Хорионкарцинома или хорионэпителиома.
Хорионкарцинома (синоним - хорионэпителиома) - злокачественная форма трофобластической болезни, возникающая из хориального эпителия после пузырного заноса (до 40% случаев), после нормального аборта (25%) или после родов (22,5%). Хорионкарцинома, возникшая вне связи с беременностью, относится к тератогенным опухолям. Часто имеется не один опухолевый узел, а два и больше. Размеры опухолевых узлов различны - от несколько миллиметров до головы взрослого человека. Чаще всего хорионкарцинома располагается в теле матки (в области имплантации плодного яйца). Может также располагаться около маточных отверстий труб. Хорионкарцинома яичников и маточных труб встречается редко - 1-4%. Возможно развитие хорионкарциономы из эктопической беременности (2,5%). Прорастая тело матки, опухолевые массы могут проникать в малый таз не вызывая клинических проявлений сдавления окружающих тканей, сосудов и нервных стволов, но обуславливая слабо выраженный боли.
Редко встречается хорионкарцинома во время беременности. Чаще она проявляется при 4 -6 месячной беременности, реже - при доношенной. Хорионкарцинома при беременности обычно приводит к метастатическому поражению различных органов. При возникновении хорионэпителиомы во время беременности распознать новообразование даже в тех ситуациях, когда процесс принял распространенную форму, трудно. Заболевание может долго вообще не давать никаких симптомов и имеет плохой прогноз. Интервал между окончанием беременности и первым проявлением данной формы трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода как правило, составляет 6-12 месяцев, чаще - 3 месяца. Имеются случаи очень длительного латентного периода -10 - 20 лет.
|
|
|
Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы специфичен только для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Кровотечения могут и не прекращаться после первого выскабливания и требуют повторной манипуляции. Повторность кровотечений, также как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным для больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации отличается также разнообразием. Разный характер кровотечений и время их наступления объясняется различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки.
|
|
|
Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними, у многих больных можно также наблюдать и другие различные по характеру выделения: серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом, что бывает связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением гемоглобина.
Клиника.
Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% - соответствуют сроку беременности, в 16% - меньше срока. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников (50% наблюдений). У большинства больных лютеиновых кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых двух недель. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 месяцев после удаления пузырного заноса. Боли ощущающиеся пациенткой внизу живота и пояснице, объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова.
|
|
|
Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т.д. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка.
Диагностика.
В диагностике заболевания важное значение придается правильному сбору анамнеза, учету жалоб пациентки и гинекологическому осмотру. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. У некоторых женщин при наличии частичного пузырного заноса удается выявить изображение плода. Ультразвуковая диагностика частичного пузырного заноса трудна, особенно при небольшом объеме дегенеративных изменений хориона. При тщательном исследовании возможна визуализация лютеиновых кист, обычно двусторонних, много- или однокамерных, расположенных сбоку от матки. Характерные ультразвуковые критерии пузырного заноса чаще обнаруживаются после 12 недель беременности. В более ранние сроки эхографические признаки заболевания недостаточно информативны.
|
|
|
Для более достоверной диагностики целесообразно использовать цветовое доплеровское картирование. Цветовое доплеровское картирование дает возможность оценить состояние сосудистого русла при трофобластических опухолях матки, а также эффективность проводимой терапии.
Для диагностики заболевания из инструментальных методов исследования также используются: рентгенологическое исследование, гистероскопия, тазовая ангиография (показана больным с подозрением на хорионкарциному и инвазивную форму пузырного заноса, а также при уточненном диагнозе в случае необходимости назначения химиотерапии для контроля за ее эффективностью), рентгенография грудной клетки (устанавливает факт наличия и характер метастазов в легких, что позволяет судить о степени распространенности заболевания, хотя и не уточняет характера трофобластической опухоли).
При лабораторных исследованиях определяют уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче и в сыворотке крови, плацентарного лактогена, эстриола, хорионического тиреотропина, альфа- фетопротеина.
Гистологическая верификация является одним из основных методов диагностики, позволяющим установить не только факт наличия трофобластической болезни, но и уточнить характер опухоли.
