Остеопластика при врожденных дефектах нёба

В последние годы некоторые хирурги прибе­гают к костной пластике альвеолярного отростка и нёба, используя для этого ребро самого боль­ного или ксенокость.

Особого внимания заслуживает, в частно­сти, предложение Г. И. Семенченко и В. И. Ва-куленко (1974) использовать для этих целей консервированную аллокость (а.с. №441929). В работе Халиль Абдул Карима (1989) на опыте

208

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

применения этой методики у 165 больных по­казано, что у 97% достигнуто анатомическое формирование неба, а у 90 3% достигнута нор­мализация речи, автор считает, что лучшие ре­зультаты получались после операции в 2-5-лет­нем возрасте

Б Н Давыдов (1983; ас №635973), модифи­цировав уранопластику по А А Лимбергу, при­менил лиофилизированную кость трупа' для уст­ранения дефектов неба и небных отростков — плоские кости — I и И ребра, а для заполнения межкрыловидного пространства - гребешок под­вздошной кости

Е В Гоцко, И. М Готь, М И Мигович и др (1991; ас №1699436), развивая идею остеоура-ностафилопластики, предложили устранять од­носторонние несращения неба так' производят освежение краев несращения и послойное нало жение швов на слизистую оболочку носа. По фор ме костного дефекта неба из деминерализован-нои кортикальной полоски расщепленного реб­ра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм Проводят щадящую де­кортикацию краев небных отростков со стороны полости рта на 2-3 мм Деминерализованную пла­стинку накладывают на костный дефект

На малом фрагменте несращения выкраива­ют лоскут языкообраэной формы, максимально его мобилизуют в сторону несращения и уши­вают со слизистой большого фрагмента неба, за­крывая таким образом несращение Далее произ водят разрез слизистой оболочки с вестибуляр ной стороны от переходной складки в области |4 и книзу до гребня альвеолярного отростка в об­ласти отсутствующего |2 зуба Слизистую моби­лизуют пересечением надкостницы у основания лоскута и закрывают передний отдел несраще ния. Вершина треугольного лоскута соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба и, таким образом, в два слоя перекрывает­ся несращение

На слизистую альвеолярного отростка с вес тибулярной стороны накладывают швы из кет гута На оголенную костную основу нёба рыхло накладывают йодоформную повязку или при крывают листком гетеробрюшины, которую за крывлют защитной небной пластинкой из по лиметакрилата.

Предлагаемый способ, по данным его авто ров, имеет ряд преимуществ

1 Линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и ее механическую ус тойчивость

2 Языкообразный слизисто надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зоны роста верх­ней челюсти

3 Использование костной пластики твердо­го нёба деминерализованным аллотранс-плантатом способствует в дальнейшем формированию нормального свода, пре­пятствует укорочению небной занавески

По данным И Г Лупана (1993), костная пла­стика с применением формалинизированньгх ал-лотрансплантатов (из свода черепа новорожден­ного) при условии выполнения щадящей опе­рации по Гуцану-Лупану уменьшает ретракцию мягкого неба в отдаленные сроки после опера­ции, улучшает анатомо-функциональные резуль­таты; это отмечено автором особенно четко при устранении несимметричных дефектов неба у детей, оперированных в возрасте 2 5-4 лет

В нашей клинике с 1968 г применяется алло-остеопластика дефектов альвеолярного отростка и краев грушевидной апертуры (Азиз Абдель Фах-ми, 1970) Однако вопрос о том, насколько она предупреждает отставание развития верхней че­люсти, еще не решен

Что касается результативности костной плас­тики при дефектах губы, альвеолярного отрост­ка и неба, то данные об этом разноречивые Так, по мнению одних авторов, костная пластика в детском возрасте оправдана только в том слу­чае, когда есть уверенность, что транспланта­ция не окажет вредного влияния на развитие верхней челюсти Однако есть сведения, что пер­вичная костная пластика не предотвращает сме­щения латеральных фрагментов верхней челюс­ти у большинства оперированных больных, не-смогря на применение фиксирующих ортодонтических аппаратов, а также способствует замедлению роста верхней челюсти и развитию ее вторичных деформаций

