Клиника и диагностика рака влагалища.
На ранних стадиях заболевания рак остается бессимптомным. В последующим появляются бели, спонтанные или контактные сукровичные выделения из половых путей. По мере роста и распада опухоли присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушается функции смежных органов, позднее развивается белый или синий отек нижних конечностей.
Диагностика рак влагалища в клинически явных случаях не вызывает затруднений. Во время осмотра влагалища при подозрении рак целесообразно использовать ложкообразные зеркала, позволяющие тщательно осмотреть стенки влагалища. При осмотре можно обнаружить плотное бугристое образование с инфильтрацией окружающих тканей, имеющее форму узла, или кровоточащую язву с плотными неровными краями и твердым дном.
Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы, биопсия с последующим гистологическим исследованием кусочка ткани играют решающую роль в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке. Их можно заподозрить прикольпоскопии.
Для уточнения распространенности процесса и состояния окружающих органов применяют цитоскопию, экскреторную урографию. Радионуклеоидную ренографию, рекроманоскопию, Радионуклеоидную лимфографию, рентгенографию грудной клетки.
Для исключения метастатической опухоли проводят УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и стенок полости матки, обследование молочных желез, по показаниям гистероскопию.
|
|
|
Лечение. Выбор метода лечения рака влагалища зависит от стадии, распространения, локализации поражения влагалища, вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной.
Применяют криострукцию, терапию углекислотным лазером, хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей слизистой оболочки влагалища, 5; 5 фторурациловую мазь ежедневно в течение 10 14 дней, эндовагинальную гамма терапию. Лучевая терапия остается основным методом лечения рака влагалища. Программа лучевого лечения для каждой больной составляется индивидуально.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. В структуре онкологической смертности РШМ также занимает третье место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.
|
|
|
СИНОНИМЫ
Рак тела матки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, ММ и эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма.
РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
СИНОНИМЫ
Рак фаллопиевой трубы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РМТ наблюдают достаточно редко. По данным мировой и отечественной литературы, встречаемость РМТ составляет 0,11–1,18% среди опухолей женских половых органов.
средний возраст больных составляет 62,5 лет. Однако опухоли можно наблюдать и у девушек в возрасте 17–19 лет.
РАК ЯИЧНИКОВ
КОД ПО МКБ-10
C56. Злокачественное новообразование яичника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Злокачественные опухоли репродуктивной системы отмечают чаще (35%) других онкологических заболеваний женщин. Рак яичников составляет 4–6% злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте.
|
|
|
12.Миома матки. Классификация. Клинические проявления. Диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы диспансерного наблюдения. Показания и объем оперативного лечения.
Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.
По локализации выделяются следующие виды миомы:
-интрамуральная; субсерозная; субмукозная; -лейомиома неуточненная
По отношению к слоям стенки:
Интрамуральная: без влияния на топографию, с деформацией, прмыкающая к полости.
По отношению узлов к оси: шейки, перешейка, тела.
По размерам матки с узлами:
-малые размеры с узлами (5-7нед)
-средняя с уздами(8-11 нед)
-Большие размеры с узлами (12-16нед)
-Гигантская больше 17 нед
По кол-ву узлов: единичные(до 3-х), умеренные(4-6), множественные(7+), диффузные(не отдел.друг от друга).
Топографическая классификация:
●субмукозных узлов
0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки;
I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки;
|
|
|
II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки;
●субсерозных узлов
0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;
I тип – менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости;
II тип – более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости.
Клиническая классификация:
●клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;
●малые множественные миомы матки;
●миома матки средних размеров;
●множественная миома матки со средним размером доминантного узла;
●миома матки больших размеров;
●субмукозная миома матки;
●миома матки на ножке;
●сложная миома матки.
Этиология.Существуют две теории происхождения клетки предшественника ММ. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке.Патогенез.В ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным. Клиника.У 50–60% больных ММ протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10–40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне ММ. При этом у 50–60% пациенток наблюдают незначительные изменения в размерах миоматозных узлов, у 22–32% — рост узлов, в то время как у 8–27% происходит их уменьшение. Большие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. Маленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироваться в размерах. Диагностика.
-Общий и гинекологический анамнез.
-Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.
-Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков .С внедрением в хирургическую практику органосохраняющих методов лечения ММ особенно важными являются топическая диагностика миоматозных узлов, оценка их структуры. Значительно расширить диагностические возможности метода позволяет контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.
-С внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение ММ важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии.
-Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.
-Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА всё более широко применяют МРТ. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%.
-Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.
Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между ММ с проявлениями менометроррагий и аденомиозом, а также прерывающейся беременностью.
Показания к госпитализацииМаточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.).
Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.
Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28–30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочная гормональная система мирена©).
Хирургическое лечение. Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний:
-подозрение на саркому матки -при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), -размеры ММ свыше 14–16 недель беременности, -рост ММ в постменопаузе. -при шеечной ММ, -нарушении питания в миоматозном узле, -нарушении функции соседних органов, -при невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку.
Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11–12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16–18 нед беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом.
Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата Гн-РГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35–40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2го типа субмукозного узла в 1й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов ГнРГ на матку известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжёлых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 279; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!