Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) показания к хирургическому лечению. Реваскуляризующие операции.

Нереваскуляризующие операции.

Оперативное лечение

Типы операций:

1. реконструктивно-восстановительные:

-- обходное шунтирование;

-- протезирование аорты и её ветвей;

-- эндартерэктомия;

-- операция переключения артерий;

Реконструктивные операции на сосудах.

Вариантов хирургических вмешательств на сосудах существует великое множество, так как изменения сосудистой стенки, ее диметр, характер кровотока весьма индивидуальны, поэтому решение о том или ином типе восстановления кровотока зачастую применяется в ходе операции.

Существует 4 основных типа реконструкций на сосудах:

• Эндартерэктомия – удаление окклюзирующего субстрата через артериотомическое отверстие с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической “заплаты”.
• Протезирование – замена пораженного участка сосуда с его резекцией на протяжении на синтетический протез или аутовену \анастомозы “конец в конец”\.
• Шунтирование – создание “обхода” пораженного участка сосуда участком синтетического протеза или аутовены \анастомозы “Конец в бок”\.
• Баллонная дилатация сосудов на протяжении в сочетании с каким-либо видом пластики.

2. нереконструктивные (паллиативные):

-- симпатэктомия (поясничная, грудная);

-- реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ);

Применяются чаще всего при отсутствии возможности выполнить прямую реваскуляризацию сосудов конечности.

• Периартериальная симпатэктомия по Леришу.

• Поясничная симпатэктомия по Диецу.

• Грудная симпатэктомия по Огневу.

Все типы симпатэктомий предназначены для прекращения патологических импульсов по симпатическим волокнам и снятия спазма, вплоть до развития вазоплегии, с периферических артерий.

Реваскуляризационная остеотрепанация – восстановление коллатерального кровообращения за счет внутрикостного кровоснабжения и медиаторов костного мозга после нанесения перфорационных отверстий в костях конечностей.

3. эндоваскулярные вмешательства:

-- баллонная дилатация;

-- стентирование;

•4. абляционные – различные виды ампутаций.

 

2.6. Облитерирующий эндартериит: особенности клиники и лечения.

Облитерирующий эндартериит проявляется волнообразной динамикой

совокупности симптомов наблюдаемых у лиц мужского пола до 45 лет, при-

водящей к некрозу пальцев стопы, к ампутации и уменьшению теплопроду-

цирующей массы тела

Клиника

Из анамнеза обращают на себя внимание следующие признаки:

1. мужской пол;

2. возраст 20-30 лет;

3. наличие профессиональных вредности (холод, вибрация и др.);

4. сопутствующие заболевания;

5. курение;

6. конституционально-наследственные особенности;

7. распространение симптомов снизу вверх.

Субъективные признаки

• быстрая утомляемость конечности;

• боль в пальцах, стопах, подошвах;

• парестезии;

• зябкость;

• низкая перемежающаяся хромота.

Объективные признаки

• цвет кожи – бледный, багрово-синюшный;

• нарушение трофики тканей стоп;

• асимметрия пульса;

• симптом Оппеля (+);

• симптом Самуэльса (+).

В леченииоблитерирующего эндартериита кроме стандартных сосуди-

стых препаратов включаются нестероидные противовоспалительные сред-

ства, гормоны, антиоксиданты, десенсибилизирующие, антигистаминные

средства.

 

2.7. Болезнь Бюргера: особенности клиники и лечения.

Облитерирующий тромбангиит – заболевание, в основе которого лежит

патологический воспалительно-пролиферативный процесс, поражающий

артерии мышечного типа и поверхностные вены в виде рецидивирующего

тромбофлебита. Заболевание имеет злокачественный характер и быстро про-

грессирующее течение.

Факторы риска

• инфекция;

• ознобления;

• отморожения;

• травмы;

• стрессы;

• курение;

• сенсибилизация организма.

Классификация

1. По степени регионарной гипоксии:

I – функциональная компенсация;

II – декомпенсация при физической нагрузке;

III – декомпенсация в покое;

IV – некротическая, (деструктивная, гангренозная).

2. По течению:

а) острое (злокачественное, генерализованное, встречающееся

обычно у молодых);

б) подострое (волнообразное);

в) хроническое (в течение многих лет с длительным периодом

компенсации регионарного кровообращения без выраженных

обострений).

3. Стадии заболевания:

· Спастическая стадия – наблюдаются невыраженные явления

ишемии (онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодания и зябкости, беспричинная усталость конечностей, зуд,тяжесть в ногах)

· Стадия облитерации – характеризуется развитием регионарной

ишемии, клинические проявления носят постоянный характер.

· Стадия необратимых трофических расстройств.

· Стадия – гангренозная.

