Современные принципы комплексного лечения перитонита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности процесса.
Лечение распространённого перитонита
Основные направления:
· Оптимальная хирургическая тактика;
· Рациональная антибактериальная терапия;
· Адекватная интенсивная терапия.
Факторы, определяющие успех лечения перитонита:
80% - оптимальная хирургическая тактика (адекватная санация);
20% - антибактериальная и интенсивная терапия.
Оптимальная хирургическая тактика:
Задачи оперативного вмешательства:
1) Устранение источника перитонита;
2) Интраоперационная санация;
3) Декомпрессия ЖКТ;
4) Создание условий для пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
Устранение источника перитонита:
Источник перитонита должен быть надёжно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа.
Общепринятый доступ – срединная лапаротомия, позволяющая обеспечить полноценную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости.
Объём операции соизмеряется с функциональными возможностями больного.
Обширные резекции и экстирпации органов у тяжелобольных с перитонитом являются вынужденными и выполняются в исключительных случаях.
При невозможности радикального удаления источника перитонита необходима его экстраперитонезация или использование марлевых тампонов, способствующих отграничению инфекционного процесса от остальных отделов брюшной полости.
При перитоните повышается риск несостоятельности кишечных анастомозов.
|
|
|
Вопрос о формировании анастомоза после резекции тонкой и правой половины толстой кишки решается индивидуально в зависимости от сроков перитонита. В большинстве случаев показан первичный анастомоз, так как риск несостоятельности конкурирует с опасными последствиями тонкокишечного свища.
Резекцию левой половины толстой кишки при перитоните следует завершать одноствольной колостомой с ушиванием дистального отрезка кишки по типу обструктивной резекции Гартмана.
Интраоперационная санация:
Адекватность санации брюшной полости определяется следующими факторами:
Высокой степенью бактериальной контаминации перитонеального содержимого;
Ассоциативным характером микрофлоры с широким представительством анаэробов;
Быстрой сменой приоритетных возбудителей;
Быстрым развитием резистентности микрофлоры к антибиотикам.
Санация брюшной полости – важнейший этап оперативного вмешательства, который должен выполняться с особой тщательностью.
Многократное промывание брюшной полости антисептическими растворами проводится до «чистой воды». Во время промывания максимально удаляются фибринозные наложения с брюшины, так как плёнки фибрина содержат такое же количество микробов, что и перитонеальный экссудат. Для промывания брюшной полости используют:
|
|
|
раствор натрия хлорида (с добавлением антибиотиков);
раствор фурацилина 1:5000;
5% раствор глюкозы;
смесь, состоящая из равных количеств раствора фурацилина и 5% раствора глюкозы. При этом конечная концентрация глюкозы не должна превышать 2-2,5%, что важно для предупреждения возможной десквамации мезотелия брюшины;
0,25% раствор новокаина;
при каловых перитонитах – 50 мл 3% раствора перекиси водорода (перекись водорода способствует более эффективной механической обработке поверхности брюшины и воздействует на анаэробную микрофлору, которая при каловых перитонитах всегда имеется в брюшном экссудате). В заключительную порцию санирующего раствора перед закрытием брюшной полости добавляется 1-2 г канамицина или мономицина в сочетании с протеолитическим ферментом химотрипсином (50 г/л), так как протеолитический фермент улучшает бактерицидный эффект антибиотика даже при минимальных экспозициях;
10% раствора тиосульфата натрия;
0,2% раствор хлоргексидина биглюконата;
|
|
|
изотонический раствор Рингера с антибиотиками;
"Дезмистин" (в соотношении 1:10 с раствором натрия хлорида 0,9%);
поливинилпирридолом;
полиионным изотоническим раствором (аппарат «Гейзер»);
раствор "Бализ-2".
Адекватная санация позволяет добиться максимальной деконтаминации брюшины и способствует снижению уровня эндогенной интоксикации. Неполноценная санация не может быть восполнена ни антибактериальной
терапией, ни интенсивной терапией.
Способы завершения операции:
1) Дренирование брюшной полости;
2) Перитонеальный диализ;
3) Повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж»,
программируемая релапаротомия и др.);
4) Лапаростомия.
Дренирование брюшной полости:
Дренирование брюшной полости не всегда способствует адекватной санации независимо от количества дренажных трубок.
При перитоните у 80% больных через 12-24 часа дренажные трубки теряют свою проходимость. В связи с этим дренажи не могут обеспечить полноценный отток экссудата из брюшной полости, следовательно, её полноценную санацию в послеоперационном периоде.
Перитонеальный диализ:
Метод широко использовался в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, как метод пролонгированной санации брюшной полости у больных с распространённым перитонитом и сыграл положительную роль в снижении
|
|
|
летальности.
Преимуществаметода:
- непрерывное промывание брюшной полости;
- не требуется наркоз.
Недостаткиметода:
- водно-электролитные и белковые нарушения;
- местные инфекционные осложнения;
- пролежни от длительно стоящих дренажей;
- невозможность адекватной санации.
