Методы устранения дефектов переднего и среднего отделов нёба
Метод Spanier-Kriemer-P. Н. Чеховского
Метод Spanier-Kriemer-P. Н Чеховского применим в тех случаях, когда сквозной дефект твердого неба имеет овальную форму и не превышает 1х0.5 см. При этом, если позволяет запас тканей (рис. 172 а), на одной из боковых сторон дефекта намечают и очерчивают бриллиантовым зеленым границы слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы он после выкраивания, отсепаровки и опрокидывания на 180° смог перекрыть дефект с избытком на 3-4 мм по периметру Эту периферическую полоску лоскута подвергают деэпителизации (б) при помощи фрезы; недеэпителизированной остается лишь часть, способная, повторяя форму и размер дефекта, закрыть весь его просвет после опрокидывания лоскута на 180°.
На противоположной стороне, а также выше и ниже дефекта образуют межтканевую нишу путем расслоения мягких тканей по горизонтали. Глубина ниши должна равняться 4-5 мм
Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут, отделяют его от костной основы, опрокидывают эпителием в полость носа, а деэпите-лизированный край лоскута вводят в межтканевую нишу и фиксируют несколькими П-образными швами из полиамидной нити, которые завязывают около основания альвеолярного отростка (в). В случае недостаточно плотного прилегания края межтканевой ниши (со стороны полости рта) к раневой поверхности опрокинутого лоскута следует сблизить их, наложив 1-2 узловатых кетгутовых шва.
|
|
|
Если дефект твердого неба невелик (не больше 1 см в диаметре или по протяжению), операцию на этом заканчивают Рану закрывают йо-доформным тампоном, укрепляемым защитной небной пластинкой, изготовленной до операции Через 3-4 дня тампон и пластинку удаляют, рану орошают раствором перекиси водорода и ведут в дальнейшем открытым способом. П-образные швы снимают на 9-10-й день. Раневая поверх-
| 215 |
Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
Рис 172 Устранение дефекта твердого неба с помощью лоскута, опрокидываемого в полость носа по Spanier- Кпетег Р Н Чеховскому (объяснение в тексте)
ность опрокинутого на 180° лоскута эпителизи-руется с краев
Если размер сквозного дефекта твердого неба превышает 1 см, то во время операции на раневую поверхность лоскута, обращенную в полость рта, накладывают еще расщепленный кожный лоскут, который заготавливают обычно на передней брюшной стенке
После этого область операции на небе закрывают поролоновой пластинкой, пропитанной дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх нее накладывают 2-3 слоя йодоформной марли и защитную пластинку.
Первую перевязку и снятие швов производят на 10-й день, когда раневая поверхность уже покрывается островками эпителия Сам же расщепленный лоскут, послуживший источником эпителизации, никогда полностью не приживает Неприжившие его края нужно осторожно отсечь и удалить К этому сроку заметна также и краевая эпителизация раневой поверхности В дальнейшем рана ведется открытым способом.
|
|
|
Если дефект твердого неба треугольный ч на столько велик, что одним лоскутом его перекрыть невозможно (рис 173 а), следует применить двухлоскутный способ — опрокидывание и сшивание двух лоскутов, выкроенных по краям дефекта (рис 173 б) Часть краев таких лоскутов, опрокинутых эпителием в полость носа, неизбежно должна попасть в межтканевые ниши (выше и ниже места выкраивания лоскутов) Поэтому участок свободного перекрытия двух лоскутов (т е взаимного их наложения друг на друга), а также кромки, подлежащие введению в межтканевые ниши, нужно подвергнуть деэ-пителизации фрезой (б) Недеэпителизованные участки на обоих лоскутах должны при их складывании соответствовать площади сквозного дефекта После выкраивания, отсепаровки от кости и опрокидывания на 180° лоскуты сшивают друг с другом П-образными швами (1-2). Такими же швами фиксируют края лоскутов, введенные в межтканевые ниши (в) Для более надежной и быстрой эпителизации раневую по-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис 173 Устранение приобретенного дефекта твердого неба с помощью двух лоскутов, опрокидываемых в полость носа (объяснение в тексте)
| 216 |
Ю И Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
верхность опрокинутых лоскутов можно покрыть расщепленным лоскутом кожи.
С целью ликвидации обширных сквозных дефектов переднего отдела твердого неба, остающихся после операции по поводу двустороннего несращения нёба и альвеолярного отростка, Р. Н. Чеховский рекомендует также пользоваться вышеописанным методом опрокидывания двух лоскутов с боков дефекта. Но для их перекрытия автор использует слизисто-надкостничный лоскут, выкроенный на сошнике и межчелюстной кости; его ножка обращена вперед - к резцовому отверстию на межчелюстной кости. Лоскут приподнимают от его основы и укладывают на опрокинутые и сшитые между собой боковые лоскуты.
