Корпоральное кесарево только при отсутствии доступа к нижнему сегменту, вопреки варикоза вен, шеечной миоме.
Показания
· Полное предлежание плаценты
· Неполное с выраженным кровотечением
· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением
· Несостоятельность рубца на матке
· 2 и более КС
· Анатомически узкий таз, опухоли, деформация костей таза, операция на суставах таза в анамнезе
· Пороки развития матки
· Тяжелые экстрагенитальные заболевания
· Миома с дегенерацией миоматозных узлов
· Тяжелые формы предлежания
· Рубцовые сужения шейки
· Тазовое предлежание плода
· Масса более 3800
· ЭКО
· Длительное бесплодие
· Гемолитическая болезнь
· Переношенная беременность
· Экстрагенитальный рак и рак шейки матки
· Пороки развития плода
· Острый генитальный герпес за 2 недели до родоразрешения
· Гибель плода
В родах:
· Клинически узкий таз
· Преждевременное излитие околоплодных вод
· Аномалии родовой деятельности
· Острая прогрессирующая гипоксия плода
· Преждевременная отслойка
· Угрожающий или начинающийся разрыв матки
· Предлежание или выпадение петель пуповины
· Неправильно вставление и предлежание головки плода
· Состояние агонии либо смерть роженицы при живом плоде
Относительные:
· Анатомически узкий таз 1 см (сочетание с мертворождением, травмой в родахю тазовом предлежании)
· Умеренная преэклампсия
· Экстрагенитальный рак
· Заболевания ЦНС; СД
|
|
|
· Косое положение плода
· Более 30 лет, первородящая
· Переношенная беременность
· Пороки развития матки
Противопоказания
· Наличие потенциальной или клинически в прошлом инфекции
· Неблагоприятные состояния плода(внутриутробная гибель, глубокая недоношенность)
Методы операции
1. 1)Интраперитонеальное: нижний сегмент матки поперечным размером, коропоральное
2. 2)Экстраперитонеальное
КорпоральноеПоказания
· Выраженный спаечный процесс в нижнем сегменте
· Выраженное расширение вен в нижнем сегменте матки
· Неполноценный рубец после предыдущей операции
· Полное предлежание плаценты
· Двойня
· Поперечное положение плода
Экстраперитонеальное. Показания
· Длительное безводие
· Повышение температуры выше 37,6
· Инфицирование мочевых путей
Противопоказания:
· Разрыв матки
· Несостоятельность рубца
· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преимущества:
· Минимальные кровопотери,
· Нет перитонеальных болей
· Хорошее заживление раны на матке
Доступ
· По Пфанненштилю, по Джоэл-Кохену, нижнесрединная лапаротомия
Рассечение матки:
· По Дерфлеру (остро)
· По Гусакову (тупо)
|
|
|
Шов
· Непрерывный (однорядный, 2ух рядный, обвивной)
· Отдельный
Преимущества 1 шва:
· Меньшее нарушение кровоснабжения, меньше отек
· Лучшая регенерация
Инфузионно-трансфузионная тактика
1. В 3 триместре: повышение ОЦК и к концу беременности более на 23-40% от исходного
2. Умеренная гемокоагуляция:
Гемотрансфузия по строгим показаниям;
Кристаллоиды и коллоиды
1. Если 2 ребенка и более 30 лет, то можно проводить стерилизацию
2. При массивном маточном кровотечении возможна экстирпация матки, а также ушивание при разрыве матки по рубцу
Экстирпация: культя влагалища остается открытой в брюшную полость
Травмирование матки
· Недостаточная длина разреза матки (затруднение извлечения , слишком энергичная тракция причина повреждения стенок)
Итог КС зависит от:
· Состояния здоровья женщины и плода
· Своевременность
· Квалификация хирурга
· Анестезиологическое и медикаментозное обеспечение
· Шовный материал
· Своевременная помощь
· Рациональное введение послеродового периода
Особенности течения периода новорожденности
Состояние детей в периоде новорожденности в значительной степени обусловлено показаниями к операции КС, степенью доношенности и зрелости плода, состоянием плода непосредственно перед операцией, а также сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у роженицы. Для новорожденных, родившихся с помощью операции КС, характерны большая частота задержки первого вдоха, аспирации околоплодными водами, наркотической депрессии в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути. Новорожденные, извлеченные путем операции КС, имеют более низкую оценку по шкале Апгар (рис. 1, 2, 3) и, соответственно, чаще нуждаются в первичных реанимационных мероприятиях. У ряда детей, извлеченных кесаревым сечением, сразу же после рождения обнаруживаются симптомы дыхательных нарушений — локальный и разлитой цианоз кожных покровов, слабый крик, неравномерное участие грудной клетки в дыхании, хрипы, нарушения со стороны сердечной деятельности, судороги. Характерными клиническими особенностями неонатального периода у младенцев при абдоминальном родоразрешении являются сравнительно большие потери и позднее восстановление первоначальной массы тела.
