Кисты (наблюдаем 3 мес, если не прошло – операт лечение)

Препарат выбора – таблетированный гидрокортизон (кортеф)

l 10-20мг/м2/сут

При сольтеряющей форме- дополнительно – минералокортикоид флудрокортизон (кортинеф)

l 0,05 – 0,15 мг/сут

При интеркуррентных заболеваниях, операциях и серьезных травмах доза гидрокортизона повышается в 2-3 раза

l До 1 года – дополнительная дотация соли на период подбора дозы гидрокортизона

96.Диатермо- и криокоагуляция. Диатермоконизация. Лазерная, химическая, радиоволновая коагуляция шейки матки. Пластика шейки матки. Клиновидная ампутация. Конусовидная ампутация. Высокая ампутация. Манчестерская операция. Шеечно-влагалищные свищи

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция является наиболее старым методом деструктивного вмешательства на шейке матки. Диатермокоагуляция применяется с 1926 года. Метод основан на применении тока высокой частоты между двумя электродами, который вызывает расплавление тканей шейки матки в силу высвобождения большого количества тепла. В тканях шейки матки за короткий промежуток времени воздействия происходит выпаривание межтканевой жидкости и коагуляция тканей. Температура в очаге достигает 100 градусов Цельсия. Один из электродов называется пассивным, он имеет большие

размеры и обычно подкладывается под крестец пациентки. Второй электрод является активным, его наконечник смоделирован различным образом: в виде шарика, петли или иглы. Оперативные вмешательства на шейке матки методом диатермокоагуляции выполняются сразу после завершения менструации, причем исключаются половые контакты до и после проведения манипуляции. Шейка матки обнажается в зеркалах, после чего выполняется местная анестезия и проводится коагуляция пораженных тканей. Тут же происходит формирование струпа, который отторгается к 7-12 дню. При этом, в указанные сроки может иметь место умеренное кровотечение.

Криокоагуляция— это процедура, при которой используются очень низкие температуры для устранения патологий женских половых путей. Очень низкие температуры вызывают разрушение аномальных тканей с такой же интенсивностью, как и при прижигании. Преимущество криокоагуляции в том, что для процедуры не требуется общий наркоз. К недостаткам можно причислить небольшую площадь воздействия. Криокоагуляция может помочь в устранении небольших участков пораженных тканей.

Электрокоагуляция—процедура, выполняемая с использованием электрического тока для уничтожения аномальных тканей. Электрокоагуляция шейки матки требует общего наркоза. По сути, при процедуре происходит сжигание пораженной ткани. Одной из разновидностей электрокоагуляции является лазерное прижигание.

Лазерная коагуляция является эффективным методом лечения дисплазии матки, особенно в тех случаях, когда пораженные участки слишком велики для криокоагуляции. Электрокоагуляция выполняется в амбулаторных условиях и требует общего наркоза. Лазерное прижигание осуществляется с местной анестезией. К недостаткам можно отнести дискомфорт, связанный с большим растяжением влагалища. Кроме самого аппарата и зеркала, во время процедуры во влагалище вводится специальная вытяжка для удаления побочных продуктов. Также после прижигания (в отличие от криокоагуляции) пациенткам часто приходится пить антибиотики, так как не всегда есть возможность полного удаления отмерших тканей.

Диатермоконизация шейки матки – это конусовидное удаление части шейки при помощи электрохирургии. Патологические ткани иссекаются в виде конуса, направленного узкой частью в сторону внутреннего шеечного зева.

Показания к операции диатермоэлектроконизации шейки матки

Проведение диатермоконизации в схеме лечения шейки матки эффективно в следующих случаях:

 наличие деформации шейки, в том числе с выворот слизистой цервикального канала;

 гипертрофированная шейка матки с признаками дисплазии 2 и 3 степени.