Клиническая картина

Соответственно выраженности ишемии конечностей меняется клиниче-

ская картина. Сначала обнаруживаются повышенная утомляемость конеч-

ностей, чувствительность их к холоду, онемение, дисгидроз, парестезии, в

дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты и болевой

синдром. Нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора и эла-

стичности кожи, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета

и роста ногтей, волос. Часто развиваются паронихии и панариции, наблю-

дается атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофиче-

ские изменения затрагивают и скелет стопы.

При прогрессировании заболевания развиваются необратимые трофиче-

ские изменения: вначале поверхностные, а затем глубокие язвы подлежащих

тканей, гангрена. Язвы чаще поражают I и V пальцы стопы, не поддаются

консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоян-

ными болями в покое. В этой фазе заболевания наряду с признаками резкой

регионарной ишемии обычно возникают симптомы общей интоксикации и

септического состояния организма.

Лечениебольных облитерирующим тромбангиитом включает в себя

амбулаторный, стационарный, санаторно-курортный этапы, консервативные

и хирургические методы. Следует учитывать форму течения заболевания,

стадию, ведущие патогенетические звенья в развитии заболевания. Без этого

лечение становится неэффективным и, как правило, заканчивается инвалиди-

зацией больных.

При I (спастической) стадиибольные подлежат диспансерному на-

блюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. В комплекс меди-

каментозных препаратов входят: улучшающие микроциркуляцию – ангинин

(продектин), трентал, агапурин; сосудорасширяющие – мидокалм и бупатол,

миолитики (но-шпа, папаверин), воздействующие на периферические холи-

нореактивные системы (падутин, андекалин, депокалликреин, прискол, ва-

золастин); витамины группы В (В1, В6, В15); транквилизаторы, седативные

средства, антидепрессанты при психогенных нарушениях. Кроме того, реко-

мендуется физиотерапия (диатермия на область поясницы, диадинамические

токи на область поясницы и стопы), санаторно-курортное лечение (сероводо-

родные, радоновые, нарзанные, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, гря-

зевые аппликации на область поясницы), лечебная физкультура.

При II стадии заболевания (облитерирующей)показано стационар-

ное консервативное лечение с тщательным обследованием. Лечение долж-

но быть комплексным, целенаправленным. Оно включает применение всех

перечисленных выше медикаментозных средств, к которым следует доба-

вить солкосерил, никошпан, галидор, пипольфен, преднизолон, индомета-

цин (метиндол).

Целесообразно проведение курса внутривенных вливаний реополиглю-

кина (400 мл ежедневно в течение недели). В стадии стойкой ремиссии – са-

наторно-курортное лечение.

В III стадии заболеванияпри выраженных трофических расстройствах

и боли в покое лечение следует изменить. Из 3 групп сосудорасширяющих

препаратов можно применять только те, которые воздействуют непосред-

ственно на гладкую мускулатуру (но-шпа, галидор, никошпан). Обязательно

назначать кортикостероиды и индометацин, дезагреганты (ацетилсалицило-

16вая кислота, курантил), ангинин (продектин) или трентал; антикоагулянтная терапия проводится в зависимости от изменений коагулограммы. Показана фибринолитическая терапия, курс внутривенных вливаний реополиглюкина с солкосерилом, витаминами.

В IV (гангренозной) стадии– абляционные операции.

Лечение тромбангиита Бюргера имеет некоторые особенности: с мо-

мента появления первых признаков заболевания должно быть направлено на

борьбу с аллергическим, воспалительным процессом, явлениями мигрирую-

щего тромбофлебита.

 

2.8. Болезнь и синдром Рейно: клиника и лечение.

Болезнь Рейно –полиэтиологический центральный вегетативно-эндо-

крийный симптомокомплекс в виде циклично протекающего общего и си-

стемного сосудисто-трофического невроза (характерная особенность – судо-

рожные сосудистые и трофопаралитические приступы).

Клиническая картина

Клинически болезнь Рейно проявляется приступами острой боли, па-

рестезией, онемением пальцев рук. В тоже время отмечается резкое по-

бледнение кожи (симптом «мёртвого пальца»). Признаки вазомоторных

расстройств наблюдаются периодически, частота их непостоянна. Явления

локальной ишемии возникают симметрично на II-ом, III-ем или на всех

пальцах. Побледнение держится до 5-15 минут. Под влиянием массажа,

согревания или самостоятельно цвет кожи меняется с бледного на синюш-

ный, а затем ярко-розовой, и, наконец, кожа пальцев принимает нормаль-

ный вид.

Пульсация периферических артерий (лучевой, локтевой) сохраняется,

несмотря на длительность течения болезни. При внимательном исследова-

нии верхних конечностей можно отметить изменения трофики и структуры

кожи. Она теряет свой нормальный рисунок в первую очередь на конце-

вых фалангах: кожа становится более плотной, неподвижной. Подкожная

жировая клетчатка уплотняется, напоминает изменения при склеродермии.

