Инструментальные методы исследования, цель исследования
1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;
2. Определить локализацию тромба и его протяжённость;
3. Установить характер проксимальной части тромба, наличие или от-
сутствие флотации, а, следовательно, и опасности лёгочной эмболии;
4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других
сосудистых бассейнах;
5. Выявить причину венозного тромбоза.
Ультразвуковое дуплексное сканирование.
Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием
цветного доплеровского картирования. Основное преимущество данного
метода – возможность визуализировать кровоток.
Флебография. Используется дистальный и проксимальный (илеокаво-
графия) методы введения контрастного вещества. С помощью метода удаётся
чётко определить проксимальную границу тромба и его характер. Наиболее
серьезный недостаток данного метода – лучевая нагрузка.
Дифференциальный диагноз
Основной признак острого тромбоза – отёк конечности, поэтому чаще
всего приходится дифференцировать поражение глубоких вен от иных пато-
логических состояний, сопровождающихся этим симптомом.
· ЛимфостазПервоначально отеки появляются на тыле стопы, в области голеностопных суставов, а затем распространяются на проксимальные отделы конечности. Отёк мягкий, безболезненный, кожа над ним легко собирается в складку. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отёк при лимфостазе прогрессирует и может достигать огромных размеров (разница в окружности поражённой и здоровой конечности может составить до 30-40 см и более).
|
|
|
· Недостаточность кровообращения. Отёки нижних конечностей при
сердечной недостаточности всегда развиваются на фоне предшествующей
кардиальной патологии. Отек, как правило, развивается постепенно и на обеих конечностях, сопровождается тахикардией, одышкой, увеличением печени и скоплением жидкости в серозных полостях.
· Травматический отек всегда развивается в результате тяжелой травмы,сопровождается деформацией конечности, крепитацией костных отломков и повреждением кожного покрова.
· Гематома мышц голени. Может возникать на фоне антикоагулянтной
терапии, после травмы (закрытой, в виде ушиба мягких тканей), при разрыве мышц или синовиальной кисты. Такой отек напряженный, локализуется чаще всего на голени, резко болезненный, через 2-3 суток гематома «спускается» вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтёк.
· Опухоли костей и мягких тканей. Причиной отека могут стать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, исходящие из любых мягких тканей, например, рабдомиосаркома, липома, липосаркома, фибросаркома и др.
|
|
|
Исходы тромбоза
После стабилизации границ распространения тром-
боза происходит процесс гуморального и лейкоцитарного лизиса, органи-
зация тромботических масс и реканализация просвета поражённой вены,
в результате чего проходимость тромбированного сосуда может частично
или полностью восстановиться с повреждением створок венозных клапа-
нов и венозной стенки.
1. Реканализация тромба. Стенка вены после перенесённого тромбо-
за утолщается, становится неоднородной, слоистой (что обусловлено
включением частей тромба), в последующем вена превращается в ри-
гидную трубку. При этом происходит разрушение структуры створок
венозных клапанов. Этот процесс называется синдромом потери ве-
нозных клапанов.
2. Если кровоток в вене не восстанавливается, её стенка подвергает-
ся атрофии, а сама вена превращается в несжимаемый фиброзный
тяж.. Это состояние называется синдромом не-
обратимой обструкции.
Лечение ТГВ
Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо прово-
дить, исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, а также локализации
тромбоза и его распространённости, длительности заболевания, наличия со-
|
|
|
путствующей патологии и тяжести состояния больного.
Задачи лечения ТВГ:
1. замедлить прогрессирование тромбоза;
2. предотвратить ТЭЛА;
3. восстановить проходимость вен;
4. предупредить рецидив тромбоза.
Консервативное лечение
Подозрение на острый ТГВ является показанием к экстренной го-
спитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть
помещён в специализированный хирургический стационар. Транспорти-
ровка больного в медицинский центр при тромбозе крупных венозных
магистралей должна осуществляться в положении лёжа, в последующем
обязателен постельный режим с приподнятой конечностью. Опасность
венозного тромбоза заключается ещё и в том, что в большинстве случаев
он не создаёт у больного впечатления угрожающего жизни заболевания.
Основные составляющие консервативного лечения:
1. Режим: постельный до уменьшения отёка конечности, но не дли-
тельный, так как обездвиживание больного чревато прогрессировани-
ем тромбоза за счёт замедления скорости кровотока в венах нижних
конечностей.
2. Поражённая конечность помещается на шину Беллера или припод-
нимается ножной конец кровати под углом до 45º.
|
|
|
3. Эластическая компрессия: необходима для улучшения венозного
оттока, включения мышечных коллатералей и предотвращения вари-
козной трансформации подкожных вен. При этом используются эла-
стические бинты ограниченной степени растяжимости.
4. Фармакотерапия, составляющие:
-- Антикоагулянтная терапия (под контролем свертывающей си-
стемы крови). Назначается всем больным с ТГВ. Предполагает
последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и не-
прямых (группа, блокирующая витамин К-зависимые факторы
свертывания) антикоагулянтов. Наиболее приемлема длитель-
ность данной терапии от 3-6 месяцев (при развитии тромбоза
после травмы или операции) до 1 года (при наличии постоянносохраняющегося фактора риска, например, при опухолях), а ино-
гда может применяться и пожизненная схема антикоагулянтной
терапии.
