую следует промокать марлевыми шариками.

Вечером в день операции, при желании боль­ного, можно дать ему небольшое количество жидкой пищи: кисель, жидкую манную кашу, сладкий чай с лимоном, разные фруктовые и овощные соки (всего до 05-1 стакана).

В первые сутки после операции, находясь в заторможенном состоянии под действием нар­котических препаратов, больной, как правило, в состоянии принимать жидкую пищу; однако на следующий день он обычно отказывается от питья и еды из-за резкой боли при глотании (обусловленной длящимся несколько дней оте­ком глотки, неба, зева). Как показали клини­ческие исследования (В. И. Сердюков, 1972), в связи с травмой, вынужденным «оборонитель­ным» голоданием и недостаточностью кормле­ния с ложки или через поильник в организме оперированною ребенка происходит изменение белкового состава крови (снижение уровня аль­буминов и повышение а,- и о^-мобулинов), a также нарушаются азотистый баланс и водно-злектролитный обмен. Поэтому в течение пер­вых 3-4 суток кормить больного следует через тонкий зонд, введенный в желудок до или во время операции Питательные смеси должны быть жидкими, калорийными и витаминизированны­ми (кисели, каши, бульоны, соки, чай с ли­моном, сырые яйца и т. п.). Подробная характе­ристика диет для питания через зонд представ­лена ниже (гл. XXII).

Если после операции возникло обильное кро­вотечение из-под пластинки, ее нужно снять, обнаружить кровоточащий сосуд, пережать и пе­ревязать его. Тугую тампонаду под защитной пла­стинкой применять не рекомендуется, так как она может вызвать нарушение кровообращения в сформированном нёбе. Одновременно следует ввести внутри венно 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.

При операциях по А. А, Лимбергу, заканчи­вающихся тугой тампонадой окологлоточных

ниш йодоформно-марлевыми полосами, у боль­ных может возникать интоксикация йодоформом. Обильное питье, сердечные гликозиды обычно устраняют или смягчают ее. Но если этого недо­статочно, йодоформные тампоны нужно изъять и ввести вместо них тампоны, смоченные ра­створом антибиотиков и стерильным вазелино­вым маслом

Первую перевязку мы рекомендуем произво­дить на следующий день после операции, чтобы убедиться в прочности фиксации защитной нёб­ной пластинки, проверить правильность поло­жения йодоформного тампона (на твердом нёбе) и небных лоскутов. В случаях применения плас­тинки с хвостовой частью следует проверить, не внедряется ли она в язык или мягкое нёбо и не вызывает ли пролежня (если это имеет мес­то, разогревают задний край пластинки на пла­мени горелки и придают ему необходимое по­ложение; излишки пластинки срезают и зашли­фовывают).

Во время перевязки меняют тампоны, обиль­но пропитавшиеся кровью Сняв их, орошают нёбо тонкой струйкой раствора перекиси водо­рода; пена, оксидируя лоскуты, смывает сгуст­ки крови и слизи. После удаления пены марле­выми шариками нёбо покрывают свежими йо-доформными полосками и вновь надевают защитную нёбную пластинку

В течение 7-10 дней после операции целесо­образно вводить внутримышечно антибиотики, а в нос закапывать по 10-15 капель их раствора.

Рис 167 Защитно-тренировочная небная пластинка по Д В Дудко.

При высокой температуре тела (39-40-С) назна­чают жаропонижающие средства.

Перевязки производят через каждые 2-3 дня, чередуя орошения 3% р-ром перекиси водорода и 1:5000 р-ром калия перманганата и удаляя с нёба налет (слущившиеся эпителиальные клет­ки, пища, экссудат).

Пациенты детского возраста жалуются на боль при глотании в первые 1-2 дня; у взрослых боль

204

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

выражена сильнее и длится дольше. Поэтому при необходимости назначают анальгетики.

Швы снимают на 10-12-и день после опера­ции. К этому времени они частично прорезают­ся и отпадают.