Лечение.
Показаниями для химиотерапии являются: гистологический диагноз хорионкарциномы; наличие метастазов; стабильный или повышающийся уровень сывороточного β-ХГЧ после удаления пузырного заноса; повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме. Режим и разновидность химиотерапии избираются индивидуально в зависимости от характера заболевания. Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень β-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1-3 цикла.
Для лечения используются и хирургические методы: выскабливание стенок полости матки, и в редких случаях - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.
Показаниями к операции служат: устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки, влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция.
В лечении может быть использована и лучевая терапия, когда у больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии.
80.Рак тела матки. II патогенетический вариант. Клиника. Диагностика. Лечение.
Патогенез.
Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия.
Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных.
Для гиперэстрогенизма характерны:
· ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы;
· гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток);
· ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул);
· неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов).
Как правило, определяют опухоли с высокой степенью дифференцировки и медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам. Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных первичномножественных опухолей, локализованных чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках.
Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия. У больных этой категории чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы опухоли с глубокой инвазией миометрия и частым метастазированием в лимфатические узлы.
В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья теория развития неоплазии — генетическая.
Автономный вариант рака эндометрия (эстрогеннезависимый) встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов.
Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.
Диагностика.
· Цитологический метод
· УЗИ (при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия; при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия; при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение)
· Цервикогистероскопия
· Флюорисцентная диагностика с использованием опухолевотропных фотосенсибилизаторов (фотогем, фотосенс)
· Гистологическое исследование.
Лечение.
Хирургический метод считают основным в комплексном и комбинированном лечении.
Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия (ММ, полипы, ГПЭ), позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия.
Так же используются лучевая терапия, химиотерапия.
Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах — комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений.
81.Гормонопродуцирующие опухоли яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Гормонпродуцирующие опухоли – бывают феминизирующими и верилизирующими.
Гормонально-активными опухолями яичников (5% всех опухолей) называют новообразования, происходящие из гормонально-активных структур «женской» и «мужской» части гонады, секретирующей соответственно эстрогены или андрогены. Феминизирующие опухоли: Гранулезоклеточные, Тека-клеточные. Вирилизирующие опухоли: Андробластома, Арренобластома, Липоидоклеточная.
Фолликулома (гранулезоклеточная опухоль) - возникает из гранулезных клеток фолликула. Вырабатываются эстрогенные вещества, может возникнуть в любом возрасте, чаще односторонние Текома (текобластома). - опухоль исходит из клеток стромы яичника, в основном из ткани внутренней оболочки яичника. Большинство заболеваний падает на возраст старше 55-60 лет, сопровождаются тремя симптомами: опухоль, гидроторакс и асцит.
Клиника: В раннем возрасте признаки преждевременного полового созревания: развиваются вторичные половые признаки (рост молочных желез и оволосение по женскому типу), увеличиваются размеры матки и влагалища, появляются маточные кровотечения. Рост и развитие скелета значительно превышают паспортный возраст, однако развитие интеллекта остается детским. В репродуктивный период жизни женщины при наличии опухоли наблюдаются различные расстройства менструального цикла, чаще типа менометроррагии, реже задержка месячных и аменорея. В климактерический период и после наступления менопаузы чаще всего наблюдаются маточные кровотечения, периодически то усиливающиеся, то прекращающиеся самостоятельно. У больных климактерического и постменопаузального возраста, имеющих гранулезоклеточную опухоль, обычно бывает не по возрасту молодой вид, хороший тургор тканей тела и отсутствует возрастная атрофия половых органов.
Диагноз фолликуломы и текомы до операции ставится на основании вышеописанных симптомов, но почти всегда предположительно, так как клинически провести дифференциальную диагностику между фолликуломой и другой эстрогенпродуцирующей опухолью яичника - текомой - практически невозможно, и окончательный диагноз ставится только на основании микроскопического исследования опухоли. Поэтому, как правило, больные оперируются с диагнозом: «гормонпродуцирующая опухоль яичника». Лечение фолликуломы, как и текомы, у пожилых женщин, ввиду возможности злокачественного характера опухоли, заключается обычно в экстирпации матки с придатками. Тактика врача в отношении девочек и девушек должна быть иной - здесь должен соблюдаться разумный консерватизм. В подавляющем большинстве случаев при наличии односторонней опухоли можно ограничиться удалением опухоли с последующим наблюдением за больной.
