Структурные особенности венозного русла
Венозные клапаны имеются во всех венах конечностей. Они обеспе-
чивают однонаправленный центростремительный ток крови. Клапаны вен
обычно двустворчатые и их распределение в том или ином сосудистом сег-
менте отражают степень функциональной нагрузки.
Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст. Нормальный кровоток по венам осуществляется за счет работы мышечной помпы, присасывающего действия грудной клетки и правых отделов сердца, наличия клапанов.
В настоящее время установлено, что в его основании расположены сосуды, обеспечивающие питание створок, что предохраняет их от дегенеративных изменений. В условиях варикозной трансформации вены они запустевают, что приводит к нарушению кровоснабжения клапана и склеротическим изменениям его створок. Изменения клапанного аппарата начинаются с углу-
бления комиссур и постепенного увеличения промежутка между створками.
На этой стадии отмечается их провисание с бульбообразным утолщением
свободных краев. В створках клапана выявляется гиперплазия коллагеновых
волокон, носящая по отношению к прогрессивному росту интравенозного
давления вторичный характер.
Классификация.
Классификация Всероссийского съезда флебологов, Москва, 2000
Формы заболевания:
• внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологи-
ческого вено-венозного сброса (телеангиоэктазии и ретикулярный
|
|
|
варикоз);
• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфо-
рантным венам;
• распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или
перфорантным венам;
• варикозное расширение с рефлюксом по глубоким венам.
Степень хронической венозной недостаточности:
0 – отсутствует;
1 – синдром «тяжелых ног», преходящий отек;
2 – варикозная трансформация вен, стойкий отек, гипо- или гиперпиг-
ментация, липодерматосклероз, экзема;
3 – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
ХВН (CEAP):
0- отсутствие заметных или пальпирующихся признаков заболевания, синдром тяжелых ног
1-класс 1: телеангиоэктазии, сетчатый венозный рисунок
2-класс 2: варикоз
3-класс 3: отек без кожных изменений
4-класс 4: кожные изменения (индурация, пигментация, липодермосклероз)
5-класс 5: кожные изменения+зарубцевавшиеся язвы
6-класс 6: кожные изменения+незарубцевавшиеся язвы
Клиническая картина
Жалобы: тяжесть, усталость, ночные судороги, боли в покое, стойкие мягкие отеки конечностей, уменьшающиеся после ночи.
Начальными признаками варикозной болезни нижних конечностей, как
правило, являются телеангиоэктазии и варикозно-расширенные подкожные вены.
|
|
|
Заболевание может дебютировать с появления типичных варикозных уз-
лов (вариксов). При таком развитии заболевания можно выделить два варианта течения: с преобладанием высокого или низкого вено-венозного сброса.
При низком вено-венозном сбросе варикозно-расширенные вены располага
ются на медиальной поверхности голени (в зоне типичного расположения
перфорантных вен), а при высоком – на бедре, переднемедиальной поверх-
ности голени, в подколенной ямке и на задней поверхности верхней трети
голени (вне зоны типичного расположения перфорантных вен).
В среднем через 3-5 лет после появления первых варикозных вен отмечаются функциональные расстройства: жалобы на чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня.
Симтомы:
1) «горячей лодыжки»
2) «тяжелых ног»
3) Белая атрофия Милиана (нарушение микроциркуляции)
4) Трофические язвы
Диагностика.