Пальцы приобретают коническую заострённую форму, ограничивается под-

вижность в суставах.

В развитии болезни можно выделить 3 стадии:

1. вазомоторных расстройств;

2. дистрофических изменений;

3. гангренозная стадия.

В стадию вазомоторных расстройствнаблюдается выраженное по-

вышение сосудистого тонуса. Приступы спазма вначале длятся несколько

минут, постепенно учащаются, удлиняются. Ангиоспастические приступы

сопровождаются жгучими болями. В последующем ангиоспазм сменяется

паралитическими состояниями – фаза асфиксии. Кожа пальцев рук (в мень-

шей степени – ног) приобретает почти постоянную синюшность. Синдром

акроасфиксии усиливается при опускании рук вниз.

Вторая стадия – дистрофических изменений– характеризуется раз-

витием трофических расстройств на пальцах, лице. Кожа пальцев утрачива-

ет присущий ей рисунок, с трудом берётся в складку. Развивается тугопод-

вижность в межфаланговых суставах. Кожа пальцев становится ранимой,

образуются незаживающие трещины и язвы. Изменения распространяются

и на костную ткань: развивается атрофия, остеопороз ногтевых фаланг.

Третья стадия– наиболее тяжёлая степень дистрофии костей – некроз фа-

ланг.

Клинические критерии диагноза болезни Рейнопредложены в 1932 г.

Э. Алленом:

1. Наличие пароксизмальных нарушений кровообращения концевых

участков конечностей (ногтевых фаланг).

2. Симметричное поражение конечностей.

3. Отсутствие других заболеваний, похожих на болезнь Рейно.

4. Некротические изменения ограничиваются кончиками пальцев.

5. Длительность заболевания не менее 2 лет.

Лечение:

Назначаются препараты:

· сосудорасширяющего действия (антагонисты и блокаторы каналов кальция) — нифедипин (Коринфар, Кордипин, Кордафлекс, Кальциград, Нифедипин, Нифекард, Осмо-адалат, Фенигидин), никардипин, верапамил (Изоптин, Финоптин, Верогалид)

· ингибиторы АПФ — Каптоприл, Капотен

· блокаторы рецепторов серотонина — кетансерин

· простагландины — Вазапростан, Вап, Каверджект, Алпростан

· улучшающие физико-химические свойства крови и микроциркуляцию — Агапурин, Трентал, Дипиридамол, Пентоксифиллин, Вазонит

Медикаментозное лечение обязательно сочетают с физиотерапевтическими и нетрадиционными видами лечения. Физиотерапия — УВЧ, грязелечение, гипербарическая оксигенация, гальванические ванны, лечебная физкультура, рефлексотерапия. При неэффективности проводимого медикаментозного и физиотерапевтического лечения возможно хирургическое вмешательство — симпатэктомия. Одним из современных методов лечения синдрома Рейно является терапия с помощью стволовых клеток, которые способствуют нормализации периферического кровотока.

2.9. Лимфостаз. Классификация. Клиническая картина. Принципы лечения.

Лимфостаз — это заболевание, развивающееся при нарушении или затруднении оттока лимфы по лимфатическим сосудам, приводящим к ее застою и отеку конечности.

 Существует классификация заболевания по причине возникновения:

1. Первичный лимфостаз: врожденные нарушения оттока лимфы по сосудам. 2. Вторичный лимфостаз (возникает у лиц с нормальными лимфатическими сосудами): перенесенные инфекционные заболевания; травмы и переломы (приводящие к изменению архитектоники лимфатических коллекторов); онкологические заболевания (опухоли лимфатической системы); перенесенные операции в зоне лимфатических коллекторов, лимфоузлов.

По этиологии:

1) первичная лимфедема:

а) врожденная, обусловленная гипоплазией: лимфатических узлов (проксимальный тип); лимфатических сосудов (дистальный тип — синдром Мейге, синдром Милроя)

б) идиопатическая (гиперплазия лимфатических путей, недостаточ­ность клапанов, лимфангиэктазии);

2) вторичная лимфедема: а) воспалительного происхожде­ния; б) невоспалительного происхождения.

По характеру клинического течения лимфостаза: стадии лимфедемы и фибредемы; по типам клинического течения лимфостаза: стабильный, мед­ленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий.

По срокам существования лимфостаза: острая, латентная, переходная (интерминентная) и хроническая стадии слоновости,

3) По степени отека и деформации конечности: I степень — отек, деформация стопы; II степень — распространение процесса на стопу и голень; III степень — поражение стопы, голени, бедра; IV степень — поражение стопы, голени, бедра в сочетании с тро­фическими нарушениями (трещины, папилломатоз, лимфорея).