Вирилизирующие опухоли: Андробластома – встречается чаще у женщин 20–40 лет; ее частота составляет 0,2% среди всех опухолей. Опухоль образуется из мужской части гонады и состоит из клеток Лейдига и Сертоли.
Арренобластома – опухоль из дистопированной ткани коры надпочечников; ее частота составляет 1,5–2%. Злокачественный рост отмечается в 20–25% случаев. Опухоль встречается чаще у молодых женщин – до 30 лет; имеет плотную капсулу, небольшие размеры, нередко повторяет форму яичника.
Липоидоклеточная – состоит из липоидсодержащих клеток, при надлежащих к клеточным типам коры надпочечников, и клеток, напоминающих клетки Лейдига. Опухоль встречается наиболее редко среди вирилизирующих новообразований и, в основном, в климакте рическом периоде и постменопаузе.
Симптомы вирилизирующих опухолей: вначале происходит дефеминизация - аменорея, - атрофия молочных желез, - понижение либидо), а затем маскулинизация - рост усов и бороды, - облысение, - снижение тембра голоса.
Диагностика.Для подтверждения диагноза выполняется трансвагинальная ультрасонография. Если результаты неопределенны, диагностике могут помочь МРТ или КТ. В диагностике специфических опухолей могут помочь опухолевые маркеры.
Лечение: - хирургическое; - химиотерапия (стандартом I линии химиотерапии обычно является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (EP) или блеоцина, этопозида и цисплатина (BEP). В качестве II линии химиотерапии необходимо использовать такие активные препараты как карбоплатин и паклитаксел); - гормональных препаратов (тамоксифен, прогестагены, в том числе и комбинированные; аналоги лютеинизирующего гормона и ингибиторы ароматазы).
82.Клиника, диагностика и лечение гонорейного вульвовагинита у девочек.
Вульвовагинит — воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.
Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве.
Клиника
●выделения из половых путей (белей различного характера):
—гноевидные;
—с примесью крови;
—гноевиднокровянистые;
—творожистые;
—сливкообразные.
●гиперемия и отёчность вульвы, инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер;
●дискомфорт после мочеиспускания (боль, рези, жжение и т.д.);
●болезненность вульвы;
●дизурия;
●зуд вульвы и влагалища.
Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлениями, хронический — со стёртой клинической картиной.
Д-ка
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Гинекологический осмотр, ректоабдоминальное исследование, визуальная оценка выделений из половых путей.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полное клиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Вагиноскопия. УЗИ. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого. Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.
ПЦР диагностика ИППП. Серологическое исследование. Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.
Лечение (проводит дерматовенеролог).
Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности. За это время делают 3 провокации и 3 посева (каждые 10 дней). Критерии излеченности гонореи у детей — нормальная клиническая картина и отрицательные результаты повторных лабораторных исследований после 3 провокаций.
Антибиотиком выбора являются цефтриаксон — назначается в/м однократно в дозе 0,125 г (детям с массой тела < 45 кг) и 0,25 г — детям с массой тела > 45 кг), альтернативный препарат – спектиномицин — назначается из расчёта 40 мг/кг (не более 2 г) в/м однократно.
Иммунотерапию применяют при рецидивах заболевания, а также при неэффективности антибактериальной терапии. Детям до 3 лет иммунотерапию гоновакциной не проводят.
83.Рак шейки матки. Диагностика преинвазивной стадии рака шейки матки. Лечение.
Опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия.
Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты).
Клиника.Ранние симптомы.Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.
Кровотечения — самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах.
Поздние симптомы. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы.
Общие симптомы. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
Преинвазивный рак (рак in situ, или внутриэпителиальный). Возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия шейки матки.
Характерны утрата нормальной слоистости клеток шейки матки, в самих клетках уже имеются признаки рака, но за пределы клеток эти изменения не выходят. Не виден невооружённым глазом. На этой стадии вылечивается полностью.
