Методы исследования в урологии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови. Клинический анализ крови выявляет при уроло­гических заболеваниях изменения содержания лейкоцитов и лей­коцитарной формулы, а также количества эритроцитов, гемогло­бина, тромбоцитов, протромбина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Таката — Ара). Отклонение полученных результатов от нормальных пока­зателей свидетельствует о различной степени гепатопатии. Опре­деление содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.

Функциональное исследование почек при ряде заболеваний тре­бует более точного установления степени почечной недостаточно­сти, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, кото­рый равен отношению концентрации креатинина в моче (V) к со­держанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (V) получают коэффициент очище­ния (С). Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освободился от исследуемого вещества в почке в 1 мин.

Истинный объем гломерулярной фильтрации (F) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатинина в свя­зи с простотой его определения.

У здоровых людей величина клубочковой фильтрации состав­ляет 120—130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98—99 %. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за опреде­ленный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени со­хранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику.

При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20 % случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделе­ния ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.

Анализ мочи. Для общего анализа мочи следует брать ее утрен­нюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследо­вание среднюю порцию струи мочи при самостоятельном моче­испускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из моче­испускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пунк­ции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же опре­делить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной фло­ры. Такая моча непригодна для исследования.

Относительная плотность мочи меняется в течение суток в за­висимости от питьевою режима (в норме от 1005 до 1025), по­этому определение относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого пока­зателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относи­тельной плотности мочи в восьми 3-часовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в послед­нее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450—500 мосмоль.

Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение аце­тона, билирубина, уробилина и уробилиногена.

Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет харак­тер и количество форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бак­терии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского — Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мо­чой за I мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (де Альмейда — Нечипоренко).

В 1 мл нормальной мочи содержится 2-103 — 4-103 лейко­цитов, 1-103 — 2 -103 эритроцитов, 2—20 тромбоцитов, до 20 ци­линдров.

Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удо­бен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успе­хом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности обра­зуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.

Цитологическое исследование мочи при опухолях мочеполовых органов. Для цитологического исследования чаще всего исполь­зуют осадок мочи, собранной за сутки. Полученный материал помещают тонким слоем на предметное стекло. Мазок фикси­руют смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому. При микроскопии препаратов возможно обнаружение клеточных эле­ментов из почки, мочевого пузыря или предстательной железы с признаками бластоматозных изменений.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря. Этот метод проводят с диаг­ностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пу­зыря, его промывания, введения (инстилляция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации применяют катетеры — инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластич­ные — из полимеров).

Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему раз­личные номера. Номер катетера, как и других инструментов, опре­деляется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а его диаметр — примерно 6 мм. Наиболее употреби­тельны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, Померан­цева— Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Дет­ские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва».

Бужирование мочеиспускательного канала. Бужирование при­меняют с диагностической (для выявления сужения мочеиспуска­тельного канала, его локализации и степени) и лечебной (для расширения суженного участка уретры) целью. Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их бу­жами.

До начала бужирования головчатым эластическим бужом опре­деляют примерный диаметр суженного участка (калибровка урет­ры) и берут металлический буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1—3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужских бу­жей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соот­ветствующий изгиб) составляет 24—26 см, женских прямых бу­жей — 14—16 см.

Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диа­метра. При труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими провод­никами (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспускательному каналу. Сеансы бужи­рования проводят с интервалом в 1—3 дня. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпидидимит) после бужирования назначают антибактериальные препа­раты.

Пункционная биопсия. В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия.

Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дождаться результатов срочного гисто­логического исследования взятого кусочка почечной ткани и в за­висимости от них выбрать дальнейшую тактику действий.

К инструментальным методам исследования относится закры­тая чрезкожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы исследования не применимы или не дают достаточной информации.

Исследование выполняют в положении больного на животе с подложенным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положения почки предварительно производят экскреторную урографию. При наличии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя исследование выпол­няют под контролем телевизора. В этом случае экскреторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования пункционная биопсия мочевых и половых органов выполняется под их контролем.

Методы исследования функционального состояния нижних мо­чевых путей.

Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жид­кость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере запол­нения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении: первого, умеренно выражен­ного позыва на мочеиспускание; резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на моче­испускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100— 150 мл и внутрипузырном давлении 7—10 см вод. ст., резко выра­женный позыв при заполнении до 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различ­ных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при не­большом заполнении (100—150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при запол­нении мочевого пузыря до 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь назы­вают гипорефлекторным.

