Особенности хирургической тактики.

Хирургическая тактика при опухолевой непроходимости индивидуальна и зависит от стадии процесса, наличия отдаленных метастазов, компенсаторных возможностей пациента. Основной задачей вмешательства при опухолевой ОКН является сохранение жизни пациента, в связи с чем

вмешательство по поводу опухоли может быть разделено на два и даже три этапа:

1 .Ликвидация непроходимости.

2. Удаление опухоли с формированием анастомоза или колостомы..

3. В случае предшествующей колостомии - реконструктивное вмешательство При экстренном вмешательстве по поводу ОКН первичная операция может носить радикальный или паллиативный характер.

Радикальные вмешательства выполняются пациентам в компенсированном состоянии и подразумевают, помимо устранения непроходимости, одномоментное  удаление   опухоли. Паллиативные вмешательства

выполняются пациентам, которым в силу возраста, декомпенсированной ОКН или тяжести сопутствующей патологии не показано расширение объема вмешательства. Паллиативные вмешательства имеют целью устранение ОКН без вмешательства на опухоли. Паллиативные вмешательства подразумевают нару^гжное отведение кишечного содержимого (илео- или колостомии) или формирование     обходных анастомозов (илеотрансверзоанастомоз).

Паллиативные вмешательства могут являться как окончательным объемом хирургического лечения, так и первым этапом в многоэтапном лечении опухоли.

Радикальные операции при опухолевой непроходимости:

1. Опухоли правой половины ободочной кишки - гемиколэктомия справа с первичным нлеотрансверзоанастомозом.

2. Опухоли левой половины ободочной кишки - гемиколэктомия слева. Варианты завершения гемнколэктомии слева:

- первичный сигмотрансверзоанастомоз:

- одноствольная трансверзостомня.

3. Опухоли сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.

Варианты завершения резекции сигмовидной кишки:

- первичный анастомоз:

- одноствольная концевая сигмостомия с ушиванием дистальной культи наглухо и погружением ее под тазовую брюшину (операция Гартмана).

Паллиативные вмешательства при опухолевой непроходимости:

1.Опухоли правой половины ободочной кишки:

- илеостомия:

- обходной илеотрансверзоанастомоз.

2. Опухоли левой половины ободочной кишки:

- трансверзостомня

- обходной сигмотрансверзоанастомоз:

3. Опухоли сигмовидной кишки:

- двуствольная сигмостомия:

- операция Гартмана.

4. Опухоли прямой кишки:

- сигмостомия.

Спаечная кишечная непроходимость: причины развития, диагностика, лечебная тактика, лечение.

Спаечная кишечная непроходимость это нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюш­ной полости. Это наиболее распространенная форма непроходи­мости кишечника. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению ее частоты, из-за большого количества опе­раций на брюшной полости.
Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез.

· Наиболее часто спайки образуются после операций на брюшной полости, в ходе которых происходит меха­ническое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппен­дикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита) послеоперационного пареза кишечника; при на­личии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при мест­ной ишемии тканей. Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника.

· Ведущим моментом патогенеза спаечной болезни является воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся наруше­нием местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и вы­падением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных обо­лочек. Образование спаек чаще объясняется способностью по­врежденного мезотелия брюшины в ответ на травму продуциро­вать экссудат, обладающий склеивающими свойствами. В норме из клеток экссудата быстро образуются эластические и коллаге­новые волокна. Затем они покрываются слоем мезотелиальных клеток, а фибрин, выпавший на поверхности кишок, лишенных серозного покрова, быстро рассасывается, таким образом дефект в брюшине мезотелизируется. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна.

· Вследствие происходящего процесса в брюшной полости форми­руются. спайки. Одновременно существует мнение и о том, что спаечная болезнь является гиперергической реакцией соедини­тельной ткани на внешнее воздействие в результате сенсибилизации, близкой по природе к коллагенозам.

· Патологическая анатомия. Спайки брюшной по­лости подразделяются на плоскостные, перепончатые, шнуро­видные, тракционны и сальниковые. Для плоскостных спаек ха­рактерно наличие сращений по плоскости, для перепончатых — соединительнотканных мембран, обычно расположенных в попе­речном направлении, для шнуровидных — тонких, тяжей между — органами, для тракционных — воронкообразного втяжения кишки в месте крепления спайки. Сальниковые спайки образованы тракционными спайками. В большинстве случаев спайки распо­лагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и по­слеоперационным рубцом, реже фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.

Симптомы спаечной кишечной непроходимости.

Спаечная кишечная непрохо­димость имеет три формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кро­воснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обшир­ный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедле­нию моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости.