Д-ка: Проба Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно-
коричневый цвет. Мазки по Папаниколау.
Биопсия, микроскопическое, гистологическое исследование. Кольпоскопия (можно наблюдать атипическую кольпоскопическую картину: грубую лейкоплакию, основу лейкоплакии, папиллярную основу, атипическую зону превращения, атипические сосуды). Церикоскопия
Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев.
Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2–3 года.
К вирусам высокого онкогенного риска относят типы 16, 18, 31, 33 ВирПапилЧел.
Л: Эффективным лечебно-диагностическим мероприятием у больных преинвазивным раком является диатермоконизация шейки матки с одновременным выскабливанием ее канала или ампутация шейки по Штурмдорфу (высокая конусовидная ампутация шейки матки).
При инвазивных раках делается расширенная экстирпация матки (с придатками/без).
84.Половой инфантилизм. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Половой или генитальный инфантилизм, констатируемый в возрасте старше 15 лет у особей с женским генотипом, характеризуется анатомическим и гистологическим недоразвитием половых органов и их гипофункцией.
Этиология.Не редки случаи врожденной рефракторности или пониженной чувствительности яичников к гонадотропинам, а производных парамезонефральных ходов - к стероидным гормонам.
Может быть результатомместных воспалительных процессов или тяжелейших системных заболеваний.
Клиника.Инфантильная девушка обычно невысокого (или же выше среднего) роста, тонкокостная; эпигастральный угол тупой. Таз настолько своеобразен, что в акушерских классификациях он выделен как «детский». У 3 девушек из 4 имеет место позднее наступление менархе (после 16 лет). Альгодисменорея (боли во время месячных) при генитальном инфантилизме встречается необычно часто - до 80%.
В симптомокомплексе полового инфантилизма ведущее место занимает гипоплазия маьки.
Степени гипоплазии матки: зародышевая (длина ее по зонду менее 3,5 см), инфантильная (до 5 см), Гипопластическая (до 7 см).
Д-ка.Наиболее типичные жалобы в пубертатном возрасте - позднее появление, расстройство (по гипоменструальному типу) и болезненность месячных. Отсутствие интереса к противоположному полу.
При осмотре обращает на себя внимание типичное «инфантильное» телосложение: отклонения роста, недостаточно сформированная грудная клетка, гипопластичные молочные железы, суженный таз, скудное оволосение на лобке и в подмышечных областях. Малые срамные губы выдаются впереди больших, клитор кажется увеличенным из-за некоторой гипоплазии наружных гениталий.
При инфантилизме экскреция гонадотропинов повышена, а половых стероидов - снижена до 4- 8 мкг/сутки; уровень 17-КС соответствует возрастной норме.
При ректально-брюшностеночном (или влагалищно-брюшностеночном) исследовании определяются отставание величины матки, преобладание длины шейки, избыточное наклонение матки кпереди. Необходимо делать зондирование!
Пневмогинекография и рентгеногистерография.
Rg кисти – отставание костного возраста.
Лечение.
Сначала создать фон готовности! 1) витамины Е, С, В1, В6 2) десенсибилизир.ср-ва (тавегил). Далее у взрослых предпринимается заместительная или стимулирующая гормональная терапия. У девочек – гормонотерапия (циклическое введение эстрогенов и прогестерона)!
Схема: с 1-го по 5-й день цикла по половине таблетки (0,01 мг) метилэстрадиола 1 раз в день; с 6-го по 10-й день цикла -по одной таблетке (0,02 мг) метилэстрадиола 1 раз в день; с 11-го по 15-й день цикла - по таблетке метилэстрадиола 2 раза в день (0,05 мг в сутки); с 16-го по 20-й день цикла - по 2-2,5 таблетки метилэстрадиола 2 раза в день (0,1-0,02 мг в сутки); с 18-го по 20-й день цикла - прегнин по одной таблетке (10 мг) 1 раз в день; с 21-го по 25-й день цикла - прегнин по одной таблетке 3 раза в день (30 мг в сутки). Перерыв 3 месяца. До 4 курсов максимум.