|
|
|
В раннем неонатальном периоде у детей, извлеченных операцией КС, наблюдается большая частота дисбиоза различных локализаций. Это связано с тем, что дети, рожденные оперативным путем, рождаются в стерильных условиях и состав формирующейся кишечной микрофлоры в основном определяется санитарно-гигиеническими условиями, в которых происходят роды. Кроме того, по состоянию матери, испытавшей оперативное вмешательство, эти дети не прикладываются к груди матери в первые минуты после рождения, а в последующем вскармливаются молоком матери, получающей антибиотикотерапию.
|
|
|
Имеет место также позднее прикладывание младенцев, родившихся оперативным путем, к груди матери. Это обусловлено чаще всего тяжестью состояния родильницы в послеоперационном периоде. По этой же причине неизбежным является разобщенность ребенка с матерью, что, по современным представлениям, является одним из факторов риска в постнатальном развитии.
Отчетливо прослеживается зависимость состояния новорожденных от степени доношенности/недоношенности. При таких показаниях, как предлежание и преждевременная отслойка плаценты, поперечное положение плода средние показатели оценки младенцев по шкале Апгар при рождении были наиболее низкими [2]. В первую очередь, это объясняется значительным числом недоношенных среди данной группы младенцев. Помимо этого, при поперечном положении плода нередко имеется предлежание плаценты или выпадение петель пуповины, что неблагоприятно влияет на состояние новорожденного.
13.Предлежание плаценты. Классификация. Клиника Диагностика. Лечение.
Причины:
Предлежание плаценты:аномальное расположение плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента.
Варианты:
· Центральное
· Боковое
· Краевое( раньше, сейчас не используется)
Факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты:
· Плодовой фактор:неполноценность плодного яйца, снижение его протеолитических свойств
· Маточный фактор (генитальный) – атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки – генитальный инфантилизм, хронический эндометрит, значительно число родов в анамнезе, перенесенный аборт,послеабортовые и послеродовые септические заболевания;
Патогенез развития кровотечения при предлежании плаценты
Сокращение матки
| Отслойка плаценты от стенок матки |
| Сдавление венозной сети матки;Нарушениевенозного оттока |
| Кровотечение |
| Снижение прочности связи яйца со стенкой матки |
Безболезненное кровотечение в 3 триместре беременности независимо от того, выраженное оно или незначительно, должно рассматриваться как обусловленное предлежанием плаценты до уточнения диагноза.
При поступлении беременной с кровотечением в стационар для уточнения диагноза при подготовленной операционной для проведения кесарева сечения, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование. При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно определить источник кровотечения и исключить полип цервикального канала, эрозию шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.
Тактика ведения беременности при предлежании плаценты:
1. В первой половине беременности при отсутствии проявления выделяют:
Наблюдение врача женской консультации
· Исключение физической нагрузки, половой жизни
· УЗИ раз в 3 – 4 недели
2. Во второй половине беременности при сохранении предлежании плаценты:
· Нахождение в стационаре
Показания к плановому кесареву сечению
· Полное предлежание плаценты
· Боковое или краевое предлежание плаценты ( 5см) в сочетании с :
Косым или поперечным положением плода
Тазовым предлежанием
Узкий таз
Многоплодие
Рубец на матке
Первые роды старше 30 лет.
