Показания для проведения СМАД
Диагностика артериальных гипертензий (АГ)
1. Пограничная АГ.
2. Выявление феномена «белого халата».
3. Подозрение на симптоматический характер АГ.
4. Обследование больных АГ в сочетании с ИБС, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
5. Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.
Диагностика артериальных гипотензий
1. Обследование больных хронической конституциональной и ортостатической гипотонией.
2. Обследование больных с нарушениями постурального и динамического контроля АД.
3. Синкопальные состояния.
Контроль медикаментозного вмешательства
1. Отбор больных для проведения медикаментозного лечения.
2. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии.
3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.
4. Изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.
Перкуссия области сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение конфигурации относительной тупости сердца.
Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.
Перкуссия
Методом перкуссии можно определять зону проекции сердца и его отдельных камер напереднюю грудную стенку, а также положение и конфигурацию сердца и сосудистого пучка.При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притуплённый церкуторныйзвук. Эта зона называется зоной относительной тупости сердца. При перкуссии надучастком сердца, не прикрытым легкими, определяют абсолютно тупой звук. Эту зонуназывают зоной абсолютной тупости сердцаV
|
|
|
Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован сверхуверхней полой веной (до верхнего края III ребра), снизу — правым предсердием; левыйконтур сверху образуется левой частью дуги аорты, легочным стволом, на уровне III ребра— ушком левого предсердия, а снизу—узкой полосой левого желудочка. Передняяповерхность сердца образуется правым желудочком.
Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на груднуюклетку и соответствует истинным границам сердца, абсолютная — передней поверхностисердца, не прикрытой легкими.
Перкуссию можно производить в горизонтальном и вертикальном положениях больного:при этом следует учитывать, что размеры сердечной тупости в вертикальном положениименьше, чем в горизонтальном. Это связано с подвижностью сердца и смещениемдиафрагмы при перемене положения.
|
|
|
Определение границ относительной тупости сердца. При определении границотносительной тупости перкутировать нужно по межреберьям, чтобы избежать боковогораспространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен быть средней силы. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке (длядостижения более глубокого распространения ударов).
При определении границ относительной тупости находят наиболее удаленные точкисердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху (рис. 40). Так как наположение границ тупости сердца влияет высота стояния диафрагмы, вначале определяютнижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии, которая в нормерасположена на уровне VI ребра; положение нижней границы легкого дает представление обуровне стояния диафрагмы. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье вышенижней границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границесердца (в норме в четвертом межреберье). Перкутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появленияпритуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясномуперкуторному звуку, отмечают правую границу относительной тупости сердца. В норме онарасположена на 1 см кнаружи от правого края грудины.
|
|
|
Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, вкотором расположен верхушечный толчок. Поэтому вначале пальпаторно находятверхушечный толчок, затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельноискомой границе и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Есливерхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятоммежреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая границаотносительной тупости сердца располагается на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, отступя на 1 см левее левойгрудинной линии. Для этого палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине околоее левого края и перемещают его книзу до появления притупления перкуторного звука. Внорме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре.
|
|
|
Установив границы относительной тупости сердца, сантиметровой лентой измеряютпоперечник сердца, для чего определяют расстояние от крайних точек границ относительнойтупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границыотносительной тупости, находящейся обычно в четвертом межреберье, до переднейсрединной линии 3—4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца,расположенной обычно в пятом межреберье, до этой же линии 8 — 9 см. Эти величины всумме образуют поперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11-13 см.
Представление о конфигурации сердца можно получить, определяя перкуторно границысосудистого пучка во втором межреберье справа и слева и относительной тупости сердца вчетвертом—третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева.Для этого палец-плессиметр перемещают параллельно границам ожидаемой тупости иобозначают точками на коже больного границу наметившегося притупления перкуторногозвука. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца. В норме полевому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол.В этих случаях говорят о нормальной конфигурации сердца. В патологических условиях, прирасширении отделов сердца, различают митральную и аортальную его конфигурацию.
Определение границ абсолютной тупости сердца. Передняя стенка сердца, неприкрытая легкими, соответствует площади абсолютной его тупости. Поэтому приперкуссии данного участка сердца отмечается тупой звук. Для определения абсолютнойтупости сердца применяют тихую перкуссию. Вначале определяют правую границуабсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр располагают по правой границеотносительной тупости параллельно грудине и продолжают перкутировать, перемещая егокнутри влево, до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца,обращенному к ясному звуку, в норме она проходит по левому краю грудины.
При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметррасполагают несколько кнаружи от границы относительной тупости и перкутируют допоявления тупого звука. Левая граница абсолютной тупости в норме расположена на 1—2 смкнутри от границы относительной тупости сердца. Для определения верхней границыабсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на верхней границеотносительной тупости сердца и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупогозвука. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме расположена на IV ребре.Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной, если перкутировать отлегких к сердцу. В таких случаях следует поставить палец-плессиметр в центр абсолютнойтупости, а потом от нее перкутировать к границам (от тупого звука к притуплённому).Ослабление тупого перкуторного звука, т. е. переход его в притуплённый легочный, и будетуказывать на переход из области абсолютной тупости в область относительной.