Для повышения чувствительности тканей к эстрогенам с 1-го по 20-й день цикла назначают тиреоидин (по 0,025 г в сутки), который особенно показан при ожирении.
85.Рак тела матки. Клиника, стадии заболевания, методы диагностики и лечения.
Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.
Классификация.По данным Международной гистологической классификации
ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака
эндометрия:
●аденокарцинома;
●светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
●плоскоклеточный рак;
●железистоплоскоклеточный рак;
●серозный рак;
●муцинозный рак;
●недифференцированный рак.
По форме роста первичной опухоли выделяют:
●рак с преимущественно экзофитным ростом;
●рак с преимущественно эндофитным ростом;
●рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.
Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.
По степени диф-ки.
●высокодифференцированный рак (G1);
●умереннодифференцированный рак (G2);
●низкодифференцированный рак (G3).
СТАДИИ
Преинвазивная.
I-ограничена телом матки, IA-эндометрием, IB-распространяется менее чем на половину толщины миометрия, IC- распространяется более чем на половину толщины миометрия.
II-распространение до шейки матки, IIA-вовлечен эндоцервикс, IIB-инвазия стромы шейки.
III-местное/регионарное распространение, IIIA-серозная оболочка и/яичник, IIIB-влагалище, IIIC-малый таз (метостазы).
IVA-пор-е слиз мочевого пузыря/толстой кишки, IVB-отдаленные метостазы.
Клиника.Бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели (ликворея) и боли (внизу живота, пояснично-крестцовая область. Схваткообразный или постоянный характер). Позднее - бесплодие, дисфункция яичников.
Д-ка.Цитологический метод, гистологический метод, ампирационная биопсия. Гистероскопия с прицельной биопсией. УЗИ. Необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Флуоресцентная диагностика (накопление опух кл фотосенсибилизата)
Лечение.При благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.
Лучевая терапия. Химиотерапия (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).
Гормонотерапия гестагенами, антиэстрогенами. Больным ежедневно в течение 2 мес вводят по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно (доза достижения эффекта — 25–30 г), после чего оценивают чувствительность опухоли по морфологическим критериям и определяют прогноз гормонального лечения. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом продолжают, назначая по 500 мг раствора через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40–45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза препарата за год лечения составила 60–70 г.
86.Синдром тестикулярной феминизации.
Заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием чувствительности тканей к андрогенам, обусловленным нарушением аффинности рецепторов к андрогенам или пострецепторными дефектами (ложный мужской гермофрадитизм).
Кл-я. Полная / неполная
Э. мутации гена рецептора андрогенов (AR). Мутации обусловливают резистентность периферических рецепторов к тестостерону и дегидротестостерону. Синдром наследуется по Хсцепленному рецессивному типу (около 60% пациентов имеют семейный анамнез).
К.
●наличием наружных половых органов женского типа;
●слепо замкнутым влагалищем;
●хорошо развитыми молочными железами (гинекомастия);
●отсутствием матки, маточных труб и простаты;
●отсутствием соматических аномалий развития;
●отсутствием лобкового и подмышечного оволосения.
Неполная форма заболевания имеет сходство с полной, однако характеризуется половым оволосением и отсутствием маскулинизации (вирилизации) наружных половых органов.
Д-ка.
Повышен уровень ЛГ в сыворотке крови, кариотип мужской. При молекулярногенетическом исследовании выявляют мутации гена рецептора к андрогенам.
Степени андрогенизации
●Мужской тип (I степень):
—нарушен сперматогенез;
—нарушена вирилизация в пубертатном периоде;
—нарушены сперматогенез и вирилизация в пубертатном периоде.
●Преимущественно мужской тип (II степень):
—изолированная гипоспадия;
—микропенис;
—гипоспадия высокой степени с разделённой мошонкой;
—изолированная гипоспадия и микропенис.
●Амбивалентный тип (III степень):
—микропенис напоминает клитор;
—мошонка разделена, напоминает половые губы;
—промежностномошоночная гипоспадия;
—урогенитальный синус с коротким, слепым влагалищем.
●Преимущественно женский тип (IV степень):
—клитор гипертрофирован;
—половые губы сращены;
—клитор гипертрофирован и половые губы сращены;
—урогенитальный синус с коротким, слепым влагалищем.