Мы предложили (1968) и применяем ме­тод, позволяющий снимать швы на 6-7-и день. Он заключается в следующем. До операции про­изводим тренировку (пережатие) сосудов, вы­ходящих из больших и малых нёбных отвер­стий. Для этого используем приспособление, предложенное Д. В. Дудко: в защитную нёбную пластинку соответственно местам расположе­ния нёбных отверстий ввариваем две стальные гильзы (рис. 167). В гильзы помещаем специ­альные цилиндры из эластичной губчатой ре­зины, длина которых такова, что при фикси­рованной на зубах защитной пластинке сво­бодные концы цилиндров оказывают умеренное давление на слизистую оболочку в области нёбных отверстий.

Как оказалось, трехдневное ношение такой защитно-тренировочной пластинки стимулиру­ет «раскрытие» и развитие имевшихся, но еще слабо функционировавших капиллярных анас­томозов между ветвями восходящих и нисходя­щих нёбных артерий. Это позволяет достигнуть более интенсивного кровоснабжения тканей всего нёба и более быстрого заживления раны по сре­динному шву.

Сняв швы, мы оставляем нёбо на 1-2 дня без тампонов и пластинки, после чего на ее задний отдел (приваренную «хвостовую» часть) насла­иваем стенсовый пелот, по которому формиру­ем мягкое нёбо.

Через каждые 2 дня стенсовый пелот увели­чиваем на 1-1.5 мм. После 3-4-кратного такого наращивания заменяем стене на полый пласт­массовый пелот, что обеспечивает его достаточ­ную легкость. Больной пользуется пластинкой (с формирующим пелотом) во время еды в те­чение 3-4 месяцев после операции (до оконча­тельного формирования рубцов).

Ежедневно или через день больной должен заниматься 1-2 часа с логопедом. Желательно на­чинать послеоперационный курс логопедического обучения еще в стационаре (сразу же после сня­тия швов).

Если в клинике и в домашних условиях боль­ной не имеет возможности заниматься с лого­педом, следует воспользоваться рекомендация­ми В. И. Титарева (1962, 1965) по заочному ло­гопедическому обучению.

В нашей клинике разработан и апробирован (Л. Н. Яковенко, Ю. И. Вернадский, Г. Ф. Колес­ников, Л. В. Харьков, 1984) способ послеопера­ционной электростимуляции мышц нёба после ураностафилопластики, который в комплексе с другими общими и местными лечебными мера­

ми позволил уменьшить число осложнений пос­ле операций в два раза.

Электростимуляцию осуществляем с помо­щью аппарата «БИОН-5», который значитель­но превосходит аналогичные аппараты: а) по форме стимула, моделирующего нервный им­пульс, что повышает комфортность воздействия на пациента; б) по эффективности мощности стимулирующего сигнала; в) по количеству ка­налов и режимам работы, что существенно рас­ширяет функциональные возможности аппарата. Для проведения сеанса электростимуляции при­меняем электродное устройство (отраслевое рац­предложение №12/84/877 от 16.02.1984 г.) сле­дующей конструкции: электрод из графитизи-рованной ткани с поролоновой прокладкой, выполненный в виде подушки. Поролоновый вла-гоноситель обеспечивает хорошее смачивание ткани раствором в течение нескольких часов. Электрод фиксируется к нёбу с помощью диэ­лектрической защитной нёбной пластинки. Вто­рой электрод (площадью не менее 100 см²) рас­полагается на область шеи. Оба электрода под­ключаются к электростимулятору.

Электростимуляцию проводим больному в положении лежа, начиная с 3-4 суток после опе­рации в течение 6-7 дней; продолжительность сеанса 10 мин, а режим работы 1:3 (2 с — посыл­ка и б с — пауза) (отраслевое рацпредложение №60/83/846 от 16.11.1983). Во время сеанса элек­тростимуляции дети ведут себя спокойно, не от­мечают каких-либо болевых ощущений, дис­комфорта, лишь легкое покалывание в области стимуляции.

Сразу после стимуляции наступают явления анестезии в области тканей нёба, а по истече­нии 30-40 минут появляется ощущение тепла.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 421; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!