Урофлоуметрия — метод определения состояния сокра­тительной способности детрузора и сопротивления пузырно-урет­рального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспуска­ния. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250—300 мл у мужчин равна 15—20 мл/с, у жен­щин — 20—25 мл/с. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12—25 мл/с, средняя скорость тока мочи 7—10 мл/с, время мочеиспускания 10—20 с. Уменьшение макси­мальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способно­сти детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочетание уро-флоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позво­ляет более точно оценить величину внутриуретрального сопротив­ления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфра-везикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспус­кания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).

 

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уретроскопия. При различных заболеваниях мочеиспускатель­ного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.

Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы — уретроцистоскопы) позволяет выпол­нять исследования уретры во время уретроцистоскопии, при вы­ведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря. Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специаль­ного исследования — уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем протяжении. Исследование осуществляют при медленном извле­чении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т. е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).

Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала луч­ше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).

При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускатель­ного канала и половых органов у мужчин исследование противо­показано.

Цистоскопия. Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп был предложен в 1877 г. М. Нитце. Конструктивные усовершен­ствования позволили создать современный уретроцистоскоп. Цистоскопия является одной из самых частых манипу­ляций в урологической практике. Уретроцистоскоп имеет комби­нированные оптические части для проведения смотровой цисто­скопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы неболь­шого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные мани­пуляции, противопоказана при острых воспалительных заболева­ниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости моче­испускательного канала и затруднено при малой емкости моче­вого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нару­шением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т. д.

Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интен­сивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокар­мина позволяет заподозрить нарушение функции почки или дина­мики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10— 12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем).

Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточ-никового катетера и подъемником Альбаррана, который позво­ляет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и прове­дения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр.

Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из моче­точникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника показана для определения его про­ходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получе­ния мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеро-пиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катете­ризацию производят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней.

Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использо­вании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изме­нения в ней и выполнять фотопиелографию1. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно отно­сятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей ран­него возраста, а при манипуляциях и у детей школьного возраста необходимо прибегать к наркозу.

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное ве­щество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, уретро-цистография), ввиду высокой контрастности получаемого изобра­жения не требуют специальной подготовки кишечника.

Диагностические урорентгенологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, по­скольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на сним­ке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы.

Обзорная урография. Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз, При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учиты­вать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника (люмбализация, сак­рализация, spina bifida), патологических изменений опорно-двига­тельного аппарата (сколиоз, деформирующий спондилез, спонди­лит, туберкулез, метастазов опухоли).

Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные и тени их тмогенные.

Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени лтих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эл­липса.

Добавочные, т. е, патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находя­щуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обуслов­лены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиб-роматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым пу­тям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследо­вания.

Экскреторная урография. Метод введен в урологическую прак­тику в 1929 г. Метод основан на способности" почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах по­лучается изображение почек и мочевых путей.

Показанием к экскреторной урографии является необходи­мость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества, содержащие 3 атома йода в моле­куле (трийотраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концент­рации 60—76 %).

У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорож­денных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность к выполнению последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.

Ретроградная уретеропиелография. Ретроградная (восходя­щая) уретеропиелография впервые произведена в 1906 г. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отде­лов мочевых путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (сергозин, диодон, уротраст и др.), газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высоту в мочеточник (для уретрографии на 3—5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют обзорным снимком, а при наличии электронно-оптического пре­образователя — с помощью телевизионного экрана. По катетеру медленно вводят 5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависи» мости от формы и объема лоханочно-чашечковой системы почки, определенных по УЗИ или экскреторной урограмме. Болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгено­контрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При пра­вильно выполненной пиелографии возникновение рефлюкса — признак патологического процесса в почке.

Антеградная пиелоуретерография. Метод основан на непосред­ственном введении рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочную систему, либо через нефропиелостому, либо путем чрескожной пункции.

Этот метод исследования применяется в тех случаях, когда на экскреторных урограммах в результате нарушенной функции почки не видно выделение ею рентгеноконтрастного вещества, а ретроградную пиелографию выполнить невозможно из-за малой вместимости мочевого пузыря, непроходимости мочеиспускатель­ного канала или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, опухоль, периуретерит и т.д.).