Другие авторы считают, что включение в де­фект твердого неба и альвеолярного отростка ко-стно-хрящевых аутотрансплантатов, особенно у детей в возрасте до 4 лет, способствует предотв­ращению послеоперационных деформаций вер­хней челюсти и стабилизации ортодонтического лечения у больных с полными несращениями неба В более старшем возрасте они рекомендуют двухэтапную ураностафилопластику, причем на 1 этапе с включением костно хрящевого ауто-трансплантата

Следовательно, единой точки зрения на кос­тную пластику неба пока еще нет, хотя в прин­ципе замещение костного дефекта нёба следует производить костью или хотя бы надкостницей, способной продуцировать кость Некоторые ав­торы перекрывают несращение альвеолярного отростка лоскутом надкостницы с передней по­верхности верхней челюсти При этом отмечает­ся интенсивный рост передней части верхней че­люсти, альвеолярный отросток достигает своей нормальной высоты и постепенно вступает в кон­такт с межчелюстной костью, что делает воэ-

Глава 14. Врожденные несращения губы и неба

можным перемещение зачатков постоянных зу­бов в обычном направлении. По имеющимся дан­ным, количество зубо-челюстных аномалии при использовании периостального лоскута снижа­ется более существенно, чем после трансплан­тации кости или операции без интерпозиции ка­кого-либо другого материала.

Мы полагаем, что костную пластику твердо­го нёба, альвеолярного отростка и грушевид­ной апертуры нужно совершенствовать за счет применения аллокости, в том числе и консер­вированной (например, в формалине, методом лиофилизации). Аутокость при операциях у де­тей вряд ли будет широко применяться даже в далеком будущем, так как сама по себе ураностафилопластика — операция очень трав-матичная.

Очевидно, хирурги не захотят ее усложнять (за счет пересадки ребра оперируемого ребенка), зная заведомо, что она не имеет существенных преимуществ перед аллопластикой.

209

Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, Е. Д. Бабов (1998) на основании 35-летнего опыта разработки и усо­вершенствования методов лечения больных с врожденными дефектами губы и нёба разрабо­тали патогенетическое обоснование их поэтап­ной реабилитации, начиная с изготовления об­тураторов (в первые дни и недели жизни ребен­ка) и кончая полной анатомо-функциональной реабилитацией больного в дошкольном или бо­лее позднем периоде.

Что касается операций по поводу врожден­ных дефектов губы и нёба, разработанных Л. Е. Фроловой, А. Э. Гуцаном, то они доста­точно полно и четко описаны в их специальных монографиях, докторских диссертациях, а так­же в книге: А. Э. Гуцан, Ю. И. Вернадский (ред. и соавторы) «Справочник челюстно-лицевых опе­раций». Кишинев, «Картя Молдовеняска» 1990, с. 171-235; а также во II издании этого справоч­ника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, «Белмедкшга», 1997).

ГЛАВА XV

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ НЁБА

этиология

Дефекты нёба могут возникать вследствие огнестрельных и неогнестрельных повреждений, воспалительных процессов, а также в результате хирургического удаления опухоли нёба, произ­водившейся ранее неудачной ураностафилопла-стики и т. д. По имеющимся данным, послеопе­рационные дефекты и деформации нёба остают­ся у 1.8-75% оперированных по поводу врожденных несращений нёба.

Среди воспалительных процессов наиболее ча­сто причинами приобретенных деформаций нёба являются сифилис, одонтогенный остеомиелит, а также некроз нёба в связи с ошибочным вве­дением раствора, обладающего свойствами про-топлазматического яда (спирта, формалина, пе­рекиси водорода и т. п.).