Определение границ сосудистого пучка. Эти границы определяют по второмумежреберью справа и слева по направлению от среднеключичной линии к грудине,пользуясь тихой перкуссией. При появлении притупления перкуторного звука делаютотметку по наружному краю пальца. Правая и левая границы тупости сосудистого пучкарасполагаются в норме по краям грудины: его поперечник составляет 5—6 см.
Изменения границ тупости сердца. Такие изменения могут быть вызванывнесердечными причинами. Так, при высоком стоянии диафрагмы сердце принимаетгоризонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечных размеров. При низкомстоянии диафрагмы сердце занимает вертикальное положение и соответственно поперечныйразмер его становится меньше. Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральныхполостей приводит к смещению границ тупости сердца в здоровую сторону, при ателектазеили сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках — в больную сторону. Площадьабсолютной тупости сердца резко уменьшается или исчезает при эмфиземе легких, присморщивании же легких — возрастает. Площадь абсолютной тупости увеличивается такжепри смещении сердца кпереди, например опухолью средостения, при накоплении жидкости вперикарде, при дилатации правого желудочка. В случае дилатации полостей сердцасмещаются границы относительной тупости. Смещение границ относительной тупостивправо вызывается расширением правого предсердия и правого желудочка. При увеличениилевого предсердия, конуса легочного ствола относительная тупость смещается вверх.Смещение границы относительной тупости влево происходит при дилатации левогожелудочка. Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правыйжелудочек, оттесняя левый, также может сместить границу относительной тупости сердцавлево. Расширение аорты приводит к увеличению поперечника относительной тупости вовтором межреберье.
Осмотр сосудов шеи: набухание вен и пульсация вен (отрицательный и положительный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее, причины их возникновения, диагностическое значение. Визуальное определение центрального венозного давления.
При осмотре шеи у больного с недостаточностью клапана аорты можно видеть пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). При этом может наблюдаться своеобразный феномен, выражающийся в покачивании головы (симптом Мюссе). Он возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Симптом «пляски каротид» иногда сочетается с пульсацией подключичных, плечевых, лучевых и других артерий и даже артериол («пульсирующий человек»). При этом можно определить так называемый прекапиллярный пульс (пульс Квинке) — ритмичное покраснение в фазу систолы и побледнение в фазу диастолы ложа ногтя при легком надавливании на его конец (рис. 36, а). Предкапиллярный пульс можно видеть и на слизистой губ при надавливании на них стеклом (рис. 36, б) или при растирании кожи лба, в результате чего окраска пульсирующего пятна меняется от гиперемии к бледности и наоборот.
В вертикальном положении больного на шее иногда обнаруживается пульсация и набухание яремных вен, возникающая вследствие затруднения оттока венозной крови в правое предсердие. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи, верхних конечностей, передней поверхности туловища и кровь направляется сверху вниз, в систему нижней полой вены. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей, а также боковых поверхностей брюшной стенки и кровь направляется снизу вверх, в систему верхней полой вены. При затруднении оттока через воротную вену развивается сеть коллатералей вокруг пупка и кровь через расширенные поверхностные вены направляется в систему верхней и нижней полых вен.
На шее можно заметить пульсацию и яремных вен (венный пульс). Попеременные набухания и спадения их отражают колебания давления в правом предсердии в зависимости от деятельности сердца. Замедление оттока крови из вен к правому предсердию при повышении давления в нем во время систолы предсердий ведет к набуханию вен. Ускоренный же отток крови из вен в правое предсердие при понижении в нем давления во время систолы желудочков вызывает спадение вен. Следовательно, во время систолического расширения артерий вены спадаются — отрицательный венный пульс.
У здорового человека набухание вен хорошо видно, если он находится в лежачем положении. При изменении положения на вертикальное набухание вен исчезает. Однако в случаях недостаточности трехстворчатого клапана, экссудативного и слипчивого перикардита, эмфиземы легких, пневмоторакса отчетливо видно набухание вен в вертикальном положении больного. Оно обусловлено застоем в них крови. Например, при недостаточности трехстворчатого клапана правый желудочек с каждым сокращением выбрасывает часть крови обратно в правое предсердие, что вызывает в нем повышение давления, замедление притока в него крови из вен, сильное набухание яремных вен. В таких случаях пульсация последних совпадает по времени с систолой желудочков и пульсацией сонных артерий. Это так называемый положительный венный пульс. Для его выявления необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. Если вена быстро заполняется кровью, то это свидетельствует о ретроградном токе ее во время систолы из правого желудочка в правое предсердие.
Резкое расширение вен шеи с одновременным резким ее отеком (воротник Стокса; рис. 37) обусловливается сдавлением верхней полой вены.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 325; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!