Процедура диатермоконизации

Операцию обычно назначают на период между 6 и 8 днем менструального цикла. Проводится процедура под общим наркозом, так как она является довольно болезненной. При помощи электрода с режущей проволокой делается круговой надрез глубиной до 15 мм и шириной, равной области поражения. Конусообразный участок шейки извлекается из раны и отправляется на анализ в лабораторию.

Химическая коагуляция

Такой метод предполагает применение сильнодействующих химических средств для обработки эрозии шейки матки, которые вызывают ожог и последующее образование струпа. Современные химические препараты, как правило, содержат в своем составе смесь органических кислот (щавелевая, уксусная) и нитрат цинка в азотной кислоте. Их действие направлено на «сморщивание» и закрепление цилиндрического эпителия, что предполагает подавление его дальнейшего роста на влагалищной части шейки матки.

Радиоволновая коагуляция

шейки матки В последнее время этот метод становится всё более применяемым в различных областях медицины, в том числе и в гинекологии. Его действие основано на принципе преобразования высокочастотных

излучений в особую энергию, которая концентрируется на конце активных элементов. Результат – такая энергия действует таким образом, что ткани испаряются, тогда как подлежащие ткани травме не подвергаются. Суть процедуры радиоволновой коагуляции шейки матки – деструкция, уничтожение патологических изменений, в ходе которой на область шейки матки производится воздействие радиоволнами. Показаниями для проведения радиоволновой коагуляции являются патологические процессы, проходящие в шейке матки.

Операция клиновидной ампутации шейки матки была разработана Schroeder. Щипцами Мюзо захватывается каждая губа шейки матки в отдельности; затем из передней и задней губ шейки удаляются клиновидной формы участки патологически измененной ткани таким образом, чтобы частично иссечь самую проксимальную часть цервикального канала. В результате этого на каждой губе образуются передний и задний лоскуты, которые отдельными кетгутовыми швами сшиваются между собой. Слизистая влагалищной части шейки матки смыкается со слизистой цервикального канала. В случае надобности дополнительно накладываются боковые швы. В зависимости от того, с какой целью производится ампутация шейки матки (удлиненной конусовидной или для ликвидации зияющего разрыва наружного зева шейки), разрез со стороны канала может быть выполнен ближе или дальше от наружного зева, чем достигается в необходимых случаях его расширение или, наоборот, сужение.

Конусовидная ампутация шейки матки Операция конусовидной ампутации шейки матки разработана Sturmdorf. Эта операция производится по поводу патологических процессов на поверхности или в глубине влагалищной части шейки матки или цервикальном канале.

Операция конусовидной ампутации шейки матки начинается с захватывания щипцами сразу обеих губ шейки матки, но таким образом, чтобы осталась свободной периферическая часть окружности шейки. Несколько выше щипцов скальпелем производят циркулярный разрез по границе между слизистыми влагалищной частя шейки матки и цервикального канала. Этот разрез выполняется таким образом, чтобы скальпель несколько подрезал (отсепаровывал) слизистую от мышечного слоя. Первоначально проведенный циркулярный разрез углубляется в толщу шейки матки с одновременным направлением его к цервикальному каналу, и при энергичном подтягивании за щипцы удаляется конусообразной формы кусок ткани шейки матки с большей частью слизистой канала шейки. После удаления конуса приступают к наложению швов. Первый шов проводится через передний край влагалищной стенки, отступя от края на 0,5 см, а второй конец лигатуры выводят через тот же край, но отступя от первого вкола на 1 см по периферии слизистой; затем оба конца лигатуры проводят через цервикаль-ный канал и выкалывают позади первых вколов на расстоянии 1,5 см. При затягивании проведенного подобным образом шва отсепарованная слизистая приближается к просвету цервикального канала и одновременно покрывает оставшуюся после удаления конуса раневую поверхность. Аналогичный шов выполняется и на задней губе. Оставшиеся свободные участки раневой поверхности с боков шейки закрываются отдельными кетгутовыми швами.