Уротомография. Впервые в урологической практике метод при­менен в 1939 г. Она представляет собой метод послойной рентге­нографии почек, надпочечников и мочевых путей. Основной томо­графический срез почки проходит через ее ворота, лоханку и по­чечную паренхиму. Для других снимков считается достаточным томографический шаг в 1 см. Фиксированная на пленке тень явля­ется проекцией только той части органа, которая попадает в томо­графический срез. Томограммы в двух проекциях позволяют пред­ставить объемные изображения органов. Томографию применяют для определения размеров, формы и расположения почек, для про­ведения дифференциальной диагностики между почечной и внепо-чечной опухолями, камнями мочевой системы, петрификатами и камнями желчного пузыря, для уточнения локализации инородных тел в почке и в околопочечной клетчатке. Разрешающая способ­ность метода возрастает при сочетании его с экскреторной уро-графией, пневморетроперитонеумом.

С томографией связан еще один метод модифицированной экскреторной урографии — нефротомография, т. е. по­слойное исследование почки в нефрографической фазе экскретор­ной урографии, позволяющей выявить тень почки и наружные ее контуры более отчетливо. Этот метод прост в исполнении. Тех­ника нефротомографии сводится к быстрому введению 60 мл 60— 75 % раствора рентгеноконтрастного вещества и последующему серийному выполнению томограмм, начиная с 10 с после введения препарата.

В последнее время в урологии, как и в других областях клинической медицины, успешно применяют новый метод рентге­нологического исследования — компьютерную томогра­фию. Метод абсолютно не травматичен, относительно безвреден, не связан с введением в организм каких-либо веществ или инстру­ментов извне, позволяет быстро получить результаты — изображе­ние любого органа, в том числе и мочеполовой системы на любой глубине. Метод особенно ценен при распознавании опухолевых заболеваний.

Урокимография. Метод предложен в 1933 г. и заключается в изучении сократительной способности верхних отделов мочевых путей при помощи подвижной кимографической решетки, распо­ложенной между обследуемым и рентгеновской пленкой. Исследо­вание позволяет определить направление волны сокращения и амплитуду этого сокращения. Ритм сокращения определяют по ширине зубцов и длине выемок между ними. При ритмическом сокращении на соседних полосах урокимограммы наблюдается одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние между пере­хватами. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокраще­ния, которая при нормальных условиях равна 3—4 мм. Для гипер-кинезии верхних отделов мочевых путей характерны более высокие зубцы, для атонии — отсутствие их.

В связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиело-уретероскопии и урокинематографии значение урокимографии существенно уменьшилось.

Урокинематография, В последние годы урокинематография получила широкое распространение как метод диагностики уроло­гических заболеваний, позволяющий изучать двигательную функ­цию контрастированных мочевых путей при помощи рентгенов­ских лучей и киносъемки. Обычно урокинематографию проводят во время экскреторной урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелографии. Просмотр фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию мочевых путей.

Урокинематография имеет большое значение для выявления нарушений уродинамики, в частности пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса.

Почечная артериография. Методика исследования заключается в пункции бедренной артерии специальной иглой на 1—2 см ниже пупартовой связки и прове­дении по игле металлического проводника, а по нему — катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка).

Почечная артериография выявляет четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке и его экскреции: 1-я фаза — артериограмма (контрастированы почечные артерии и их ветви); 2-я фаза — нефрограмма (видна плотная тень насы­щенной рентгеноконтрастным веществом паренхимы почки); 3-я фаза — венограмма (контрастированы магистральные почечные ве­ны, особенно четко выявляемые при повышении венозного дав­ления в почке); 4-я фаза — экскреторная урограмма.

Для выявления патологической подвижности почки почечную артериографию выполняют и в горизонтальном, и вертикальном положении больного.

При селективной почечной артериографии спе­циальным катетером с изогнутым концом вводят рентгеноконт-растное вещество в артерию исследуемой почки. При такой мето­дике удается с помощью меньшего количества рентгеноконтраст­ного вещества получить более четкое изображение сосудистой архитектоники почки.

Трансфеморальную почечную артериографию все чаще приме­няют при обследовании детей, в том числе и новорожденных. Техника исследования детей принципиально не отличается от та­ковой у взрослых, однако обследование детей проводят под нар­козом. Иногда сосудистый катетер вводят по пупочной артерии.

Уретрография. Уретрография также бывает нисходящей (микционной) и восходящей. Рекомендуется использовать оба вида этого исследования. Показания — повреждение или заболева­ние мочеиспускательного канала. Исследование выполняют в поло­жении больного на спине, при этом левая нога согнута и отведена кнаружи, а правая вытянута. Половой член натягивают параллель­но левому бедру так, чтобы тень контрастированного мочеиспус­кательного канала проецировалась на мягкие ткани бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное вещество вводят в уретру шприцем Жане. При микционной (антеградной) уретро­графии снимок делают в момент мочеиспускания. Обычно это исследование является завершающей стадией экскреторной уро-графии (после нисходящей цистографии) или восходящей цисто-графии с жидким рентгеноконтрастным веществом.