●Женский тип (V степень):
—признаки вирилизации отсутствуют до пубертатного периода;
—увеличенный (до размеров микропениса) и вирилизированный в пубертате клитор.
Лечение.Для формирования нормальных вторичных половых признаков. Назначают эстриол, эстрадиол, «синтетические» - эстраген и гистаген. Комбинир пр-ты: Клиогест©, Фемостон©, Климодиен©. Антигонадотропный и эстрогенизирующий эффект комбинации эстрадиола с диеногестом (Климодиен©) выше, чем у комбинации препарата с медроксипрогестероном (Индивина©). Лечение проводят до достижения среднего возраста физиологической менопаузы. + препараты кальция, Остеогенон.
Хирургическое лечение — удаление половых желёз. При врождённой вирилизации необходимо провести феминизирующую пластику наружных половых органов, при необходимости — бескровную кольпоэлонгацию.
В связи с повышенным риском неопластической трансформации яичек, расположенных в брюшной полости, всем пациентам сразу после установления диагноза проводят двустороннее удаление половых желёз преимущественно лапароскопическим доступом, а также проводят феминизирующую пластику наружных половых органов. Вопрос о хирургической или консервативной (кольпоэлонгация) коррекции длины влагалища необходимо решать не ранее, чем спустя 6 мес от начала гормональной терапии, так как глубина влагалища увеличивается под влиянием эстрогенов.
87.Алгоритм ведения бесплодной пары. Какие исследования и в каком порядке необходимо назначить? Показаниями для ЭКО являются…
Бесплодный брак – брак при кот ц женщины детородного возраста (с 16 до 45) в течение 1 года не возникает беременноти без применения противозачаточн ср-в.
Кл-я. Первичн. Вторичн (после 1 беременности). Абсолютн. Относительн.
Базовое обследование: спермограмма + оценка овуляторного цикла, оценка проходимости маточных труб. V>1,5
Клинич обследования: тип телосложения, ИМТ, степень оволосенения, степень развития молочных желез, наличие галактореи, УЗИ, измерение концентрации прогестерона за 1 неделю до менструаций, ФСГ иЛГ, пролактин, 17-ОН-прогест, ТТГ.
Оценивают состояние кожи и кожных покровов. Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с шейки матки;
Микроскопия мазка (+нативный препарат), культуральный метод, ПЦР
Э женского бесплодия: трубно-перитонеальная, эндометриоз, эндокриновое, доброкач новообразования малого таза.
ПОКАЗАНИЯ
●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
●бесплодие неясного генеза;
●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при
использовании других методов;
●иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
●различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
●СПКЯ;
●эндометриоз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
●врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация
эмбрионов или вынашивание беременности;
●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
●опухоли яичников;
●острые воспалительные заболевания любой локализации;
●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
88.Вульвовагиниты. Классификация, этиология, лечение у девочек.
Вульвовагинит — воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.
Классификация вульвовагинитов основана на различных принципах. В зависимости от возраста возникновения выделяют:
●вульвовагиниты периода младенчества (0–12 мес);
●вульвовагиниты периода детства (1–8 лет);
●вульвовагиниты препубертатного периода (с 8 лет до менархе);
●вульвовагиниты пубертатного периода (с менархе).
По клиническому течению вульвовагиниты разделяют на:
●острые;
●хронические (в стадии обострения; ремиссии).
С учётом видового состава и патогенности выявляемых микроорганизмов в отдельную нозологическую форму выделяют
неспецифический вульвовагинит (бактериальный, вызванный УПМ): на фоне хронических воспалительных заболеваний
уха, горла, носа, заболеваний дыхательной и мочевыделительной системы, дисбактериоза кишечника. В случае
аллергического генеза вульвовагинита его называют атопическим. Выделяют также бактериальный вагиноз.
Вульвовагиниты могут возникать на фоне следующих состояний:
●системные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);
●выпадение или снижение функции яичников;
●механические, химические и термические повреждения вульвы и влагалища;
●глистная инвазия;
●инородное тело в половых путях;
●красный плоский лишай;
●склеродермия или дистрофия вульвы (склероатрофический лихен).
Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях:
●гонорея;
●урогенитальный трихомоноз;
●УГХ;
●урогенитальный микоплазмоз;
●туберкулёз;
●грибковые инфекции (грибы рода Candida);
●ГГ;
●ПВИ;
●детские вирусные инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа).
Этиология.Перенапряжение защитных систем организма девочки, опосредованное рядом факторов: угнетение иммунитета, дисбиоз родовых путей у матери, нарушение нормального периода адаптации новорождённого, нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка, частые ОРВИ, гипертрофия лимфоидного аппарата носоглотки. Наличие системных заболеваний.
(У новорожденных) Значительное падение содержания эстрогенов происходит в течение 10 дней с момента рождения девочки. Именно в этот период элиминация эстрогенов обусловливает так называемый половой криз и появление менструальноподобных выделений примерно у 10% новорождённых. Эпителиальные клетки теряют способность к пролиферации и синтезу гликогена. К концу первого месяца жизни девочки тонкий и легко ранимый влагалищный эпителий представлен только базальными и парабазальными клетками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочной, рН повышается до 7,0–8,0. Лактобактерии и бифидобактерии исчезают.
Лечение.
Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).
Лечение должно включать:
●инстилляцию влагалища растворами антисептиков (нитрофурал, октенисепт);
●антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам (гексикон — по 0,5–1 вагинальной свече 2 раза в сутки в течение 10 дней);
●применение противогрибковых ЛС;
●применение эубиотиков;
●десенсибилизирующую терапию;
●назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям);
●назначение адаптогенов;
●витаминноминеральный комплекс.
При бактериальном вагинозе - Метронидазол по 250 мг 2 раза в сутки внутрь и по 500 мг в сутки интравагинально в течение 5–7 дней или клиндамицин 2% крем по 5 мг интравагинально 3–6 дней.
Микотический вульвовагинит - Флуконазол для детей в возрасте до 12 лет — по 3–12 мг/кг в сутки, для детей старше 12 лет — по 50–150 мг однократно.
Вульвовагинит трихомонадный – метронидазол
Вульвовагинит гонорейный - цефтриаксон — назначается в/м однократно в дозе 0,125 г (детям с массой тела < 45 кг) и 0,25 г — детям с массой тела > 45 кг)
При герпесвирусном – ацикловир
Вульвовагинит хламидийный и микоплазменный – азитромицин, кларитромицин, дксициклин.
89.СПИД. Клиника. Пути передачи инфекции. Группы риска, подлежащие обязательному обследованию.
ВИЧ-инфекция — вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.
СПИД — вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции.
РНКсодержащий вирус. Он относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae (медленных вирусов). Для лентивирусных инфекций характерны длительный инкубационный период, малосимптомная персистенция на фоне выраженного иммунного ответа, полиорганные поражения и неизбежность смертельного исхода.
Пути передачи – половой, контактный (через кровь, сперму, вагинальную жидкость, слюну).
Группы риска:
1) Наркоманы
2) Места лишения свободы, сизо
3) Социально не защищенные группы (мигранты)
4) Секс-работники
5) Подростки (14-15 лет), плохо обучающиеся
6) Трансгендорные личности
7) Мужчины, практикующие секс с мужчиной
8) Половые партнеры ВИЧ инфицированных
9) Дети от ВИЧ инфицированных
90.Кровотечения в постменопаузе: обследование, дифференциальная диагностика.
Кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период постменопаузы.
Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.
Этиология: полипы эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия), субмукозной ММ, саркомы, аденомиоз. Реже кровотечения могут быть бусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении.
Д-ка.
Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:
●клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;
●анализ характера менограмм;
●определение βХГЧ (в пременопаузе);
●клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
●биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);
●исследование свёртывающей системы крови;
●гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы —
гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
●трансвагинальное УЗИ органов малого таза;
●соногистерография;
●цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
●МРТ органов малого таза (по показаниям);
●мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);
●биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
●гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию
эндометрия);
●морфологическое исследование эндометрия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями,
служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного
клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в
пери и постменопаузе и обусловленных наличием:
●полипов эндометрия и эндоцервикса;
●ГПЭ;
●аденокарциномы эндометрия;
●РШМ;
●субмукозного миоматозного узла;
●саркомы матки;
●аденомиоза (в пременопаузе).
