Методы дополнительной диагностики.
Абдоминальная хирургия.
Аппендицит.
Острый аппендицит: классификация, патологоанатомические формы, этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
Острый аппендицит- неспецифическое бактериальное воспаление червеобразного отростка.
Этиопатогенез острого аппендицита В развитии острого аппендицита принципиальное значение имеют три группы факторов:
Обтурация просвета отростка
В связи с тем, что отросток представляет собой слепое ответвление ободочной кишки, любое нарушение эвакуации из него (мышечный спазм, обтурация содержимым) приводит к повышению давления в просвете отростка вследствие деятельности нормальной микрофлоры кишки. В результате повышения давления страдает слизистая отростка, не имеющая собственных кровеносных сосудов. Вследствие утраты слизистой барьерной функции происходит миграция микроорганизмов в стенку отростка, что обуславливает развитие неспецифического воспаления.|
Инфекция
Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление, возбудители, повреждающие отросток, представляют собой аутохтонную нормальную микрофлору толстой кишки. с преобладание Грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Этот факт необходимо учитывать при планировании антибактериальной профилактики и терапии.
Нарушение кровообращения отростка
Как правило, нарушения микроциркуляции имеют вторичный характер и развиваются в ответ на внутрипросветную гипертензию, а также в результате воспаления. Однако описаны случаи первично гангренозного аппендицита, развивающегося в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В этом случае сосудистый фактор приобретает главное и основное значение, а деструкция отростка происходит стремительно, что обуславливает особенности клинической картины этой формы заболевания.
|
|
|
Принципиальным является распространение деструкции отростка изнутри кнаружи с формированием аффекта Ашоффа в виде конуса, вершиной направленного к серозной оболочке отростка.
Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита
В соответствии со стадией воспаления выделяют следующие формы аппендицита:
· Катаральный аппендицит макроскопически характеризуется отечностью стенки, гиперемией, инъекцией сосудов серозной оболочки, слизистая отечна с участками кровоизлияний.
· При флегмонозном аппендиците отросток напряжен, багровый, его сероза покрыта фибринозным налетом. К флегмонозной форме воспаления относят эмпиему червеобразного отростка. В этом случае отросток представляет собой гнойную полость, ограниченную стенками отростка.
|
|
|
· При гангренозном аппендиците отросток некротизирован, чернозеленого цвета.
· При перфорации червеобразного отростка имеется прободное отверстие, сообщающее просвет органа со свободной брюшной полостью.
Клиника
1. Болевой синдром
Характерна постоянная малоинтенснвная боль, исходно локализующаяся в эпнгастрии. которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не купируется спазмолитиками.
2. Диспепсический синдром:
Проявления желудочной диспепсии:
- тошнота;
- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения. Проявления кишечной диспепсии:
- однократный кашицеобразный стул.
3. Интоксикационный синдром:
- слабость, общее недомогание
- субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)
- сухость во рту
- познабливание.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на проявление симптома Кохера-Волковича. У большинства пациентов перемещение боли в правую подвздошную область происходит в течение первых 4-6 часов заболевания, однако в ряде случаев этот симптом может отсутствовать или затягиваться до 24 часов.
При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Как правило, пациенты активны, могут обратиться на прием к врачу- самостоятельно. Кожные покровы обычной окраски, отмечается субфебрилитет.
|
|
|
При исследовании системы пищеварения обращают внимание на сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.К признакам острого аппендицита, определяемым при осмотре живота, относится ограничение участия правой подвздошной области в дыхании. Живот при этом не вздут, симметричен. При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Характерны симптомы раздражения брюшины, выявляемые в правой подвздошной области:
Симптом Менделя - боль в правой подвздошной области при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
Симптом Блюмберга (Щёткпна- Блюмберга) - после мягкого надавливания на брюшную стенку в правой подвздопшой области резко отрывают пальцы. При положительном симптоме максимальная болезненность возникает при отрывании исследующей руки, чем при надавливании.
Объективное исследование больного с острым аппендицитом обязательно должно завершаться ректальным осмотром. Характерен симптом Ленандера - разность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1 градус С.
|
|
|
Специфические симптомы, характерные для острого аппендицита с типичной локализацией червеобразного отростка:
Симптом Ровзннга - левой рукой в левой подвздопшой области сдавливают сигмовидную кишку. Не отнимания придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вьппележащий отрезок кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области.
Симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за нижний край. Кончиками 2, 3 и 4 пальцев правой руки проводят скользящее движение из эпигастрия сверху* вниз сначала к левой, а затем к правой подвздошной области. В момент окончания такого «скольжения» справа больной отмечает резкое усиление боли.
Симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье-Мнихельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздопшой области в положении больного на левом боку.
Методы дополнительной диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений, характерных для острого аппендицита. Эти анализы выполняются для проведения дифференциальной диагностики с другой патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование.
2. Диагностическая лапароскопия.
Формулировка диагноза должна включать следующие разделы:
1. Клинико-морфологическую форму острого аппендицита
2. Характеристика осложнения (как правило, наличие перитонита (его характер, распространённость, стадия).
Оперативное лечение.
Единственным способом хирургического лечения деструктивного аппендицита является хирургический. Объем вмешательства- аппендэктомия.
Возможными методами обезболивания при операциях по поводу острого аппендицита - спинальная анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВ Л. Возможно выполнение аппендэктомии под местной анестезией.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ.
Аппендэктомия может быть выполнена различными способами:
• традиционная аппендэктомия из лапаротомного доступа.
Традиционным лапаротомным доступом, применяемым в России, является лапаротомия по Волковичу- Дьяконову. Возможно
использование доступов Ленандера, Шпренгеля.
• аппендэктомия из минилапаротомного доступа (MAS — доступ, (minimal access surgery))
• лапароскопическая аппендэктомия
• технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия
• технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ (см. схему))
2. Ревизия брюшной полости.
При ревизии оценивается форма острого аппендицита, состояние париетальной и висцеральной брюшины, купола слепой кишки. Принимается окончательное решение о необходимости аппендэктомии и варианте ее выполнения.
При не измененном червеобразном отростке аппендэктомия не показана. В этом случае для исключения другой неотложной интраабдоминальной патологии показана ревизия брюшной полости. Из доступа Волковича- Дъяконова обязательно должны быть ревизованы 1,5 терминальной подвздошной кишки (для исключения некроза дивертикула Меккеля). ее брыжейка (для оценки состояния мезентериальных лимфоузлов), у женщин - правые придатки.
3. Аппендэктомия.
Существует два технических варианта аппендэктомии. различающиеся по порядку обработки культи червеобразного отростка.
- антероградная аппендэктомия предполагает первым этапом пересечение и лигирование брыжейки отростка с аппендикулярной артерией. Затем основание отростка перевязывается кетгутом (первый ряд швов), отросток пересекается. Культя его после обработки спиртом погружается кисетным (второй ряд швов) и Z-образным (третий ряд швов) швами. Этот вариант является методикой выбора при аппендэктомии из лапаротомного доступа.
При лапароскопической аппендэктомии используется лигатурный вариант обработки культи червеобразного отростка. После обработки брыжейки отростка его основание легируется дважды, отросток пересекается без погружения культи.
- ретроградная аппендэктомия является вынужденным вариантом, используемым в случаях, когда выведение отростка в рану невозможно (фиксация его спайками, ретроцекальное расположение). В этом случае первым этапом выполняется лигирование основания отростка с погружением культи кисетным и Z-образным швами, а затем выполняется обработка брыжейки отростка с лигированием аппендикулярной артерии.
4. Ушивание операционного доступа.
Перед ушиванием операционной раны производят подсчет салфеток, контролируют надёжность гемостаза в зоне операции, оценивают вероятность (риск) нагноения раны. При высоком риске нагноения раны (гнойный перитонит, большая продолжительность операции, технические трудности, необходимость расширения доступа, выраженное ожирение пациента, иммуносупрессия) выполняют дренирование предбрюшинной клетчатки широкопросветной дренажной трубкой.
Послеоперационный период.
Вставать и пить больному разрешают через 2-3 часа. На следующие сутки назначают энтеральное питание в рамках стола №1(по Певзнеру). Швы снимают на шестые- седьмые сутки.
Принципы медикаментозной терапии в послеоперационном периоде:
1. Адекватное обезболивание - ненаркотнческне анальгетики:
2. Антибактериальная терапия при неосложненном аппендиците не показана. В этом случае ограничиваются предоперационной антибактериальной профилактикой (парентеральное введение суточной дозировки цефалоспоринов 2 или 3 поколения до выполнения доступа).
3. При высоком риске инфекционных осложнений назначают цефалоспорины 2 и 3 поколения, метронндазол на 5-7 суток.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 632; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!