· О возможном наличии спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют прежде всего данные анамнеза об операции на органах брюшной полости, характерные симпто­мы непроходимости кишечника.

· Наибольшее значение в диагностике спаечной кишечной непроходи­мости отводится рентгенологическому исследова­нию.

· На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низ­кой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы. Определяются утолщения складок Керкринга, растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит). При высоком пере­крытии просвета кишечника чаши Клойбера, аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение.

· При изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по ки­шечнику к признакам спаечной кишечной непроходимости отно­сят: появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), создающих впечатление «объемности» изображения (симптом »’растянутой пружины»); задержку бариевой взвеси в отдельных тон­кокишечных петлях, симптом «провисания» кишечных петель, который проявляется опусканием терминальных петель под­вздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза. Симптом «горизонтальных уров­ней» образуют разные контрастные среды, но не как обычно — воздух (арка) — жидкость, а только жидкость, нижний уровень которой состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний — из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 ч раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.

· Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании — задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 ч. Однако при введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 ч.

· У больных со спаечной болезнью наблюдается задержка водной взвеси бария сульфата лишь в отдельных кишечных петлях свыше 9-12 ч (симптом «локального депо») при своевременном ее попадании в слепую кишку.

· В последние годы в диагностике спаечной кишечной не­проходимости находит широкое применение лапароскопия.

Лечение спаечной кишечной непроходимости.

Больным с острой спаечной кишечной непрохо­димостью, не имеющим признаков перитонита, первоначально назначается традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов. В случае его безуспешности выполняется операция — лапаротомия или лапароскопия с последующим определением объ­ема выполняемого хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных находок. Наиболее часто производится рассечение спаек. Висцеролиз должен осуществляться только острым путем. Десерозированные сегменты ушиваются в поперечном направлении (перитонизация). Вместе с тем ряд авторов предлагают ушивать только поврежденные уча­стки мышечной оболочки.

В целях профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции, пре­следующие цель фиксировать кишечные петли в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеопера­ционном периоде. К ним относятся шинирование тонкого ки­шечника, пристеночная интестинопликация (операция Нобля), трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса).

Сущность шинирования тонкого кишечника состоит в чрезназальной интубации тонкой кишки с тща­тельным последовательным ее укладыванием на трубке, прове­денной до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому.

При выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой непрерывными серозно­мышечными швами.

Трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайл­дс-Филлипса) предполагает первоначальное осуществление пликации брыжейки вертикально уложенных рядов тонкой кишки путем наложения пяти П-образных швов в межсосудистых промежутках брыжейки вблизи кишечного края. Затем пликированные кишечные петли обрамляются петлями тон­кой кишки: сверху — начальным отделом тощей кишки, снизу — терминальной частью подвздошной. На участках соприкос­новения обрамленные петли сшиваются с коленами пликированных рядов кишечника непрерывными серозно-мышечными швами.

Описанные способы интестинопликации чаще применяют при плановом лечении спаечной болезни и редко при острой кишеч­ной непроходимости.

Если спаечный процесс имеет локальный характер и захваты­вает менее 1/3 общей длины тонкой кишки, а разъединение образовавшегося конгломерата не всегда технически осуществи­мо, прибегают к его резекции или формируют обходной анасто­моз.

При наличии рубцовых изменений в сальнике производится его полная или частичная резекция.

По ходу операции, а также на заключительном ее этапе брю­шина орошается растворами веществ, способствующих образо­ванию биологической пленки в местах ее дефектов, препятст­вующих выпадению фибрина и высыханию: полиглюкином, рас­твором новокаина с гидрокортизоном (100мл 0,25% новокаина и 125 мг гидрокортизона), 0,25 % раствором новокаи­на (по 4—5 мл на 1 кг массы тела), раствором фибринолизина, смесью сле­дующего состава — полиглюкин 100 мл, гепарин 5 000 ЕД, гидро­кортизон 50 мг, диоксидин 100-200 мг в 100 мл 0,5 % новокаина. Последний состав является наиболее эффективным в профилактике об­разования спаек, так как гепарин снижает активность тромбина, существенно уменьшает вероятность превращения фибриногена в фибрин, оказывает иммунодепрессивное действие; полиглюкин »притягивает» жидкость в брюшную полость, вызывает времен­ный искусственный асцит, в связи с чем фибрин, выделяющийся в местах повреждения брюшины, не образует пленок и не приводит к склеиванию кишечных петель; гидрокортизон подавляет аутоиммунные реакции, угнетает функцию фиброцитов и образо­вание соединительной ткани; диоксидин является мощным анти­септиком; новокаин оказывает местный обезболивающий эффект, способствует восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 472; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!