Дефект твердого нёба может возникнуть так­же вследствие его раздражения присасывающим протезом, обусловливающим появление гема­томы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестра­цией.

СТАТИСТИКА

В мирное время стоматологу чаще всего при­ходится встречаться с послеоперационными де­фектами. Так, в каждой челюстно-лицевой кли­нике все еще значительную часть больных со­ставляют лица с дефектами и деформациями, возникшими вследствие ураностафилопласти-ки.

Причинами столь частого возникновения пос­леоперационных сквозных дефектов являются, по нашему мнению, следующие факторы:

а) стереотипное использование одного и того же метода операции при различных фор­мах несращения нёба;

б) несоблюдение техники рациональной опе­рации;

в) травмирование пинцетами лоскутов, от­слоенных от твердого нёба;

г) слишком частое расположение швов на небе;

д) недостаток пластического материала при очень широких и атипических несраще­ниях;

е) кровотечения после операции и связан­ная с этим тампонада кровоточащих уча­стков раны;

ж) недостаточные ретротранспозиция и ме-зофарингоконстрикция (как следствие сдерживающего влияния сосудисто-не­рвных пучков даже при условии выведе­ния их из костного ложа по методу П. П.Львова);

з) применение однорядного шва при недо­статочно свободном сближении краев ще-линного дефекта и т. д.

Причинами рубцовой деформации и укороче­ния вновь созданного мягкого нёба после урано-стафилопластики является образование грубых рубцов на поверхности мягкого нёба, обращен­ной в носовую часть глотки в окологлоточных нишах и межпластиночных пространствах (пос­ле интерламинарной остеотомии).

Медиальная пластинка крыловидного отрос­тка возвращается в исходное положение под воз­действием рубцов и тяги внутренней части ме­диальной крыловидной мышцы, прикрепляю­щейся к этой отщепленной пластинке.

В значительной мере образованию рубцовой ткани в окологлоточных нишах и межпластиноч-

211

Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации неба

ных пространствах способствует тугая тампонада их йодоформно-марлевыми полосками.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дефекты и деформации нёба, остающиеся после уранопластики, Э. Н. Самар классифици­рует следующим образом.

По локализации:

I. Твердое нёбо:

1) передний отдел (включая альвеолярный отросток);

2) средний отдел;

3) задний отдел;

4) боковые отделы.

II. Граница твердого и мягкого нёба:

1) по средней линии;

2) в стороне от средней линии.

III. Мягкое нёбо:

1) дефекты (1 — по средней линии, 2 — в стороне от средней линии, 3 — язычка);

2) деформации (1 — укорочение, 2 — руб-цово-измененное нёбо).

IV. Сочетанные.

По величине:

I. Малые (до 1 см).

II. Средние (до 2 см).

III. Большие (свыше 2 см).

По форме:

I. Круглые.

II. Овальные. 111-Щелинные. IV. Неправильной формы. В нашей клинике разработана (Р. Н. Чеховский) следующая классификация остаточных дефектов:

I. Рецидив несращения альвеолярного отрост­ка (одно-, двусторонние).

II. Сквозные дефекты переднего отдела твердо­го нёба.

III. Сквозные дефекты в задних Уд твердого нёба по линии несращения:

1) срединные;

2) боковые.

IV. Сквозные дефекты мягкого нёба.

V. Укороченность (недостаточность) и дефор­мация мягкого нёба.

VI. Комбинированные дефекты нёба (сочетающи­еся с дефектом губы, носа, щек). Сквозные дефекты по форме мы делим на щелинные, круглые, овальные и неправильной формы; по размеру — на малые (до 1 см в диа­метре или по протяжению, если дефект щелин-ный), средние (от 1 до 2 см) и большие (свыше 2 см в диаметре или по протяжению).

Детальную классификацию дефектов нёба, возникающих после огнестрельных ранений, вос­

палений ч онкологических операции, разработал Е. А. Колесников.