 

 Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для 3-х стадий данного заболевания:

· Первая стадия характеризуется наличием мягкого отека. Остаются небольшие ямки после надавливания, отечность в течение суток может уменьшаться, постепенно становится заметнее. Подошвенная поверхность стоп, как правило, изменяется незна­чительно. У большинства пациентов наблюдается плоскостопие. Реже встречается нисходящая форма слоновости, когда процесс с бедра распространяется на голень и стопу. Кожа при лимфедеме становится более гладкой, несколько пастозной, легко соби­рается в складку. После надавливания пальцем на ней образуется медленно исчезающая ямка. Функция конечности не страдает. Некоторые больные отмечают боль тупого характера, чувство тяжести и распирания в конечности при ходьбе, длительном пребывании на ногах. Боль уменьшается при возвышенном по­ложении ног. Одновременно отечные ткани становятся более мягкими.

· Вторая стадия характеризуется постоянным отеком. Конечность значительно увеличивается в размере и кожный покров начинает огрубевать за счет разрастания соединительной ткани. На­личие выраженного стойкого отека в дистальных и проксималь­ных отделах конечности, ее увеличение в объеме вплоть до зна­чительной деформации. Ткани конечности становятся более плотными. Кожа спаивается с подлежащими тканями, не собирается в складку и по своему виду напоминает корку апельсина. Однако на уровне суставов кожа в поперечных складках не из­меняется. Функция суставов не страдает даже при самых тяже­лых вариантах течения слоновости

· Третья стадия характеризуется постепенным нарушением двигательной функции конечности, что приводит в инвалидизации пациента.

Лечение лимфостаза

 1. Консервативная терапия является основополагающей в виду слабого эффекта от оперативного лечения: Эластическая компрессия пораженной конечности (подбор компрессионного трикотажа с учетом размера конечности). Применение флеботропных препаратов курсами 2 раза в год («Детралекс», «Троксевазин» и др.). Соблюдение диеты с ограничением соли для уменьшения возможности развития отеков. Выполнение курсами физиопроцедур, лимфодренажа, гидромассажа. Плавание и ежедневная лечебная физкультура. Проведение лимфодренажных процедур

 2. Хирургическое лечение показано при выраженных, запущенных стадиях лимфостаза, приводящих к нарушению функций конечности: Выполняется наложение лимфовенозных анастомозов. Создание соустья между лимфотической и венозной системами, что позволяет улучшить отток лимфы и уменьшить отечность конечности. Выполняется липосакция и липэктомия. Происходит удаление разросшейся подкожно-жировой клетчатки, чтобы уменьшить конечность в объеме и вернуть функциональность.
Все многочисленные варианты операций, применяемых в ле­чении лимфостаза, подразделяются на четыре группы: лимфангиоэктомии (дермолипофасциэктомии, резекционные), липосакция, лимфовенозное шунтирование (лимфодренирующие) и их сочетание (комбинированные).

К лимфангиэктомиям относятся:

Операция Ф.А. Гергенредера — многоэтажное иссечение на пораженной конечности всех тканей до мышц вместе с кожей с последующим укрытием раневой поверхности лоскутами эпидермиса из удаленной кожи. Данная операция признана наиболее радикальной. Ее принцип лег в основу ряда модификаций.

Операция А.А. Торгикова — полное удаление измененных тка­ней, свободная аутопластика области лимфедемы перфориро­ванной здоровой кожей на всю ее толщину.

Операция Г. Г. Караванова — одномоментное или этапное уда­ление пораженных подкожной клетчатки и собственной фасции с последующим укрытием обнаженных мышц перфорированным во многих местах кожным лоскутом.

Формирование лимфовенозных соустий стало возможным благодаря развитию микрохирургической техники. Существует два варианта их наложения: лимфонодуловеностомия (анастомоз лимфатического узла с веной) и лимфоаигиовеностомия (ана­стомоз лимфатического сосуда с веной). Анастомоз лимфатиче­ского узла с веной может быть сформирован по типу «конец в бою>, «конец в конец» или «бок в бок». Соустье между лимфати­ческим сосудом и веной накладывает по типу анастомоза «конец в бок» (в том числе с погружением лимфатического сосуда в просвет вены), «конец в конец» .

Лимфовенозные соустья формируются между поверхностны­ми лимфатическими сосудами и поверхностными венами в скарповском треугольнике или в подколенной ямке, в том числе од­новременно на нескольких уровнях (стопа, голень, бедро). При этом может быть сформировано до 8 — 10 соустьев. В целях об­легчения поиска лимфатических сосудов и узлов во время опе­рации за час до хирургического вмешательства в первый межпальцевой промежуток вводится лимфотропный краситель (метиленовый синий, индигокармин)

Урология

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1112; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!