I. тщательный сбор анамнеза;
II. общий осмотр (пациентов с патологией вен осматривают в положе-
нии стоя);
III. функциональные пробы:
1. пробы, определяющие клапанную недостаточность поверх-
ностных вен: Шварца, Гаккенбруха-Сикара, Броди – Троянова –
|
|
|
Тренделинбурга;
2. пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен:
Пратта-I, трех жгутовая проба Барроу – Купера – Шейниса,
Тальмана;
3. пробы, выявляющие проходимость и состояние глубоких вен:
Мейо – Пратта, Дельбе – Пертиса, Иванова;
| 1. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга | В положении больного лежа на спине поднимают больную конечность и удерживают до полного оттока крови из поверхностных вен. Затем в верхней трети бедра накладывают венозный жгут и просят больного встать. Заполнение подкожных вен кровью сверху вниз после снятия жгута указывает на недееспособность клапанов большой подкожной вены. Заполнение кровью подкожных вен до снятия жгута указывает на недостаточность клапанов коммуникантных вен. |
| 2. Проба Шварца (перкуссионная) | Проводится в положении больного стоя. Указательным пальцем правой руки наносят перкуторные удары по стволу большой подкожной вены у овального окна. Пальцы второй руки располагаются в области дистально проецируемых подкожных вен. Передача толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены. Симптом Шварца применим также для оценки малой подкожной вене |
| 3. Проба Сикара (кашлевая) | в положении больного стоя рука врача располагается на варикозных венах ноги. При недостаточности клапанов подкожных вен кашлевой толчок передается сверху-вниз. |
| 4. Проба Пратта | В положении больного на спине на больную конечность при опорожненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают венозный жгут. Затем or пальцев до паха вся конечность бинтуется эластичным бинтом. Больной встает на ноги. Постепенно разбинтовывается бинт. После образования между жгутом и бинтом промежутка 8-10 см сверху конечность бинтуют другим эластичным бинтом. Врач должен выдерживать пространство между бинтами 5-8 см. Наполнение сегмента подкожных вен, хорошо заметное в пространстве между бинтами, четко указывает на наличие в этой зоне коммуникантных вен с недостаточными клапанами, которые маркируются бриллиантовой зеленью. |
| 5. Проба Шейниса (3-х жгутовая) | Для определения зон недостаточных коммуникантных вен больному в положении лежа на спине после поднятия ноги и опорожнения ее от венозной крови накладывают три венозных жгута: у паха, над коленом и под коленом. Затем больного просят встать. Появление варикозных узлов в какой-то зоне между жгутами указывает на наличие там недееспособных коммуникантных вен, которые маркируют бриллиантовой зеленью. |
| 6. Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) | На пораженную конечность в положении больного стоя накладывают венозный жгут и просят больного ходить 20-25 минут. Если глубокие вены проходимы, то при маршевой пробе подкожные вены опорожняются. Если нет - они еще больше набухают, в ноге появляется распирающая боль. |
IV. инструментальная диагностика:
|
|
|
1. ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходи-
мость вен и состояние их клапанного аппарата.
2. дуплексное ангиосканирование признается оптимальным спо-
собом точного установления локализации перфорантных вен с
клапанной недостаточностью. Исследование выполняют в зо-
нах наиболее частого их расположения: медиальной поверх-
ности нижней трети голени, верхней трети задней поверхно-
сти голени и медиальной поверхности бедра в нижней трети.
3. радионуклеидная флебосцинтиграфия.
4. рентгеноконтрастное исследование вен.
5. Флебография (контрастное исследование), различают:
-- дистальную флебографию (контраст вводится в вены стопы);
-- проксимальную флебографию (производят пункцию бедренной вены) – ретроградно вводится катетер и по нему контраст;
-- ортоградная проксимальная флебография – катетер вводится через бедренную вену в проксимальном направлении, при этом возможно выполнить илиокаваграфию, каваграфию, исследовать правые отделы сердца. Используются J-содержащие водо растворимые препараты: кардиотраст, трииодотраст от 20 до
100 мл и т.д.
Лечебная тактика
Успешное решение проблемы лечения варикозной болезни складывается
из последовательной реализации следующих задач:
1. ликвидация варикозного синдрома – хирургическим путем;
2. устранение признаков ХВН
3. профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания.
Консервативное лечение: в начальных стадиях (1,2,3 стадии)
Цель: профилактика прогрессирования, снижение симптомов.
1. Двигательная активность
2. Эластическая компрессия
Результатом правильно наложенного эластического бандажа является
нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Снижением патологической венозной «емкости» нижних конечно-
стей, обусловленной компрессией межмышечных венозных сплете-
ний и перфорантных вен.
• Улучшением функциональной способности относительно недоста-
точного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены,
вследствие чего возрастает скорость кровотока.
• Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном
колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном за счет
снижения тканевого давления. Результатом является регресс отека.
• Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интен-
сивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм
очень важен для предотвращения тромботических осложнений ХВН.
Показаниями к длительной эластической компрессии являются:
1. посттромбофлебитическая болезнь;
2. врожденные аномалии развития венозной системы;
3. хроническая лимфовенозная недостаточность при невозможности (по
тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции.
Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не суще-
ствует. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать
облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на a.tibialis
posterior ниже 80 мм рт. ст. ХВН+ишемия.
· По растяжимости: короткая (менее 70%), средняя (7-140), высокая (более 140).
