Классификация и критерии диагностики сепсиса
1)Синдром системной воспалительной реакции — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)
Характеризуется двумя или более из следующих признаков: ● температура ≥38 °С или ≤36 °С ● ЧСС ≥90 в минуту ● ЧД >20 в минуту или гипервентиляция (РаСО2 ≤32 мм рт.ст.) ● лейкоциты крови >12 или 10%
2) Сепсис — синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов
Наличие очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
3) Тяжёлый сепсис
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии (повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания)
4) Септический шок
Тяжёлый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции. Дисфункция по двум и более системам
Рефрактерный септический шок. Сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
ЭТИОЛОГИЯ
●Влагалищный источник: ―Peptostreptococcus spp.; ―Bacteroides bivus; ―Стрептококки группы В; ―Gardnerella vaginalis; ―Mycoplasma hominis; ―S. aureus.
●Интестинальныйисточник: ―E. coli; ―Enterococcus spp.; ―Enterobacter spp.; ―Clostridium spp.; ―Bacteroides fragilis; ―Candida spp
|
|
|
●Сексуальнотрансмиссивный: ―Neisseria gonorrhoeae; ―Chlamydia trachomatis.
●Гематогенный: ―Listeria monocytogenes; ―Campylobacter spp.; ―СтрептококкигруппыА.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина сепсиса складывается из клинической картины синдрома системной воспалительной реакции (тахикардия, лихорадка или гипотермия, одышка, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы) и многообразия синдромов, характерных для органной дисфункции (септическая энцефалопатия, септический шок, острая дыхательная, сердечная, почечная, печёночная недостаточность).
Критерии органной дисфункции при сепсисе
-Сердечно-сосудистая система - Систолическое АД ≤90 мм рт.ст. или среднее АД ≤70 мм рт.ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии
-Мочевыделительная система - Диурез <0.5 мл(кг-час) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
-Дыхательная система - PaO2/FiO2 ≤250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
-Печень – Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более
|
|
|
-Свёртывающая система - Число тромбоцитов < 100х9/10/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
-Метаболическая дисфункция - pH ≤7,3дефицит оснований ≥5,0 мЭк/ллактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
-ЦНС - Балл Глазго менее 15
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ Анамнестические данные при сепсисе чаще всего связаны с наличием несанированного очага инфекции как органов малого таза (эндометрит, перитонит, раневая инфекция, криминальный аборт), так и других источников (пневмония — 50%, инфекция брюшной полости — 19% всех причин тяжёлого сепсиса, пиелонефрит, эндокардит, инфекции ЛОРорганов и т.д.).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Основная цель исследования — установление источника инфекции. В связи с этим применяют стандартные методы гинекологического и общеклинического обследования. Диагностика сепсиса основывается на критериях системной воспалительной реакции и наличии очага инфекции. Критерии очага инфекции — один или более признаков: ●лейкоциты в нормально стерильных биологических жидкостях; ●перфорация полого органа; ●рентгенологические признаки пневмонии в сочетании с гнойной мокротой; ●наличие синдрома высокого риска инфекции (в частности холангит).
|
|
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторная диагностика основана на измерении количества лейкоцитов (менее 4 или более 12x109 /л), появлении незрелых форм (более 10%), оценке степени органной дисфункции (креатинин, билирубин, газы артериальной крови). Высокой специфичностью для подтверждения диагноза сепсиса бактериальной этиологии служит определение концентрации прокальцитонина в плазме крови (повышение выше 0,5–1 нг/мл специфично для сепсиса, выше 5,5 нг/мл — для тяжёлого сепсиса бактериальной этиологии — чувствительность 81%, специфичность 94%). Увеличение СОЭ, С-реактивного белка ввиду низкой специфичности нельзя признать диагностическими маркёрами сепсиса. Отрицательные результаты посевов крови не служат основанием для исключения сепсиса. Кровь для микробиологического исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимый минимум забора — две пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимален забор трёх проб крови, что существенно повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляют забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, моча, секрет нижних дыхательных путей и пр.).
|
|
|
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ : УЗИ матки, гистероскопию; УЗИ брюшной полости, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, лапароскопию.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика сепсиса включает в себя практически все заболевания, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, гипотензией, лейкоцитозом, а также органной дисфункцией. Наиболее часто в практике акушерагинеколога дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями: ●гестоз; ●тромбоэмболия лёгочной артерии; ●острая сердечная недостаточность; ●острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок; ●отёк лёгких; ●ателектаз лёгкого; ●пневмоторакс, гидроторакс; ●обострения хронических обструктивных болезней лёгких; ●острая почечная недостаточность; ●токсические поражения печени; ●токсическая энцефалопатия; ●эмболия околоплодными водами. Дифференциальнодиагностическим критерием, подтверждающим сепсис, может служить концентрация прокальцитонина в плазме крови выше 0,5 нг/мл, для тяжёлого сепсиса — выше 5,5 нг/мл.