Для ликвидации остаточных дефектов в переднем отделе твердого нёба Э. Н. Самар рекомендует применять метод Д. И. Зимонта. Для устранения небольших и средних дефектов в области твердого нёба Э Н Самар, а также Burian применяют два лоскута' один опрокидывают в нос (с ножкой у края дефекта), а второй сдвигают с соседнего участка нёба (на ножке, обращенной к сосудистому пучку). Первый лоскут формируют на одной стороне дефекта, второй на противоположной
|
|
|
Применение этого метода обусловлено предположением, что ткани, окаймляющие дефект, находятся в состоянии хронического воспаления и потому их регенераторные способности снижены Мы не разделяем этих опасении, опыт нашей клиники свидетельствует о высокой жизнеспособности лоскутов, выкраиваемых у края дефекта и опрокидываемых на 180° эпителием в полость носа, что подтверждается также экспериментальными исследованиями
Метод Ю. И. Вернадского
Для ликвидации большого дефекта твердого нёба многоугольной формы можно рекомендовать местно-пластическую методику его закрытия,
условно названную нами «многолоскутнои», что позволяет избежать применения многоэтапной пластики филатовским стеблем. Соответственно каждой грани дефекта выкраивают и опрокидывают (на ножке, обращенной к краю дефекта) деэпчтелизчрованный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 174 а). В результате взаимного перекрытия (б) нескольких (3-4-5) лоскутов весь дефект оказывается полностью закрытым (в). Для увеличения жизнеспособности лоскутов, вероятности «слипания» их друг с другом и «выживания» мы рекомендуем больному проводить пальцевой массаж краев дефекта в течение 2-3 предоперационных дней.
Если дефект твердого неба очень большой, то добиться его устранения с первого же раза даже при применении многолоскутной методики удается не всегда. В таких случаях приходится повторять операцию по той же методике каждые 2-3 месяца, достигая каждый раз постепенного уменьшения размера дефекта, пока он полностью не будет ликвидирован. Опыт показывает, что 2-3-кратная операция переносится больными значительно легче, чем многоэтапная пластика с применением филатовского стебля.
Метод А. Э. Рауэра
Для ликвидации послеоперационных сквозных и комбинированных дефектов мягкого нёба, укороченное™ (недостаточности) и рубцовой деформации мягкого нёба многие хирурги прибегают к повторной радикальной ураностафилоп-ластике.
При рубцовом изменении передних отделов твердого нёба и укорочении мягкого нёба до 2 см Э. Н. Самар рекомендует операцию А. Э Рауэра — сшивание нёбно-глоточных дужек. В нашей клинике эту операцию применяют очень редко
Что касается операции Schenbom-Rosental (пластика мягкого нёба лоскутом на ножке с задней стенки глотки), то мы ею вовсе не пользуемся, считая нефизиологичной (создаются неуст-
Рис 174 Устранение большого многоугольного дефекта переднего и среднего отделов твердого неба по Ю И Вернадскому (объяснение в тексте)
| 217 |
Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
| Рис 175. Устранение дефекта неба лоскутом на ножке, взятым со спинки языка, по Г. В Кру-1инскому (объяснение в тексте). |
ранимые условия для закрытой гнусавости), а по последствиям - негигиеничной ввиду постоянного нарушения нормальной вентиляции носовой части глотки.
Метод Г. В. Кручинского
Большой практический интерес представляет предложение устранять дефекты в области твердого нёба (в том числе и распространяющиеся на альвеолярный отросток) или границы твердого и мягкого нёба за счет лоскута на ножке с языка по Vuerrero - Santos. Г. В. Кручинский усовершенствовал этот метод и считает его пригодным для устранения дефектов размером от 1х1.5 до 1.5х2 см. Операция по методу Г. В. Кручинского (рис. 175) производится под интратрахеальным наркозом. Выстилку со стороны полости носа восстанавливают опрокидыванием слизисто-надкостничных лоскутов с краев дефекта (а, б). Затем выкраивают лоскут в области спинки языка, начиная кпереди от слепого отверстия; его питательная ножка должна располагаться в области кончика языка. Лоскут слизистой оболочки вместе со слоем продольных мышц языка отделяют почти до кончика языка; постепенно сшивая края раны (б), лоскут превращают в трубку (в). Сформированный таким путем лоскут представляет собой продолжение языка и имеет мощную питательную ножку.
В конце операции фиксируют язык двумя матрацными швами (на резиновых трубках) к малым коренным зубам верхней челюсти (б, в, г). Лоскут пришивают к краям раны в области дефекта нёба. Язык подтягивают и фиксируют, завязывая с обеих сторон ранее подготовленные матрацные швы (г).
Через 14-16 дней ножку стебля отсекают от языка, окончательно распластывают на ране
нёба, а часть стебля возвращают на прежнее место (д). Автор считает, что питательную ножку можно формировать не только на кончике, но также и у корня языка или его боковой поверхности.
Завершая рассмотрение вопроса о пластике при остаточных дефектах твердого нёба после ранее производившейся уранопластики, следует отметить, что для замещения дефекта костной ткани с успехом используется лиофилизированная твердая мозговая оболочка (Bariovic, 1973, 1979), оказавшаяся перспективным пластическим материалом.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 576; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!