· По компрессии : профилактические (менее 18 мм РТ ст), лечебные (18,5-60 мм РТ ст)
3. Фармакологическая терапия
Фармакологическая терапия обеспечивает решение следующих задач:
• купирование ряда симптомов и осложнений ХВН;
• подготовка пациентов к хирургическому лечению;
• ускорение реабилитации в послеоперационном периоде;
• профилактика развития и прогрессирования заболевания;
• повышение качества жизни.
o Дезагреганты (пентоксифиллин)
o Генно-инженерные аналоги гирудина – лепирудин и данапароид.
o Венотоники( детралекс, траксевазин, венорутин)
o Простагландины Е1(вазопростан)
o Иммунологические препараты (вобензим)
o Реологические (реополиглюкин)
o Метаболические препараты (В1, никотиновая кислота, поливитамины, солкосерил)
· Адъювантные препараты
• Антибактериальные и противогрибковые средства.
· Антигистаминные препараты.
• Калийсберегающие диуретики.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
В программу лечебных мероприятий также входят:
• топические лекарственные средства (мази и гели);
• физиотерапия;
• рациональная организация труда и отдыха;
• лечебная физкультура;
• санаторное лечение
Хирургическое лечение.
Основная задача оперативного лечения варикозной болезни – устране-
ние патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен.
Устранение рефлюкса
Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток кро-
ви из глубоких вен в поверхностные (большую и малую подкожные вены)
через сафенофеморальное и сафеноподколенное соустья и далее в ретро-
градном направлении на различном протяжении в зависимости от количе-
ства несостоятельных клапанов подкожных вен. При варикозной болезни
вертикальный рефлюкс может возникнуть и в глубоких венах вследствие
относительной несостоятельности их клапанов.
Сафенофеморалъный рефлюкс.
Выполняется операция Троянова –Тренделинбурга: включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила название «кроссэктомия».
Кроссэктомия применяется как в сочетании с эндовазальными мето-
дами облитерации подкожных вен, так и с флебэктомией. Последняя может
быть выполнена по методам Бэбкокка, Нарата, Мюллера. С учётом состо-
ятельности клапанов большой подкожной вены и степени варикозного рас-
ширения применяется короткий (удаление части большой подкожной вены)
или длинный (удаление большой подкожной вены на всём протяжении)
стриппинг.
Нарата по ходу варикозно расширенной вены производят несколько небольших разрезов, из которых удаляют вену на всём её протяжении
Бэбкока — удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки.
При наличии горизонтального рефлюкса, обусловленного несо-
стоятельностью перфорантных вен, флебэктомия дополняется диссекцией
перфорантных вен и их перевязкой по Линтону (эпифасциально) или по
Коккету (надфасциально). При наличии трофических расстройств в зоне
Коккета используется эндоскопический способ диссекции или миниинва-
зивный доступ (по задней поверхности голени).
Склеротерапия
Суть метода – химическое разрушение внутренней стенки вены с после-
дующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены.
Используют следующие флебосклерозанты:
• «Тромбовар» 1%, 3%
• «Этоксисклерол» 0,5%, 1,2%, 3%
• «Фибровейн» 0,2%, 0,5%, 1%, 3%
Склерозирование вен применяется только при отсутствии патологиче-
ских вено-венозных сбросов: расширение внутрикожных вен (ретикулярный
варикоз) и телеангиоэктазии, изолированный варикоз притоков магистраль-
ных подкожных вен, период после венэктомии (облитерация случайно остав-
ленных вен).
Осложнения::
• кровотечение;
• тромбофлебит;
• трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого про-
цесса).
2.2. Поверхностный тромбофлебит. Клиническая картина. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению.
Тромбоз и флебит – часто идут параллельно, взаимно инициируя и поддерживая один другого.
Сущность процесса, как при тромбофлебите, так и при флеботромбозе
сводится к тому, что в просвете вены образуется тромб.
Но при тромбофлебитетромб образуется в вене с изменёнными до того стенками, прочно фиксируется, хорошо организуется. При флеботромбозеже тромб образуется в здоровом сегменте вены, неизменённом патологическим процессом. Тромб при флеботромбозе обычно рыхлый, мягкий, не достигает большой величии ны, слабо прикрепляется к стенке вены и становится эмболоопасным.
В подавляющем большинстве случаев острый поверхностный тром-
бофлебит поражает варикозно расширенные подкожные вены нижних ко-
нечностей (варикотромбофлебит) и является осложнением варикозной болез-
ни, либо (в 10 раз реже) посттромбофлебитической болезни.
Тромбофлебит может носить ятрогенный характер, развиваясь после ле-
чебной катетеризации и даже однократной пункции вены.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 632; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!