Особенности кесарева сечения при предлежании плаценты:
· В плановом порядке 37-38 недель
· Предпочтительное корпоральное кесарево сечение
· Предпочтительно эндотрахеальный наркоз
14.Беременность и миома матки. Тактика врача при ведении родов.
У беременных чаще обнаруживаются субсерозные или межмышечные (интерстициальные узлы), так как при локализации узлов под слизистой оболочкой нередко бывает бесплодие или беременность прерывается на раннем сроке. При миоме матки возможны прерывание беременности в ранние сроки, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, приводящая к задержке роста плода.Развитию плацентарной недостаточности способствует прикрепление плаценты в проекции узла.Клиника.Если кровоснабжение в узлах достаточное, то кроме быстрого увеличения живота беременная жалоб не предъявляет. При нарушении питания узла (сниженное кровоснабжение) появляются локальные боли в области его проекции.Если вследствие недостатка кровоснабжения наступает некроз ткани узла, то могут появляться симпотмы интоксикации: повышение температуры тела, озноб, тахикардия.При пальпации узел болезнен, иногда имеются симптом раздражения брюшины.Диагноз:устанавливают при пальпации матки – прощупывается узел или узлы более плотные, чем стенка матки. Более точно локализацию и величину узла определяют при УЗИ.Ведение беременности. Абсолютных противопоказаний к сохранению беременности при миоме матки нет. Высокий риск развития осложнений во время беременности связан с исходной величиной матки, соответствующей 10-13 нед. беременности; подслизистой и шеечной локализации узлов; длительностью заболевания более 5 лет; нарушением питания в одном из узлов.На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя лечение плацентарной недостаточности.При нарушении кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток,- спазмолитики( но-шпа, баралгин, папаверин), а также инфузионная терапия с включением трентала, курантила. Если нарушение кровотока в узле происходит во 2-3 триместрах беременности, то целесообразно назначить кристаллоиды в сочетании с бета – адреномиметиками(партусистен, гинипрал).Неэффективность лечения является показанием к чревосечению и вылущиванию миоматозного узла. Операция с целью вылущивания миоматозного узла или отсечения от его основания также необходима, если во время беременности обнаруживают миоматозный узел на тонком основании, вызывающий болевые ощущения.Во время беременности в силу ряда причин (низкое расположение узлов, препятствующих рождению ребенка) нередко встает вопрос о плановом кесаревом сечении. Кесарево сечение производят и тогда, когда помимо миомы матки отмечаются другие осложняющие факторы:гипоксия плода, возраст первородящей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беременности, гестоз и др.Ведение родов:У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для материи плода.Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечениев третьем периоде и сразу после родов.Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока.В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.После извлечения ребенка во время кесарево сечения проводят тщательное исследование макти с внутренней и внешней сторон.Узлы малых размеров можно остаивть, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации,узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы.Если узел располагается поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа.Большие миоматозные узлы (диаметром 18-20 см)следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции.При родах через естественные пути , в третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить субмукозные узлы.Роженице вводят сокращающие матку средства.
15.Преждевременные роды. Причины. Особенности клинического течения и тактика ведения родов. Признаки недоношенного плода.
Невынашивание беременности- самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 37 недель.До 22 недель – самопроизвольный аборт.С 22 по 37 – преждевременные роды.
Преждевременные роды – 1 причина неонатальной смерти.
Факторы риска:
· Курение
· Снижение социально-экономических условий
· Интервалы между беременностью менее 6 месяцев
· Более 35 лет менее 18 лет
· Многоводие, многоплодие
· Экстрагенитальная патология
· Инфекции мочевых путей
Анамнестические факторы
· 1 и более преждевременные роды
· 2 и более выскабливаний полости матки
· Ампутация шейки матки
Самопроизвольный аборт (выкидышь) до 22 недель
· До 500 мг
· 12 недель это 80%
По клиническим проявлениям
· Угрожающие
· Начавшие
· В ходу (полные, не полные)
Угрожающие:Кровянистые выделения из половых путей, боли в пояснице, боли внизу живота и задержка беременности:
· Тонус матки повышен
· Шейка длинная
· Сердцебиение плода при УЗИ
Начавшее– канал шейки матки приоткрыт
– схваткообразное сокращение матки;
- Подтекание околоплодных вод
Неполное – (задержка в полости матки элементов плодного яйца)
Отсутствие полноценного сокращения матки
Полный – плодное яйцо полностью выходит из полости матки, кровотечение прекращается,матка хорошо контурируется.