По локализации он различает дефекты пере­днего, заднего отдела и области границы твер­дого и мягкого нёба; они могут быть одно- и двусторонними.

По состоянию альвеолярного отростка и ло­кализации дефекта в нем:

1) без дефекта альвеолярного отростка;

2) с дефектом отростка (сквозным или не­сквозным);

3) с дефектом отростка в переднем отделе;

4) с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

1) дефекты при наличии зубов (на одной сто­роне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);

2) дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

1) без Рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;

2) с Рубцовыми изменениями (слизистой оболочки нёба, с дефектами мягких тка­ней околоротовой области).

По размеру дефекта:

1) малые (до 1 см);

2) средние (от 1 до 2 см);

3) большие (от 2 см и более).

По форме:

1) овальные;

2) округлые;

3) неопределенные дефекты.

Все обширные огнестрельные дефекты твер­дого нёба, которые невозможно закрыть мест­ными тканями, В. И. Заусаев делит на три груп­пы:

1) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка размерами не более 3.5х5 см;

2) более обширные дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка;

3) дефекты твердого нёба и альвеолярного отростка, сочетающиеся с дефектом верх­ней губы или щеки.

В отношении дефектов травматического про­исхождения мы придерживаемся вышеуказанной классификации В. И. Заусаева.

КЛИНИКА

Клиническая картина сквозных дефектов нёба в значительной мере зависит от их локализации, размеров и наличия сопутствующих дефектов (губы, щеки, носа, зубов, альвеолярных отрос­тков).

212

Ю И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

При изолированных дефектах твердого нёба больные жалуются на попадание пищи (особен­но жидкой) в нос. Чем обширнее дефект нёба, тем хуже произношение. Некоторые больные за­крывают дефекты воском, пластилином, ватой, марлей и т. п., чтобы избавиться от этих тягост­ных симптомов.

Если дефект твердого нёба сочетается с де­фектом альвеолярного отростка и губы, присое­диняются жалобы на обезображенность лица, затруднение при захватывании и удержании пищи во рту.

При отсутствии достаточного количества опор­ных зубов больные жалуются на плохую фикса­цию верхнего съемного протеза; полные съем­ные протезы вообще не удерживаются на верх­ней челюсти.

Большие сквозные дефекты мягкого нёба и в области границы его с твердым нёбом всегда ска­зываются на четкости речи и приводят к попа­данию пищевых масс в носовую часть глотки, вызывая там хроническое воспаление слизистой оболочки.

Небольшие (точечные или щелевидные) де­фекты мягкого нёба могут не сопровождаться субъективными расстройствами, но пища через них все же просачивается в носовую часть глот­ки, как и при узких щелевидных дефектах твер­дого нёба.

Отмечено, что больные с деформацией зубо-челюстной системы в 2-3 раза чаще болеют ка­риесом.

Рубцовые деформации и укорочения мягко­го нёба сопровождаются выраженными наруше­ниями речи (открытая гнусавость), которые нельзя устранить никакими консервативными средствами.

Изменение профиля лица больных чаще все­го возникает в результате преобладания нижней губы над верхней. Это отклонение наиболее вы­ражено у лиц, ранее оперированных по поводу сквозных форм несращения нёба.

Основным видом деформации верхней зуб­ной дуги является ее сужение, особенно в обла­сти малых коренных зубов, и недоразвитие по сагиттали. Наиболее резко эти изменения выра­жены у оперированных больных со сквозными формами несращений нёба и постоянным при­кусом. Выраженные деформации прикуса наблю­даются у больных со сквозными формами не­сращения нёба, ранее подвергавшихся операции на небе. У них встречаются ложная фронтальная прогения, возникшая в результате недоразви­тия верхней челюсти по сагиттали, и одно- или двусторонний перекрестный прикус в результа­те ее сужения.