Манчестерская операция Манчестерская операция была разработана в Манчестере Дональдом в конце XIX в. и затем совершенствовалась. По существу эта операция в настоящее время представляет собой сочетание передней и задней пластики влагалища с ампутацией шейки матки и укорочением кардинальных связок с укреплением фасции мочевого пузыря. Она показана женщинам перименопаузального периода при опущениях стенок влагалища с удалением или патологией шейки матки, особенно при выраженном цистоцеле. Техника выполнения. Предварительно расширяется цервикальный канал расширителями Гегара до № 10— 12. Фиксируется щипцами Мюзо за обе губы шейка матки и низводится ко входу во влагалище. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Затем рассекается передняя стенка влагалища, начиная на 1,5—2,0 см ниже отверстия уретры. Многие

предпочитают делать два разреза, как при передней кольпоррафии, в виде треугольника с основанием у циркулярного разреза слизистой. После удаления лоскута производится отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки. Мочевой пузырь защищается подъемником и отодвигается клону. Производится клиновидная или высокая ампутация шейки матки (с учетом величины части шейки, подлежащей удалению). Нижнюю часть кардинальных связок берут на зажимы, пересекают и сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кардинальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их между собой с прикреплением к шейке. Далее ушивается пузырно-влагалищфиксация или укорочение круглых связок). Наименьшее количество рецидивов после оперативных вмешательств такого объема явилось основанием того, что манчестерская операция длительное время широко не применялась, хотя известна с конца XIX в.

Шеечно-влагалищные свищи возникают чаще всего при абортах, когда изгнание плода происходит через разрыв в задней стенке шейки матки. Они создают условия для возникновения различных патологических процессов на шейке матки. Принцип ушивания шеечно-влагалищных свищей заключается в расщеплении краев свища и послойном соединении тканей. При больших размерах свища более целесообразно накладывать швы в поперечном направлении. Это не создает натяжения и ткани лучше заживают.

Оптимальный выбор метода пластики шейки матки Когда при патологии шейки матки применяют ампутации (по Шредеру или Штурмдорфу) и конизации, всегда нарушается архитектоника шейки матки, не удерживается слизистая пробка, что приводит к свободному доступу инфекции в цервикальный канал и полость матки (1). Создаются условия для развития прогрессирования цервицита оставшейся части шейки матки и хронического эндометрита, что утяжеляет состояние больных (4). Поэтому при патологии шейки матки на фоне ее деформации, нарушающей веретенообразную форму цервикального канала, показана пластическая операция, восстанавливающая анатомическую целостность шейки матки (2, 3). Такими операциями являются операция Эммета, частичного (по Брауде) и полного расслоения (по Ельцову-Стрелкову). Авторами разработан этапный подход к выполнению операции по одной из трех методик, учитывая практически их одинаковый характер; на первом этапе начинают выполнять операцию с иссечения патологической ткани, если толщина мышечной стенки тоньше 0,5 - 0,6 см, то заканчивают операцию по Эммету. Во всех остальных случаях, с нашей точки зрения, необходимо производить частичное или полное расслоение ткани шейки матки, что определяется глубиной поражения шейки матки. Данная методика позволяет восстановить анатомическую структуру шейки матки в 100% случаев. Для достижения положительного результата необходимо полное удаление патологически измененных тканей, следует добиться адекватной коаптации краев шейки матки и отсутствия напряжения тканей шейки матки при наложении швов (5). Предложенный рациональный подход к выбору методики операции в каждом