91.Особенности развития и топографии матки у девочек до наступления половой зрелости.
(Тело матки с 6-7 летнего возраста начинает понемногу округляться. После 10 лет оно уже заметно утолщается и по мере приближения периода половой зрелости постепенно принимает грушевидную форму, присущую половозрелому возрасту.
Лишь с 6-7 летнего возраста, с ускорением роста миометрия, складки слизистой оболочки тела матки начинают постепенно сглаживаться и, как правило, к периоду половой зрелости почти полностью исчезают.)
Матка у новорожденной располагается в брюшной полости; область наружного зева размещается не ниже линии, соответствующей диагональной конъюгате. Длина матки равна в среднем 30 мм; эта же цифра характерна для длины матки у 10-летней девочки. Тело матки имеет чечевицеобразную форму, дно - слегка вогнутое («седловидное»). Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1. Тело и шейка матки почти не образуют между собой угла. Матка находится в положении anteversio.
Миометрий хорошо развит. Не только эндоцервикс, но и эндометрий образуют большое число складок. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище.
В первые годы жизни матка уменьшается в размерах. Соотношение шейки и тела матки претерпевает следующую динамику: в 1 год оно составляет 2:1, в 4 года - 1,7:1, в 7-8 лет - 1,4:1. Матка находится в состоянии антеверзии и антефлексии. К трехлетнему возрасту дно матки опускается до уровня плоскости входа в малый таз. На втором году утолщается циркулярный слой миометрия, в котором располагаются круговые ветви маточной артерии. Детским хирургам и гинекологам важно помнить еще об одной особенности матки, присущей ей до 10-летнего возраста девочки: маточная артерия не извилиста и располагается не у самой боковой поверхности матки, а на 10-12 мм латеральнее ее. Следует учитывать, что мочеточник соприкасается со средней частью шейки матки, а затем, до вхождения в мочевой пузырь, с передней стенкой влагалища.
В этот период жизни девочки маточные трубы изменяются мало. Они по-прежнему очень тонки, длинны и извиты. Перистальтика их отсутствует.
Лишь к 10-летнему возрасту матка достигает размеров, свойственных ей в период новорожденности; масса ее в этот срок 4,2 г. Постепенно исчезает складчатость эндометрия; если к сроку менархе складчатость не ликвидируется, то это обстоятельство может стать одной из причин альгодисменореи. К концу препубертатного периода эндометриальные железы гипертрофируются, разветвляются; строма отчетливо делится на функциональный и базальный слои. Меняется соотношение длины шейки и тела матки: длина шейки составляет 1/3 величины органа, а тело матки – 2/3.
Таким образом, препубертатный период характеризуется началом интенсивного роста и созревания всех отделов полового тракта, которые к концу этого срока готовы функционировать.
92. Кисты и кистомы яичника. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
Опухоли яичника ― это объёмные образования, растущие из ткани яичника. Опухолевидные образования, или ложные опухоли, кисты яичника это не истинные опухоли, а образования, которые возникают за счёт накопления (ретенции) жидкости в полости.
Д-ка. Анамнез – Жалобы – ректо-абдоминальный осмотр (если девственница) – УЗИ орг малого таза, МРТ, КТ (с контрастированием), гистероскопия, диагностическая лапараскопия с переходом на лечение. Альфа-фетопротеин, SA125, HE4 (маркеры), гистологическое обследование, мазки отпечатки, биопсия.
П-з. гормон нарушения – снижение функции яичников – гипоэстрогения – активация обратной связи – гипофиз вырабатывает ФЛГ, ЛГ (гипергонадотропинемия) – снижается функция щитовидной железы и эпифиза – стимуляция ткани – очаговая гиперплазия – истинная/ложная опухоль!
Классификация
1) Не эпителиальные опухоли
2) Эпителиальные
3) Метастатические
4) Опухолевидные образования
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 804; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!