Инфицированный аборт:
· Лихорадка
· Озноб
· Недомогание
· Отделения кровянистые или гнойные
· Мягкая матка
· Широкая шейка матки
Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода)
· Менее 22 недель
· На УЗИ нет сердцебиения
· Аномальный желточный мешок (он больше и не соответствует сроку гестации)
Дифференциальная диагностика
· Заболевания шейки матки или влагалища
· Ановуляторный цикл
Внематочная беременность:
· Кровянистые выделение;
· Билатеральные боли
· Обмороки
· Чувство давления на прямую кишку
· Матка меньших размеров
· Пальпация утолщенной трубы
*Пункция заднего свода влагалища, если кровь, то это внематочная беременность
Лечение: при угрозе прерывания беременности:
· Расслабление матки
· Остановка кровотечения
· Пролонгирование беременности
Медикаментозное
· Прогестерон по 200 – 300 мг / сут; Дигидротестостерон 10 мг 2 р/ сут
· Витамин Е по 400 мг в сут
· Дротаверин в/м по 40 мг (2 мг) 2-3 р/сут с последующим переходом на пероральный прием
В стационаре:
· ОАК
· R- принадлежность
· Если R-, то после аборта иммуноглобулин антирезус
Профилактика
Фолиева кислота за 2 – 3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 0,4 мг, для профилактики дефектов нервной трубки –«фемибион». После выскабливания исключить использование тампонов и воздержаться от половых контактов 2 недели. Планирование беременности через 3 месяца.
Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано с неудачной имлпантацией плодного яйца:
· На внутриматочной перегородке вблизи субмукозного узла миомы
· Недостаточная васкуляризация эндометрия
· Гормональные нарушения
Специальные методы исследования:
· Гистеросальпингография (контрастное вещество под давлением)
· Гистероскопия
· Соногистерография (Эхо ГСГ) (трубы визуализируются только при внематочной беременности)
При двурогой матке кровотечения из пустующего рога. Применяются спазмолитики, гемостатики.
ЦЦН – причина прерывания беременности во 2 триместре .
Факторы риска:
· Травма
· Повреждение при родах (разрывы)
· Инвазивные методы лечения
· Эндокринные нарушения.
Лечение истмико – цервикальной недостаточности: наложение кругового шва, кольцо Майера
Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.
Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Статистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождённых живыми учитывает только детей с 28-й недели гестации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения
16.Течение беременности и родов при пороках сердца.
Для оптимизации ведения беременности и родов у пациенток с пороками сердца Л.В.Ванина (1961) предложила различать четыре степени риска неблагоприятного исхода беременности:
1) Беременность при пороке сердца без обострения ревматического процесса, НК0-НК1
2) Беременность при пороке сердца, НК 2А, наличие признаков активной фазы ревматизма
3) Беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличием признаков активной фазы ревматизма,мерцательной аритмии, легочной гипертензии.
4) Беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания левожелудочковой сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, легочной гипертензии
На основании этой схемы сохранение беременности можно считать допустимым при 1 и 2 степенях риска при условии постоянного амбулаторного и стационарного наблюдения
При 3 и 4 степенях риска беременность противопоказана. Если женщина отказывается от прерывания беременности, необходимо проведение кардиальной терапиив течение всей беременности, но прогноз при этом остается неблагоприятным.
Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.
Родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с пролапсом митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа», при адекватном обезболивании на всех этапах родов для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности. При ухудшении состояния матери и/или плода, с целью выключения/ослабления потуг во 2 периоде родов показано наложение акушерских щипцов и/или эпизеотомия.