В последние годы метод практически не используется при лечении распространённого перитонита.
Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при распространённом перитоните как во время операции, так и после неё побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной санации брюшной полости. К ним относятся лапаростомия и программируемые
ревизии и санации брюшной полости.
Лапаростомия:
Преимуществаметода:
- визуальный контроль за течением инфекционного процесса в брюшной полости;
- самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости;
- коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления;
- упрощение повторных вмешательств.
Недостаткиметода:
- водно-электролитные и белковые нарушения;
- травматизация петель кишечника и формирование свищей;
- эвентрация органов;
- длительные сроки лечения;
- ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи.
При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, кишечные петли покрывают марлевыми тампонами или синтетическими сетчатыми материалами. Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой. В настоящее время метод применяется в исключительных
случаях в связи с представленными недостатками.
Показания:
Послеоперационный гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки;
Гнойный перитонит с множественными межпетлевыми абсцессами;
Гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами;
Синдром полиорганной недостаточности с поражением трёх и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапные ревизии.
Плановые санации брюшной полости:
Широкое использование получили модифицированные варианты открытого лечения перитонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краёв лапаротомной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости.
Способы закрытия лапаротомной раны:
- Провизорные швы;
- Вентрофилы;
- Металлические пластины;
- Застёжка «молния»;
- «Специальные» устройства.
По своему значению программированные санации очень близки к лапаростомии, но не тождественны ей.
В настоящее время плановые санации считаются наиболее эффективным хирургическим методом воздействия на инфекционный процесс при распространённом перитоните.
Суть метода:первичные операции с ликвидацией источника перитонита, ряд повторных ревизий и санаций брюшной полости.
Принципыметода:
1. Адекватная санация брюшной полости с максимальным удалением бактериального субстрата, создание условий, противодействующих дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса.
2. Интраоперационная оценка динамики и прогнозирование течения перитонита, ранняя диагностика осложнений.
Преимуществаметода:
- Эффективное воздействие на внутрибрюшинный инфекционный процесс;
- Ранняя диагностика внутрибрюшных и раневых осложнений;
- Отсутствие дренажей;
- Предупреждение внутрибрюшных абсцессов;
- Пагубное воздействие аэрации на анаэробную микрофлору.
Недостаткиметода:
- Длительная назоинтестинальная интубация;
- Повторные наркозы;
- Повторные повреждения брюшной стенки;
- Агрессивность метода.
Показания:
1) Распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями
высокой бактериальной контаминации;
2) Послеоперационный прогрессирующий перитонит;
3) Множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся);
4) Распространённый гнойный перитонит, осложнённый ПОН (три и более системы);__
5) Неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов.
Повторная ревизия планируется во время первой операции. Оптимальные сроки 24-48 часов после первичной операции.
При планировании повторной ревизии нужно ориентироваться на:
- клинические признаки перитонита;
- выраженность синдрома эндогенной интоксикации;
- динамику СПОН;
- данные предшествующей интраоперационной ревизии.
После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводиться назоинтестинальная интубация, которая является строго обязательным этапом операции при использовании метода плановых санаций.
Назоинтестинальная интубация обеспечивает:
декомпрессию ЖКТ;
облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операций, снижает внутрибрюшное давление;
способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки;
снижает уровень эндогенной интоксикации;
предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций;
обеспечивает возможность выполнения кишечного лаважа, селективной декантаменации кишечника и энтерального питания.
Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.
Агрессивность и высокая травматичность метода плановых санаций заставили хирургов искать альтернативные варианты. Использование современных технологий расширило возможности лапароскопии.
Этот метод стал широко применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости.
Лапароскопическая санация:
Преимуществаметода:
1. Малая травматичность;
2. Сокращение раневых осложнений;
3. Ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов;
4. Ранняя реабилитация пациента;
5. Возможность избежать напрасных релапаротомий.
Недостаткиметода:
1) Невозможность адекватной санации при высокой степени бактериальной контаминации брюшной полости и множественных плотных фибринозных наложениях;
2) Плохая визуализация при паралитической дилатации кишечника;
3) Невозможность назоинтестинальной интубации.__
Оптимальные сроки выполнения санационных лапароскопий 12 – 24 часа после операционного вмешательства.
Лапароскопическая санация не является альтернативой методу программированных санаций.
Видеолапароскопия позволяет обеспечить адекватную санацию брюшной полости только в случае низкой бактериальной контаминации бактериального экссудата.
Каждый из методов пролонгированной санации брюшной полости, обладая целым рядом преимуществ, в то же время имеет недостатки.
Оптимально сочетающим преимущества и недостатки является метод повторных ревизий и санаций брюшной полости, который эффективно воздействует на внутрибрюшной инфекционный процесс.
Лапаростомия рассматривается как вынужденная операция, при невозможности использования других методов.
Видеолапароскопия должна использоваться по ограниченным показаниям в виду технической невозможности обеспечения адекватной санации при тяжёлых формах перитонита.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 2152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!