21

конкретном случае позволяет выполнить все три условия при минимальной травматизации тканей шейки матки. Предлагаемый подход базируется на интраоперационной оценке состояния тканей и возможностей пластики и включает следующие этапы: I этап: обнажение и низведение шейки матки. II этап: Иссечение патологической ткани, получение параллельных одинаковых раневых поверхностей на передней и задней губах, что в дальнейшем способствует более точному сопоставлению тканей. Если после иссечения толщина стенки матки не превышает 0,5-0,6 см и есть возможность сопоставить ткани практически без натяжения, то операцию заканчиваем по Эммету, накладывая с двух сторон однорядные швы со стороны эндоцервикса, и выкалываясь со стороны экзоцервикса, лигатуры выводим через цервикальный канал. Вопрос о выборе методики операции частичного или полного расслоения решается на данном этапе и определяется глубиной поражения ткани шейки матки. Поражение поверхностных слоев ткани шейки матки позволяет удалять патологическую ткань при незначительном повреждении окружающих тканей шейки матки (глубина иссекаемой ткани 3-4 мм). Хорошей коаптации краев раны, практически без натяжения тканей, удается достигнуть при создании "освеженных" поверхностей на передней и задней губах. При глубоком поражении тканей шейки матки (глубина более 4мм) однократное иссечение патологической ткани не приводит к ее полному удалению, что определяется ad oculus. Так как при последующих иссечениях патологической ткани дефект ткани шейки матки может оказаться большим, что будет препятствовать адекватному сопоставлению краев раны, то методом выбора становится методика полного расслоения. III этап: расслоение шейки матки. В случае поверхностного поражения тканей шейки матки производится частичное расслоение тканей шейки матки по ее боковым стенкам на глубину до 1-1,5 см. При этом выкраивается наружный и внутренний лоскуты, внутренняя поверхность которых представляет собой слизистую цервикального канала и часть мышечного слоя, а наружная - слизистую влагалищной порции шейки матки с оставшейся частью мышечного слоя. При глубоком поражении тканей шейки матки производится полное расслоение шейки матки с последующим иссечением патологической ткани на выкроенных лоскутах. IV этап: формирование канала шейки матки. Внутренний лоскут, то есть лоскут слизистой канала шейки матки с мышечным слоем соедин

97.Пузырный занос. Этиопатогенез. Классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Пузырный занос – патология плодного яйца, характеризующаяся трансформацией ворсин наружной зародышевой оболочки (хориона) в цисты - содержащие жидкость пузырьки, разрастанием эпителия ворсин, гибелью плода. Пузырный занос проявляется ранним токсикозом, кровотечениями, увеличением размеров матки по сравнению со сроком гестации. Пузырный занос обнаруживается с помощью вагинального исследования, УЗИ, определения содержания β-ХГ, ФКГ плода. Лечение заключается в удалении пузырного заноса путем вакуум-аспирации, кюретажа полости матки, иногда – в проведении гистерэктомии.

Входит в группу «трофобластических болезней».

Микроскопически элементы пузырного заноса характеризуются кистозной и отечной дегенерацией стромы, отсутствием признаков васкуляризации, гипертрофией эпителия трофобласта (синцития, ланггансова слоя).

Этиопатогенез

инфекционную – перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм;

гормональную – причина пузырного заноса заключается в недостаточности эстрогенов;

генетическую – нарушение развития плодного яйца вследствие хромосомных мутаций.

Пузырный занос развивается в результате хромосомных гестационных нарушений. Полный вариант пузырного заноса (однородительская дисомия) возникает при потере материнских генов и дублировании гаплоидного набора отцовских генов (кариотип зиготы 46ХХ) либо при одновременном оплодотворении двумя сперматозоидами неполноценной безъядерной яйцеклетки (кариотип зиготы 46XY, 46XX). Для частичного варианта пузырного заноса характерна триплодия, являющаяся следствием диспермии или оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с диплоидным набором хромосом (кариотип 69XXY, 69XYY или 69.ХХХ). При частичном пузырном заносе у плода часто отмечаются множественные пороки развития (гидроцефалия, синдактилия и др.).

Существуют гипотезы о перерождении ворсинок хориона под влиянием инфекции - вирусов, паразитов (токсоплазмы), а также гипоэстрогении.

Мы поможем в написании ваших работ!