Показания к родоразрешению путем кесарева сечения у беременных с заболеваниями сердца:
· Недостаточность кровообращения 2Б-3 стади;
· Ревмокардит 2 и 3 степени активности
· Резко выраженный митральный стеноз
· Комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;
· Септический эндокардит;
· Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертензии или признаков начинающегося расслоения аорты
· Тяжелая стойкая мерцательная аритмия
· Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики
· Отек легких, перенесенный во время беременности
· Сочетание заболевания сердца и усугубления акушерской патологии
17.Анемия беременных. Классификация. Особенности течения и ведения беременности и родов.
Анемии у беременных:
Причины:
· Низкая обращаемость к врачам
· Ятрогенные факторы
· Запоздалая диагностика
*Была ли анемия до беременности?
*Беременность причина анемии?
Анемия – клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия развивающаяся в результате снижения количества эритроцитов и гемоглобина.
· ЖДА
· Постгеморрагические
· Гемолитические
· Мегалобластные
· Сопутствующая
· Сочетанная
По степеням тяжести:
1) Легкая=109-90 г на литр
2) Средняя=89 – 70 г на литр
3) Тяжелая = 69 г на литр и менее
Осложнения у беременных с ЖДА:
· Преэклампсия
· Кровотечения
· Преждевременные роды
· Недостаточность грудного молока
Клинические синдромы дефицита железа:
· Патофагия (извращение вкуса)
· Патоосмия (извращение запаха)
· Изменения кожи на пятках и кончиках пальцев
· Ломкость кости
Последствия
· Снижение физической и умственной работоспособности
· Ощущение слабости и усталости
Тактика
· Если нет ЖДА (дообследование, лечение без препаратов железа)
· Если есть ЖДА ( лечение с препаратами железа)
Лечение
Фенюльс по 1 капсуле 3 – 4 раза в день
Тотема по 1 ампуле 3 – 4 раза в день
18.Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода. Особенности течения родов при тазовых предлежаниях. Осложнения для матери и плода. Виды тазовых предлежаний.
Факторы возникновения:
· Чрезмерная подвижность плода при недоношенной беременности, многоводии
· Ограниченная подвижность плода при многоплодной беременности, маловодии
· Предлежание плаценты
· Препятствия к установлению головки во входе в малый таз при узком тазе, опухолях матки и ее придатков, пороках ее развития, когда имеет место несоответствие формы плода и формы матки
Следующие варианты тазового предлежания
· Чисто ягодичное предлежание( ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают ручки)
· Смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода,ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах – плод «Сидит по-турецки»)
· Ножные предлежания, полное и неполное
· Коленное предлежание (полное и неполное)
Наиболее благоприятными вариантами тазовых предлежаний следует считать ягодичные – чистое и смешанное.
При влагалищном исследовании роль стреловидного шва играет межвертельная линия, а роль малого родничка крестец и копчик плода.
1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).
2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.
3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опускаются в широкую часть полости малого таза.
4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опускаются на тазовое дно. Межвертлужная линия из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.
5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боковое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя ягодица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рождается целиком передняя ягодица. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, продвигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц происходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.
6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фиксируется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лобка Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на передней ягодице, при ножных на передней ножке.
Течение беременности при тазовых предлежаниях ничем не отличается от такового при головных предлежаниях. Но, учитывая возможность развития осложнений в родах, все беременные с тазовыми предлежаниями должны быть госпитализированы в родильный дом за 7-10 дней до предполагаемого срока родов.
Клиника родов при тазовых предлежаниях:
Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева.При прохождении плечевого пояса могут возникать разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода
Нередко наблюдают запрокидывание ручек, требующее определенных врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек)
При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдают прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.
В первом периоде родов чаще, чем при головном предлежании, наблюдают преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксию плода.
Метод Цовьянова применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В его основе лежит забота о сохранении нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.
19.Заболевания почек (пиелонефриты) и беременность. Тактика ведения беременности и родов.