 

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Радиоизотопная ренография. I вариант (с применениемтубу-лотропного соединения). Принцип метода основан на исследо­вании процесса активной канальцевой секреции меченого препа­рата почкой и его выведения из лоханки. Методика исследования (при внутривенном введении |311- или 1251-гиппурана) заключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над областью почек в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа.

Получаемая в результате исследования кривая называется ре-нограммой и состоит из двух участков —восходящего, или «секреторного», и нисходящего, или «эвакуаторного». Первый участок отражает процесс избирательного и активного накопления гиппурана, растворенного в крови, клетками эпителия проксималь­ных почечных канальцев, второй — выведение препарата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. В процессе специ­альной количественной обработки ренограммы определяют сле­дующие параметры: скорость канальцевой секреции (в норме сос­тавляет 0,12 мин-1); время прохождения препарата через почеч­ную паренхиму (в норме 6 мин); скорость выведения его из почки (в норме 0,1 мин-1). Учитывая стабильность объема распределе­ния гиппурана в организме (около 17 % от массы тела), на осно­вании показателей скорости канальцевой секреции рассчитывают раздельный почечный клиренс этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы тела). Сумма показателей раздельного почечного клиренса правой и левой почки дает показатель суммарного почечного кли­ренса гиппурана, в норме составляющего 15—22 мл/мин на 1 кг массы тела.

Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик радиоциркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе записи кривая отражает тотальный кли­ренс меченого гиппурана. В норме эта величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с показателем суммарного почечного клиренса; при нарушении функции почек величина тотального кли­ренса больше, что отражает включение экстраренальных факторов очищения организма.

Показанием к применению радиоизотопной ренографии являет­ся необходимость оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек и уродинамики верхних отделов мочевых путей. Радиоизотопная ренография является также важным методом первичного (отборочного) обследования больных с подозрением на патологические изменения в мочевой системе.

Наиболее частыми симптомами функциональных нарушений являются: снижение очистительной способности канальцевого аппарата почки; замедление скорости выведения из почки; комбина­ция этих симптомов.

II вариант (с применением гломерулотропного соединения). Принцип метода основан на исследовании процесса клубочковой фильтрации меченого соединения, тройного к почечным клубоч­кам.

Методика исследования (при внутривенном введении комплек­са Тс- или In-ДТПА1) заключается в непрерывной регистра­ции радиоактивности над почками в течение 15—30 мин с по­мощью радиоциркулографа.

Получаемая ренограмма в норме состоит из двух участков — восходящего и нисходящего. Первый участок (1 — 2 мин) отражает процесс заполнения почечных клубочков мече­ным ДТПА, второй — выведение из почки с мочой профильтро­ванного препарата. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 0,03 мин~1. Учитывая стабильность распределения ДТПА в организме (7,5 % от массы тела), на основании показа­телей скорости фильтрации рассчитывают раздельный почечный клиренс меченого ДТПА (в мл/мин на 1 кг массы тела), в норме этот показатель составляет 3—5 мл/мин на 1 кг массы тела. С помощью третьего датчика радиоциркулографа, устанавливаемо­го над областью сердца регистрируют кривую тотального клирен­са меченого ДТПА. В норме эта величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с суммарным почечным клиренсом; при наруше­нии функции почек величина тотального клиренса ДТПА больше, что отражает участие экстраренальных факторов в очищении плазмы крови.

Динамическая почечная сцинтиграфия. Принцип метода осно­ван на исследовании функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведения их по верхним отделам мочевых путей.

Методика исследования (при внутривенном введении меченого гиппурана) заключается в непрерывной регистрации радиоактив­ности над областью почек с помощью детектора У -камеры. Получаемая информация записывается в магнитной памяти компь­ютера, и после окончания исследования на экранах специальных телевизионных мониторов воспроизводится изображение различ­ных этапов прохождения меченых нефротопных соединений через почки. В норме к 3—5 мин после введения меченого гиппурана появляется изображение почечной паренхимы, активно накапли­вающей препарат. Через 5—6 мин контрастность изо­бражения паренхимы снижается; меченое соединение заполняет чашечно-лоханочную систему, а затем через 11 —15 мин — моче­вой пузырь.

С помощью специальной математической обработки на компь­ютере динамику прохождения радиоиндикатора можно воспроиз­водить в виде компьютерных ренограмм и рассчитывать ее в пока­зателях раздельного почечного клиренса.