ЛЕЧЕНИЕ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Брюшная полость
-Внебольничная инф (Амоксициллин + клавулановая кислота +/– амино- гликозидЦефотаксим + метронидазолЦефтриаксон + метронидазол)
-Нозокомиальная инф (Цефепим +/– метронидазолЦефоперазон/сульбактам , Меропенем)
Легкие
-Нозокомиальная пневмония (Левофлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон , ЦефепимЦефтазидим + амикацин, Меропенем)
Почки
-Внебольничный (Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон)
-Нозокомиальный (ЛевофлоксацинОфлоксацинЦипрофлоксацин)
Катетер- ассоциированный
(ВанкомицинЛинезолид)
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА В инфузионной терапии применяют кристаллоидные и коллоидные растворы. Плазмозаменители (декстраны, препараты желатины, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците объёма циркулирующей крови.
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА (ИВЛ)
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации: ●энергетическая ценность питания: 25–30 ккал/(кгxсут); ●белок: 1,3–2,0 г/(кгxсут); ●глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л; ●липиды: 15–20% небелковых калорий
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С
ИНФУЗИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ СТРЕССЯЗВ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ
42.Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Методы диагностики, принципы лечения.
Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более. Аменорея не самостоятельное заболевание, а симптом не только патологии различных уровней репродуктивной системы, но и других нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная аменорея — менструаций никогда не было. Вторичная аменорея — отсутствие менструации в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций. Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея возникает на фоне нормального развития вторичных половых признаков.
Первичная аменорея с задержкой полового развития.
1. Пороки развития гонад — дисгенезия гонад.
2. Нарушения функции гипоталамогипофизарной системы: ●Конституциональная форма ЗПР.●Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы. ●Органические нарушения гипоталамогипофизарной системы.
Первичная аменорея без задержки полового развития.
Пороки развития половых органов. ●Гинатрезия. ●Аплазия матки.
Вторичная аменорея.
1. Патология матки: ●Атрезия цервикального канала. ●Синдром Ашермана (внутриматочные синехии).
2. Функциональные нарушения гипоталамогипофизарной системы: ●Аменорея на фоне потери массы тела. ●Психогенная аменорея. ●Гиперпролактинемия.
3. Яичниковые формы аменореи. ●Синдром резистентных яичников. ●Синдром истощения яичников. ●Синдром гиперторможения гонадотропной функции.
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ГИПОТАЛАМОГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ Все эти формы первичной аменореи характеризуются низким содержанием гонадотропинов, поэтому их ещё называет гипогонадотропными. Частота их в структуре первичной аменореи составляет 25–40%. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ГИПОТАЛАМОГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ Данная форма аменореи сопровождается ЗПР и может быть следствием недостаточного питания, хронических инфекций, интоксикаций, заболеваний почек, печени, анемии и другой эстрагенитальной патологии.
Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации, недоразвитием вторичных половых признаков, генитальным инфантилизмом. Других жалоб пациентки не предъявляют. Диагностика В анамнезе частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции. Наиболее информативно определение гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) крови, уровень которых соответствует пубертатному возрасту. Диагностическое значение имеет также определение костного возраста по рентгенографической картине костей кистей, запястья и нижней трети предплечья. Костный возраст (или биологический) при этой форме ЗПР на 2–4 г. отстаёт от календарного.
Физикальное исследование При физикальном исследовании морфотип характеризуется евнухоидным телосложением, недоразвитием вторичных половых признаков; при гинекологическом исследовании — наружные и внутренние половые органы недоразвиты. Лабораторные исследования При гормональном исследовании обнаруживают низкий уровень гонадотропинов, эстрадиола; определение других гормонов неинформативно.
Инструментальные исследования При УЗИ эндометрий линейный, матка уменьшена в размерах.
Лечение Конституциональная форма первичной аменореи лечения не требует. Следует исключить другие причины аменореи.
ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ГИПОТАЛАМОГИПОФИЗАРНОЙ СИСТЕМЫ Cамая частая среди органических причин — краниофарингиома — опухоль, развивающаяся из ткани ножки гипофиза. Опухоль доброкачественная, часто подвергается кальцинозу, что облегчает её диагностику на рентгенограмме черепа. Опухоль располагается супраселлярно.
Клиническая картина характеризуется сильными головными болями, неврологической симптоматикой. Лечение оперативное.
Диагностика
Лабораторные исследования При гормональных исследованиях определяют низкий уровень гонадотропинов, поэтому все эти формы первичной аменореи называют гипогонадотропными в отличие от описанных выше пороков развития гонад, для которых характерен гипергонадотропизм. Однако общим является резкое снижение содержание эстрогенов в крови. Гормональные пробы позволяют не только доказать выраженную степень дефицита эстрогенов, но и уточнить уровень поражения: гипофиз или гипоталамус. Повышение концентраций гонадотропинов после введения агонистов ГнРГ свидетельствует о сохранённых резервных возможностях гипофиза и подтверждает гипоталамический уровень поражения. Повышение уровня эстрадиола после введения гонадотропных препаратов — свидетельство сохранённой функциональной активности яичников. Проба с гестагенами всегда отрицательна, а с эстрогенами и гестагенами — положительная. Инструментальные исследования При УЗИ размеры яичников уменьшены за счёт множества маленьких антральных фолликулов и отсутствия растущих фолликулов (мультифолликулярные яичники), эндометрий тонкий, размеры матки уменьшены. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с дисгенезией гонад. Основной отличительный признак — отсутствие психоневрологических симптомов у пациенток с дисгенезией гонад. Важную роль отводят гормональным исследованиям, при которых у всех пациенток определяют низкие уровни эстрадиола, но концентрации гонадотропинов при дисгенезии гонад повышенные, а у пациенток с функциональными нарушениями гипоталамогипофизарной системы — сниженные.
Лечение функциональных нарушений гипоталамогипофизарной системы — ЗГТ препаратами половых стероидов. ЗГТ необходима для развития вторичных половых признаков и менструальных выделений, которые положительно влияют на психику женщины. Кроме того, ЗГТ ликвидирует проявления дефицита эстрогенов в сердечнососудистой и костной системах.
43.Неспецифические вульвовагиниты у девочек. Клиника, диагностика, лечение.
Вульвовагинит— воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи и укладываются в общее представление о воспалительном процессе вульвы и влагалища независимо от этиологического фактора. Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя (от серозногнойных до гнойнокровянистых). Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве. При объективном исследовании определяют гиперемию и отёчность вульвы, наружных половых органов и аногенитальной области.
ДИАГНОСТИКА Клинические проявления вульвовагинитов: ●выделения из половых путей: —гноевидные; —с примесью крови; —гноевиднокровянистые; —творожистые; —сливкообразные. ●гиперемия и отёчность вульвы; ●дискомфорт (рези, жжение и т.д.); ●болезненность вульвы; ●дизурия; ●зуд вульвы и влагалища.
Острый вульвовагинит протекает с ярко выраженными клиническими проявлениями, хронический — со стёртой клинической картиной. Особенностей клинического течения вульвовагинитов в разных возрастных группах нет.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Гинекологический осмотр. Ректоабдоминальное исследование. Визуальная оценка выделений из половых путей.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Полное клиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Вагиноскопия. УЗИ. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого. Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам. ПЦРдиагностика ИППП. Серологическое исследование. Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При подозрении на вульвовагинит проводят дифференциальную диагностику с заболеваниями шейки матки и пороком развития влагалища.
ЛЕЧЕНИЕ Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).
Лечение должно включать: ●инстилляцию влагалища растворами антисептиков; ●антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной микрофлоры к антимикробным препаратам; ●применение противогрибковых ЛС; ●применение эубиотиков; ●десенсибилизирующую терапию; ●назначение иммуномоделирующей терапии (по показаниям); ●назначение адаптогенов; ●витаминноминеральный комплекс.
44.Туберкулез женских половых органов. Клиника. Диагностика. Лечение.
Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника).
КЛАССИФИКАЦИЯ Клиникоморфологическая классификация генитального туберкулёза: ●Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами.
●Подострая форма с эксудативнопролиферативными изменениями и значительным поражением тканей.
●Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами.
●Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых очагов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) — основной, а иногда и единственный симптом заболевания. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже — меноррагии и метроррагии. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины болей — спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов. У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.
ДИАГНОСТИКА
Анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесённые в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулёза.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако обычно гинекологическое исследование малоинформативно.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 349; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!