Заболевания почек
· Пиелонефрит
· МКБ
· Гломерулонефрит
· Гидронефроз
· Аномалии
Второе место: экстрагенитальные патологии у беременных
Причины:
· Короткая уретра, близость к влагалищу и прямой кишке
· Механическое сдавление растущей матки
· Снижение тонуса мочеточников и пузыря, способствующее развитию рефлюкса
Тактика ведения:
· Подтверждение диагноза
· Санация мочеполовых путей
· Лечение осложнений беременности, если они возникли
Проба Реберга определяет клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию
· Первый триместр – 135мл в минуту
· Второй триместр – 115 мл в минуту
· Третий триместр – 110 мл в минуту
При пиелонефрите страдает интерстиций и чашечно - лоханочный аппарат
· Гестационный
· Острый – 1)серозный;2)гнойный;
· Диффузный гнойный; Очаговый гнойный (деструктивный) :1)апостематозный;2)абсцесс;3)карбункул
· Хронический
Осложнения:
· Преэклампсия
· Прерывание беременности
· Хроническая фетоплацентарная недостаточность
· Итд
Группы риска:
· 1 группа – гестационный пиелонефрит (беременность пролонгируется)
· 2 группа – хронический пиелонефрит в стадии ремиссии(беремнность возможна, если нет обострений)
· 3 группа – а)обострение;б)с хронической гипертензией;в)с азотемией;г)пиелонефрит единственной почки
Диагностический учет: 1 группа – терапев, акушер, 1 и 2 триместр анализ мочи
2 группа :госпитализация чаще в связи с возникновением осложнения
2 группа – госпитализация чаще в связи с возникновением осложнения
Пиелонефрит родильниц - впервые после родов
Диагностика:
· Анамнез
· Бак. Посев
· УЗИ почек
· Хромоцистоскопия
Клиника
22-28 недели:повышение температуры тела , интоксикация, боли в пояснице с иррадиацией ( в верх. Живота, пах, половую губу, бедро)
Немедикаментозное лечение:
· Полноценная диета
· Колено – локтевое положение
· Сон на здоровом боку
Медикаментозное
· АБТ
· Симптоматические(дезинтоксикационное, спазмолитическое, анальгезирующее)
· Хирургическое лечение
АБТ: 1 группа:ампициллин( сульбактам в/в или в/м 1,5 -3 раза в сутки)
+ растительные уросептики
2 группа: Цефуроксим 0,75 – 1,5 в/в 3 раза в сутки
Цефтриаксон 1-2 гр в/в 1 раз в сутки
Цефотаксим 1 – 2 гр 3 -4 раза в стуки
Бессимптомная бактериурия ( более 10 в 9 степени КОЕ /мл)
В 2 х посевах средней порции мочи с интервалом 3 - 7 дней, минимум 24 ч, при отсутствии клинической симптоматики
Гломерулонефрит – иммунопатологичсекая реакции организма ( аутоиммунное)
· Формы:латентная
· Нефротическая
· Гипертоническая
· Смешанная
· Злокачественная
· Терминальная
Клиника: отеки, гематурия, одышка
Диагностика
· Протеинурия
· Гипопротеинемия
· Отеки
· Олигурия
· Гематурия
Группы риска
1 группа – латентная форма хронический гломерулонефрит (беременность не противопоказана)
2 группа – нефротическая форма хр.г. (отеки + протеинурия + гипопротеинемия)беременность возможна в 50%
3 группа – гипертоническая форма, смешанная форма, злокачественная, острый гломерлонефрит, обострение хронического , беременность противопоказана
Ведение:
1) плановая госпитализация
До 12 недель
В 37 недель
2 )Экстренная
· Острое
· Обострение
· Осложнение
· Нарушение состояния плода
Лечение
Санация очагов инфекции
Коррекция АД
Дезагреганты
Укрепление сосудистой стенки
Мочекаменная болезнь
Клиника – почечная колика
Лечение
1) Диета : ураты – пища молочно растительная; кальций – молоко, яйца, творог; оксалаты – молоко, яйца, бобовые
2) Спазмолитики ( ависон, цистинон)
3) Оперативное лечение : при некупировании почечной колики, острый пиелонефрит
20.Разгибательные вставления головки плода. Особенности клинического течения родов при разгибательных вставлениях.
К родам при разгибательных предлежаниях головки относят такие патологические акушерские ситуации, при которых предлежащая головка в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. При физиологических родах в этот момент происходит сгибание головки. Это разгибание, в свою очередь приводит к изменениям биомеханизма родов.