-- Реологическая терапия. Используется для улучшения микроцир-
куляции, снижения вязкости крови, уменьшения агрегации фор-
менных элементов крови, увеличение скорости кровотока, повы-
шения эластичности эритроцитов. Применяют реополиглюкин
(внутривенно капельно в течение 3-5 дней), трентал, препараты
никотиновой кислоты.
-- Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебо-
диа-600 – курсом на 4-6 недель. Флеботоники не только улучша-
ют венозный и лимфатический отток, но и уменьшают проница-
емость капилляров, повышают тонус стенок и оказывают проти-
воотёчное действие.
-- НПВС (производные диклофенака и кетопрофена). Необходи-
мость их применения обусловлена наличием воспалительной ре-
акции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также боле-
вым синдромом.
-- Местное лечение: лиотон-1000, гепаринсодержащие мази, гелен-
вен (гель).
Хирургическое лечение
Задачами оперативного лечения острых ТГВ являются:
1. предотвращение ТЭЛА;
2. восстановление проходимости венозного русла;
3. профилактика ХВН.
С целью предотвращения ТЭЛА применяют следующие виды опера-
тивных вмешательств:
1. Эндоваскулярные операции. Выполняются только в условиях рентге-
ноперационной в специализированном сосудистом центре. Одна из
разновидностей данных операций – катетерная тромбэктомия (вы-
полняется с помощью тромбэкстрактора); вторая разновидность –
эндоваскулярная профилактика ТЭЛА с помощью различных кава-
фильтров, фильтров-стентов.
2. Пликация нижней полой вены. Суть данного вмешательства заклю-
чается в аппаратном механическом прошивании нижней полой вены
ниже почечных сосудов, при этом просвет вены разделяется на ряд
каналов диаметром около 5 мм.
3. Перевязка магистральных вен. Блокада венозного оттока на уровне
нижней полой вены – фактор для гемодинамики весьма неблагопри-
ятный. Если есть анатомическая возможность блокировать только ту__ часть кровотока, откуда угрожает вероятность эмболии, целесообраз-
но ею воспользоваться. Чаще выполняется перевязка поверхностной
бедренной вены, кроссэктомия.
4. Тромбэктомия. Данный вид оперативного вмешательства является
наиболее простым в плане техники выполнения и наименее эффек-
тивным, так как механическое удаление тромбов с использованием
катетера Фогарти или окончатого зажима не устраняет причины тром-
бообразования. Наблюдается около 80% ретромбозов в ближайшем и
отдалённом периоде с возможностью осложнения ТЭЛА. Этапы про-
ведения операции представлены на рисунке 4 (в приложении).
5. Регионарная тромболитическая терапия. Наиболее эффективна дан-
ная методика при применении её в первые несколько суток от начала
заболевания, когда имеется возможность сохранить неизменёнными
интиму и венозные клапаны. В качестве тромболитика используют
препараты, активизирующие эндогенный фибринолиз (стрептокина-
за, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.).
Реабилитации больных
Цели реабилитации:
• надёжная профилактика рецидива заболевания;
• компенсация венозного оттока;
• применение непрямых антикоагулянтов на срок, зависящий от тя-
жести перенесенного тромбоза;
• предотвращение возникновения и прогрессирования хронической
венозной недостаточности;
• эластическая компрессия;
• социальная адаптация пациента с сохранением им привычного
уровня качества жизни.
Профилактика: В первую очередь необходимо: - отказаться от табакокурения; - при наличии, лечить сахарный диабет; - обязательно вести здоровый образ жизни; - с повышенным холестерином также следует обязательно бороться; - носить компрессионные чулки; - оградить себя от излишней физической нагрузки; - отказаться от высоких каблуков; - регулярно принимать контрастный душ; - питание должно быть рациональным; - при длительном сидячем положении необходим массаж икр, регулярная ходьба. Физкультура играет самую важную и основную роль в профилактике тромбоза глубоких вен. В стационаре профилактика проводится при помощи правильно подобранной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. В случае малоподвижного образа жизни необходима регулярная гимнастика, занятия физкультурой, для того чтобы избежать застойных явлений. В случае профилактики повторного появления заболевания необходимо принимать витамины В12, В6, Е, рекомендовано обязательное ношение компрессионного медицинского трикотажа.
2.4. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК): клиника, классификации, методы инструментальной диагностики. консервативное лечение.
ХОЗАНК – группа системных заболеваний артерий, главным патогене-
тическим механизмом развития которых является утолщение, пролиферация
всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии,
уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит
к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях
вплоть до гангрены.
В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания:
• облитерирующий эндартериит;
• облитерирующий атеросклероз;
• болезнь Бюргера;
• врожденные ангиодисплазии;
• неспецифический аорто-артериит
• болезнь Рейно;
• диабетическая ангиопатия
• локальные окклюзии: посттравматическая, постэмболическая, пост-
тромботическая, экстравазальная компрессия.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 515; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!