Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи
Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:
• прямая паховая грыжа
• бедренная грыжа
• сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного
• канатика
• киста семенного канатика
• крипторхизм
• киста круглой связки матки
• липома передней брюшной стенки
• паховый лимфаденит или метастаз рака
• отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая
• грыжа.
Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
• чаще встречается у женщин.
• у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста,
• ослабленных и истощённых.
• не бывает врождённой.
• как и косая грыжа, располагается выше паховой складки.
• часто бывает двухсторонней.
• имеет округлую форму.
• не спускается в мошонку.
• семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания.
• кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под
пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала.
• если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить
пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от
пальца.
• несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании
больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи.
Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать
|
|
|
• косая паховая грыжа
• бедренная грыжа
• водянка или киста семенного канатика,
• киста круглой связки матки,
• липома передней брюшной стенки
• лимфаденит или метастаз рака.__
Этапы операции при паховых грыжах:
Наиболее важным из последних достижений герниологии является
доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи –
морфоструктурной слабости задней стенкипахового канала. Следовательно,
при любом виде паховой грыжиодним из основных моментов радикальной
операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью
Последующего анатомически и биомеханически обоснованного её
Укрепления.
1. Доступ к паховому каналу
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей
вскрытие и ревизия грыжевого мешкаоценка состояния содержимого
грыжевого мешкапрошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную
полость) грыжевого мешка
Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего
пахового кольца- ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или
разрушении
4. Аутопластика или аллопластика пахового канала:студентам требуется
|
|
|
знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа
паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы
Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, РНS (prolen
hernia system).
1. Пластика по Жирару-Спасокукоцкомуи по методике Постемпского
относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций
сводится к двум основным положениям:
а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика
(особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-
Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не
выполняется);
б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и
фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и
внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из
апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика
(см. рисунок):
2. Пластика по Е.Е.Shouldice,по своей сути, мало отличается от методики
Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к
пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется
непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая
герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.
|
|
|
3. Операция I.L.Lichtensteinподразумевает традиционный доступ к грыже и
пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или
тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции
проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice:
мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя
стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции,
поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше
начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют
полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см.
Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу
узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному
бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают
узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к
пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики – дупликатура
наружной косой мышцы живота.
4. Пластика с использованием PHS (prolen hernia system):метод
подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х
мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора,
|
|
|
подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный
доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается,
вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в
преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный
лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика,
фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
5. Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год))формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа
Старые операции (на всякий случай)):
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости н области лонного буюрка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик. Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральное семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю сгенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Пластика по Постемпскому. После выделении семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикреплении внутренней косой и поперечной мыши к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. Мосле этого иод семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладываю! семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.
Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения фыжевого мешка ею высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволок-нённую часть поперечной фасции, после чего ее ушивают.
4. Бедренные грыжи: анатомия бедренного канала, клиника, дифференциальная диагностика, методы оперативного лечения.
Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди паховой связкой, изнутри — lig. lacunare (Gimbernati), снаружи — v. femoralis, сзади — утолщенной надкостницей лобковой кости — lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие закрыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана многочисленными отверстиями и называется septum femorale.
Наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра.
Стенки бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра, сзади — глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедренной веной. Длина канала 3 см.
В клетчатке канала содержатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал проникает грыжевой мешок.
Бедренная грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
• Чаще встречается у женщин.
• Как правило, всегда приобретённая.
• Располагается ниже паховой складки.
Клиника:
• В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима.
• Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра. усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке.
• В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала может возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи.
• Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиаль-нее проекции бедренных сосудов.
Дифференциальный диагноз.
• Бедренная грыжа – паховая грыжа
• липома передней брюшной стенки
• паховый лимфаденит
• метастаз рака
• аневризма бедренной артерии.
Пластика бедренного канала производится методом подшивания
гребешковой фасции к пупартовой связке: доступ бедренный – операция
Бассини; доступ паховый – операция Руджи - Парлавеччио.
Операция Бассини. Используют доступ к бедренному канату со стороны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллельно и ниже проекции паховой связки.. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клетчатки и окружающих фасциальпых оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться моченой пузырь, а латерально — бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лонной (куперовой) связок. Всею накладывают три-четыре, контролируй, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.
Операция Руджи—Парлавеччио, Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку фыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.
5. Послеоперационные грыжи: причины развития, клиника, хирургическое лечение.
Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) встречаются у 20—22%
больных с грыжей. По сравнению с 50-ми годами, в России отмечается более
чем троекратное увеличение частоты ПОВГ.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1390; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!