Степени:
· Переднеголовное
· Лобное
· Лицевое
Переднеголовное предлежание
Диагноз устанавливается при влагалищном исследовании : большой родничок определяется ниже малого по проводной оси таза.
В первом моменте биомеханизма родов происходит разгибание головки.При этом головка встявляется во входе в малый таз своим прямым размером, равным 12 см.
Второй момент: внутренний «неправильный» поворот головки ( затылком кзади) и поступательное движение головки по родовому каналу
В третьем периоде головка фиксируется у нижнего края лонного сочленения областью надпереносья и делает сгибание.При сгибании головки прорезываются темя и затылок.
Четвертый момент начинается после фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика и представляет собой разгибание головки.
Ведущая точка – большой родничок. Прорезывание головки происходит прямым размером равным 12 см, и окружностью , равной 35 см, ему соответсвующей.
Основное отличие клинической картины родов при переднеголовном предлежании – длительное течение 2 периода, что может повлечь за собой слабость родовой деятельности и страдание плода (гипоксия)
Лобное предлежание:вариант разгибательного предлежания головки, при котором ведущая точка находится
находится в лобной области головки.
Диагностика:при влагалищном исследовании ниже других отделов головки находится лоб.
Самопроизвольные роды при лобном предлежании могут произойти только при наличии недоношенного плода или при очень больших размерах таза
Лицевое предлежание:
Головное предлежание при максимально разогнутой головке. Ведущей точкой при этом становится подбородок плода
Роды при лицевом предлежании возможны только в заднем виде
Первый момент биомеханизма родов: максимальное разгибание головки
Второй момент биомеханизма родов: головка совершает внутренний неправильный поворот
Третий момент : головка фиксируется подъязычной костью у нижнего края лонного сочленения и, сгибаясь, рождается из половых путей.
Четвертый механизм – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, протекает так же, как при любом головном предлежании.Ведущая точка располагается в области подбородка.
К числу возможных осложнений в родах при лицевом предлеании относят преждевременное излитие вод, выпадение петли пуповины, слабость родовой деятельности и связанная с ней асфиксия плода.
21.Сахарный диабет и беременность. Течение беременности и родов.
Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — диабет беременных.
Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.
В 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает
гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).
По своему патогенезу гестационный сахарный диабет (ГСД) ближе всего к сахарному диабету (СД) 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания. Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете.
В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС- синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА у беременных с сахарным диабетом (СД) зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений. Гестационный диабет (ГСД) в большинстве случаев протекает бессимптомно, клинические проявления невыраженны или неспецифичны. Возможна незначительная гипергликемия натощак, постпрандиальная гипергликемия, иногда происходит развитие классической клинической картины сахарного диабета (СД) с высокими цифрами гликемии, жалобами на полиурию, жажду, повышение аппетита, кожный зуд и т.д. У беременных с сахарным диабетом (СД) поздний гестоз начинается с 20–22-й недели гестации, чаще всего с отёчного синдрома, который быстро прогрессирует. Происходит присоединение нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертензии. Стойкие клинические признаки многоводия можно выявить ранее 28-й недели беременности. Выраженное многоводие часто сопровождает перинатальную патологию плода. Фетоплацентарная недостаточность приводит к ухудшению внутриутробного состояния плода, развитию диабетической фетопатии или задержки внутриутробного развития плода.
Осложнения гестации, возникающие на фоне сахарного диабета. Наиболее частые осложнения беременности при сахарном диабете (СД) — поздний гестоз (60–70%), фетоплацентарная недостаточность (100%), многоводие (70%), преждевременные роды (25–60%), диабетическая фетопатия (44–83%).
Профилактика осложнений сахарного диабета. Беременные женщины с сахарным диабетом (СД) входят в группу риска по развитию следующих акушерских и перинатальных осложнений: ● самопроизвольный аборт; ● гестоз; ● многоводие; ● преждевременные роды; ● гипоксия и внутриутробная гибель плода; ● макросомия плода; ● задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода; ● родовой травматизм матери и плода; ● высокая перинатальная смертность.
Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают: ● гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л; ● гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л; ● гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр). Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л. При беременности появление ацетона в моче, особенно натощак, при нормальном уровне глюкозы в крови свидетельствует о нарушении азотвыделительной функции печени и почек. При длительной стойкой кетонурии необходима госпитализация беременной в стационар. В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности организма беременной в инсулине. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности — необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода. Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода — причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия. Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции — пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.
Выполняют необходимые инструментальные исследования: ● ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед — исследование кровотока в пуповине и аорте плода; ● ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8–12 нед беременности, при выявлении патологии — каждый триместр. Нужно помнить, что состояние свёртывающей системы крови у беременных при сахарном диабете (СД) 1 типа связано с гиперкоагуляционной готовностью вследствие резкого угнетения антитромбинового звена гемостаза. Возможно развитие микроциркуляторных нарушений в маточно-плацентарной области, гемической формы плацентарной недостаточности. Для раннего выявления патологии гемостаза проводят следующие исследования: ● тромбоэластографию; ● определение времени толерантности крови к гепарину; ● исследование активности факторов протромбинового комплекса; ● определение концентрации эндогенного гепарина и антитромбина-III; ● исследование количества и агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ Для больных любыми типами сахарного диабета (СД) оптимальный для плода срок родоразрешения — 37–38 нед беременности. После 36-й недели беременности для контроля внутриутробного состояния плода необходимо ежедневно подсчитывать шевеления плода (в течение часа утром и вечером), проводить кардиотокографию (КТГ) (после 37 нед целесообразно проводить исследование 2 раза в сутки) и исследование кровотока в магистральных сосудах плода (еженедельно). Необходимо применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённого при риске преждевременных родов. Решение вопроса в пользу самопроизвольных родов возможно при головном предлежании плода, нормальных размерах таза, технической возможности постоянного мониторного контроля состояния плода в родах и при отсутствии выраженных осложнений диабета. Предпочтительный метод — программированные роды через естественные родовые пути. Досрочное родоразрешение предпринимают при резком ухудшении состояния плода, прогрессировании гестоза, ретинопатии (возникновение множественных свежих геморрагий на глазном дне), нефропатии (развитие признаков почечной недостаточности). Оптимальный метод анестезии при самопроизвольных родах и родах путём кесарева сечения — длительная эпидуральная анестезия. Цель инсулинотерапии в родах при сахарном диабете (СД) 1 типа — контроль гликемии и предупреждение гипогликемических состояний. Во время схваток и потуг вследствие активной мышечной работы возможно снижение уровня гликемии без введения инсулина. Отделение плаценты также приводит к значительному снижению потребности в инсулине. При запланированном родоразрешении через естественные родовые пути или при плановом кесаревом сечении больная с утра не должна принимать пищу; необходимо ввести инсулин короткого действия с учётом гликемии. Инсулин пролонгированного действия либо не вводят, либо применяют половинную дозу. При необходимости устанавливают капельницу с 5% раствором глюкозы таким образом, чтобы гликемия оставалась в пределах 5,5– 8,3 ммоль/л. Сразу после родов потребность в инсулине резко падает, иногда отсутствует совсем. Самая низкая гликемия приходится на 1–3-й день после родов, в этот период дозу инсулина следует свести к минимуму. Перевод на интенсифицированную инсулинотерапию осуществляют при переходе на обычный режим питания. Через 7–10 дней после родов потребность в инсулине постепенно возрастает до предгестационного уровня. В большинстве случаев гестационного сахарного диабета (ГСД) нарушенная толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Инсулинотерапию следует прекратить сразу после родов.
22.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
(Источник – метода с кафедры)
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Первый момент - сгибание головки.
Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.
Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент - разгибание головки.
Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.
После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.
| Особенности отдельных моментов биомеханизма родов при головных предлежаниях плода Характеристика | Затылочное предлежание, передний вид | Затылочное предлежание, задний вид | Переднеголовное предлежание | Лобное предлежание | Лицевое предлежание | ||||||
| 1-й момент | Вставление головки плода в плоскость входа в малый таз | ||||||||||
| Стреловидный шов в косом размере | Стреловидный шов в косом размере | Стреловидный шов в поперечном размере | Лобный шов в поперечном размере | Лицевая линия в поперечном размере
 Мы поможем в написании ваших работ! | |||||||