Данные телерентгенографии подтверждают, что у больных со сквозными формами несраще­ний нёба недоразвита базальная часть верхней

челюсти. Причиной недоразвития верхней зуб­ной дуги по сагитгали является давление рубцо-воизмененной верхней губы и, возможно, ин­терламинарная остеотомия, которую производят в крыло-челюстной зоне роста верхней челюсти по сагиттали.

Больных с травматическими дефектами нёба, страдающих нарушением речи, угнетает то об­стоятельство, что окружающие люди подозре­вают наличие у них дефекта сифилитического происхождения. Это является одним из факто­ров, побуждающих к лечению.

К характеристике приобретенных дефектов нёба, в значительной мере отраженной в приве­денных классификациях, следует добавить, что ткани вокруг них поражены рубцами, которые особенно выражены при сифилисе и зачастую приводят к рубцовой деформации всего мягко­го нёба. В некоторых случаях возникает полное или частичное сращение мягкого нёба с задней и боковыми стенками носовой части глотки, при которых больные жалуются на гнусавость, не­возможность носового дыхания и скопление но­совой слизи, которую невозможно ни удалить наружу, ни втянуть в пищевод.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение приобретенных дефектов и деформа­ций нёба хирургическое или ортопедическое. Показанием к одному лишь ортопедическому лечению служит только плохое самочувствие и тяжелое общее состояние больного, не позволя­ющие произвести операцию, особенно много­этапную и сложную.

Если общее состояние больного с деформи­рованной (после уранопластики) верхней челю­стью удовлетворительное, можно применить раз­работанный Е. Д. Бабовым (1992) хирургическо-ортопедический метод лечения сужений верхней челюсти: после остеотомии верхнечелюстных кон-трафорсов осуществляется расширение средин­ного отдела лица с помощью ортодонтического аппарата, накладываемого в день операции. Остеотомия скуловых дуг производится автором по методу Г. И. Семенченко и соавт. (1987), со­стоящему в поперечной остеотомии скуловых дуг в области височно-скуловых швов.

Дефект нёба нужно стремиться закрыть пу­тем одномоментной местно-пластической опе­рации. Лишь в случае невозможности устране­ния дефекта таким образом приходится приме­нять пластику филатовским стеблем.

Тактика врача при устранении дефектов и де­формаций, остающихся после неудачной урано-стафилопластики, зависит от локализации, раз­мера, формы дефекта, состояния и количества окружающих тканей.

Рис 168. Границы от­делов неба (по Э. Н. Самару; объяс­нение в тексте).

Глава 15. Приобретенные дефекты и деформации неба

Стандартного способа для устранения всех дефектов не существует хотя бы потому, что со­стояние окружающих тканей даже вокруг дефекта одной и той же локализации у разных больных может быть неодинаковым. Например, даже не­измененные рубцами ткани разных отделов нёба у одного и того же больного весьма различны. Так, в переднем отделе твердого нёба совсем нет подслизистой клетчатки; в среднем она есть толь­ко около альвеолярных отростков, но в незна­чительном количестве; граница твердого и мяг­кого нёба характеризуется выраженным натяже­нием мягких тканей. Дефекты мягкого неба могут сочетаться с его Рубцовым укорочением, а иног­да и с отсутствием нёбного язычка либо с заво­ротом его в носовую часть глотки.

В связи с этим на небе выделяют 7 отделов (рис. 168): передний (1) — ограничен линией от 3| до |3 зубов; два боковых (2, 3) — около 543| и |345 зубов; средний (4) - между боковыми, пе­редним и задним отделом (5), ограниченным впереди линией между 61 и |6 зубами, а сзади — изломанной под тупым углом линией от 8) до )8 зуба; «пограничный» (6) — между этой изло­манной линией и линией, соединяющей сере­дины коронок 8|8 зубов; мягкое нёбо (7) (Э.Н.Самар, 1964).

213

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 336; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!