Подобным же образом можно проводить динамическую нефросцинтиграфию с гломерулотропными соединениями (99пТс-ДТПА, 3т1-ДТПА).

Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с помощью динамической нефросцинтиграфии, состоит в: тоталь­ном (или регионарном) снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой; тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения из почки; комбинированных на­рушениях.

Показанием к применению этого метода исследования являет­ся необходимость изучения функциональной активности различных участков почечной паренхимы, что имеет большое диагности­ческое значение при разных урологических заболеваниях.

Статическая почечная сцинтиграфия (сканирование почек). Принцип метода основан на исследовании функционально-струк­турного состояния почечной паренхимы путем регистрации рас­пределения меченого соединения, медленно выводящегося из по­чек.

Методика исследования заключается в регистрации радиоак­тивности над областью почек с помощью сканера через 40— 60 мин после внутривенного введения тубулотропного препарата "Тс-ДМСА1. Получаемое в процессе исследования на бумаге изображение почек позволяет выявить зоны повышенного или пониженного накоп­ления меченого препарата. Это имеет большое значение в диаг­ностике объемных образований (опухоль, киста), при определе­нии функциональных резервов почечной паренхимы, а также при острых деструктивных про­цессах (травма почки, острый Jгнойный пиелонефрит).

Радиоизотопная урофлоуметрия. Принцип метода осно­ван на исследовании процесса освобождения мочевого пузыря (в процессе мочеиспускания) от радиоактивного соединения, растворенного в моче.

После проведения радиоизо­топной ренографии при появле­нии естественного позыва на мочеиспускание один из датчи­ков радиоциркулографа устанавливают над мочевым пузырем и больной мочится. По регистрируемой в процессе мочеиспускания кривой рассчитывают максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, а также количество остаточной мочи.

Радиоизотопное исследование эндокринных желез и внутрен­них органов. Это направление в радиоизотопной диагностике при урологических заболеваниях является весьма перспективным.

Сцинтиграфия паращитовидных (околощитовидных) желез по­зволяет выявить наличие аденом и гиперплазии желез с гиперпро­дукцией паратгормона, что имеет большое значение при лечении больных с коралловидным нефролитиазом. Сцинтиграфия надпо­чечников позволяет сравнительно рано определить патологические изменения в этих железах.

Сцинтиграфия яичек имеет большое значение в диагностике различных форм крипторхизма (в особенности при опухоли не-спустившегося яичка).

Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочеполо­вых органов. Особое значение в онкоурологии имеет радиоизотоп­ная диагностика метастазов злокачественных опухолей мочеполо­вых органов. С помощью этих методов удается определить мета­статическое поражение в среднем на 4—7 мес раньше, чем при ис­пользовании других методов исследования. Принципы этих мето­дов основаны на активном поглощении меченых соединений мета­статическими очагами (скелет, мозг, легкие, печень). Сцинтигра-фические признаки поражения лимфооттока (непрямая лимфо-сцинтиграфия) используют в диагностике метастазов опухолей в лимфатические узлы; затруднение прохождения меченых соединений через венозные коллекторы нижней полой вены в диагностике опухолевых тромбов (непрямая радио­изотопная нижняя венокаво­графия).

Радиоиммунологические методы исследования. Основ­ным принципом выполнения этих методик является ис­пользование иммунологичес­кой реакции антиген — анти­тело, для чего применяют специальные наборы реаген­тов, каждый из которых име­ет строгую избирательную чувствительность к исследуе­мому веществу. Достоинст­вом радиоиммунологических методов является определе­ние содержания исследуемых веществ в малых порциях крови и мочи. Использование радиоактивных меток в набо­рах позволяет проводить ис­следование с высокой точ­ностью получаемых резуль­татов. При этом обычно оп­ределяют содержание таких биологически активных ве­ществ, которые не могут быть выявлены при исполь­зовании обычных биохими­ческих методов исследова­ния.

Достоинством радиоизо­топных методов исследова­ния является также отсут­ствие противопоказаний к применению и низкая луче­вая нагрузка (в сотни раз меньшая, чем при рентгено­логическом обследовании).

Это позволяет использо­вать радиоизотопные методы и в послеоперационном периоде, а также в целях неотложной диагностики, повторяя исследо­вания при необходимости многократно при любом состоянии больного.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Они основаны на ре­гистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, от­раженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппаратов, с по­мощью которых можно выполнить одно- и двухмерную эхо­графию.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 2106; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!