Аускультация сердца. Основные правила аускультации сердца. Нормальные тоны сердца, механизм их возникновения ихарактеристика. Понятие о трехчленном ритме.

Аускультация

Правила аускультации сердца. Наиболее часто сердце выслушивают с помощьюстетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации.Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях:лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Звуковыеявления, связанные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положениибольного на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке;поражения клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного ввертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положениилежа на правом боку. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокоговдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешалидыхательные шумы.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частотыих поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем клапанаорты во втором межреберье справа от грудины, потом клапан легочного ствола во второммежреберье слева от грудины, трехстворчатый— у основания мечевидного отростка грудиныи, наконец, снова аортальный клапан — в точке Боткина - Эрба. При выявлении каких-либоизменений в этих точках тщательно выслушивают всю область сердца.

Происхождение тонов сердца. Во время деятельности сердца возникают звуковыеявления, которые называются сердечными тонами. У здоровых людей при аускультациисердца хорошо выслушиваются два тона: I тон, возникающий во время систолы,—систолический, и II тон, возникающий во время диастолы, — диастолический.

I тон образуется из нескольких компонентов. Основной из них — клапанный компонент, т.е. колебания створок предсердно-желудочковых клапанов в фазе изометрическогосокращения. На частоту колебаний предсердно-желудочковых клапанов влияет скоростьсокращения желудочков: чем быстрее они сокращаются, тем быстрее растетвнутрижелудочковое давление и звучнее I тон. Дополнительную роль играет положениестворок предсердно-желудочковых клапанов к началу систолы, которое зависит откровенаполнения желудочков: чем меньше наполнены кровью желудочки в диастолу, темшире открыты створки клапана и тем больше амплитуда их колебаний во время систолы.

Второй компонент — мышечный — возникает также в период изометрического напряжения, одновременно с клапанным, и обусловлен колебаниями миокарда желудочков.

Третий компонент — сосудистый — связан с колебаниями начальных отрезков аорты илегочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

Четвертый компонент — предсердный, в его происхождении играют роль колебания,связанные с сокращением предсердий. С этого компонента и начинается I тон, посколькусистола предсердий предшествует систоле желудочков. В норме колебания, обусловленныесистолой предсердий, сливаются со звуковыми колебаниями, вызванными систолойжелудочков, и воспринимаются как один тон.

Итон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопыванииполулунных створок клапанов аорты и легочного ствола (клапанный компонент), иколебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент).

Оба тона можно выслушать над всей областью сердца, но звучность их будет изменяться взависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I, или IIтона. Поэтому для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекцииклапанов на грудную стенку и точки, в которых лучше выслушиваются звуковые явления,исходящие из того или иного клапана.

Характеристика нормальных тонов сердца. I т о н возникает во время систолы последлинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколькослабее — в точке выслушивания трехстворчатого клапана (поскольку систолическоенапряжение правого желудочка меньше, чем левого). В точках выслушивания клапановаорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. Похарактеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Итон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше уоснования сердца, поскольку возникает при захлопывании полулунных створок клапановаорты и легочного ствола. В отличие от I тона он менее продолжительный и более высокий.

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, разграничить I и II тоны помогаетто, что I тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсомаорты и сонной артерии.

Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удаетсявыслушать еще два тона — III и IV.

III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнениижелудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12—0,15 сот начала II тона IV тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением засчет сокращений предсердий.

III и IV тоны имеют низкую частоту колебаний, они тихие, поэтому в норме редковыслушиваются, но чаще выявляются при регистрации фонокардиограммы. Эти тоны лучшевыслушиваются при непосредственной аускультации. Выявление III и IV тонов у пожилыхлюдей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы.

Аускультация сердца. Проекция клапанов сердца на грудную клетку и места наилучшего их выслушивания. Изменения тонов сердца: изменение громкости тонов, появление расщепления (раздвоения),появление дополнительных тонов: «ритм перепела», «ритм галопа», маятникообразный ритм.

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку находятся очень близко друг отдруга (рис. 41). Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапананаходится слева от грудины в области прикрепления III ребра, правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на грудине, на середине расстояния междуместом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапанлегочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты —посреди грудины на уровне хрящей III ребер. Выслушивание сердца в местах истиннойпроекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяетопределить, какой из клапанов поражен.

Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекцииклапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по токукрови, а также от расположения по отношению к грудной стенке того отдела сердца, вкотором эти колебания образуются. Это позволяет найти определенные точки на груднойклетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностьюкаждого клапана. Такими точками являются: 1) для митрального клапана — областьверхушечного толчка (поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левогожелудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней груднойстенке); 2) для трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидногоотростка грудины (область правого желудочка); 3) для клапана легочного ствола местонаилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины; 4) клапан аорты лучше выслушивается во второммежреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.Кроме того, звуковые явления, обусловленные деятельностью аортального клапана иливозникающие при некоторых его поражениях, выявляются при аускультации слева отгрудины в месте прикрепления III—IV ребер (в так называемой V точке аускультации —точке Боткина - Эрба).

Изменения тонов сердца. Эти изменения могут выражаться в ослаблении или усилениизвучности одного или обоих тонов, в изменении их тембра, продолжительности, в появлениираздвоения или расщепления тонов, возникновении добавочных тонов.

Звучность сердечных тонов может зависеть от условий проведения звуковых колебаний,т. е. от внесердечных причин. В случае чрезмерного развития подкожной жировой клетчаткиили мускулатуры грудной клетки, при эмфиземе легких, накоплении жидкости в левойплевральной полости и других процессах, отдаляющих сердце от передней грудной стенки,звучность тонов ослабевает. При улучшении условий проводимости звуковых колебаний(тонкая грудная клетка, сморщивание краев легких, приближение сердца к передней груднойстенке за счет развития опухоли в заднем средостении и др.) звучность тонов сердцаусиливается. Тоны сердца усиливаются за счет резонанса при расположении вблизи негобольших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырьжелудка). Звучность тонов зависит и от состава крови, протекающей через сердце: приуменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

В диагностике заболеваний сердца имеет большое значение выявление изменений тонов,обусловленных поражением самого сердца.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способностисердечной мышцы у больных с миокардитом, дистрофией миокарда, при остром инфарктемиокарда, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервнойсистемы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, прибазедовой болезни.

Особенно важно в диагностике заболеваний сердца изменение одного из тонов.

Ослабление I тона у верхушки сердца наблюдается при недостаточности митрального иаортального клапанов. При недостаточности митрального клапана во время систолы створкиклапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие. Это даетвозможность части крови вернуться назад в левое предсердие. Величина давления крови настенки желудочка и створки митрального клапана не будет достигать той величины, какаянаблюдается в норме, поэтому клапанный и мышечный компоненты I тона значительноослабевают. При недостаточности клапана аорты в период систолы также отсутствуетпериод замкнутых клапанов, следовательно, клапанный и мышечный компоненты I тонатакже будут значительно ослабевать.

При недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола ослабление Iтона будет лучше выявляться у основания мечевидного отростка грудины в связи сослаблением при этих пороках клапанного и мышечного компонентов правого желудочка.

Ослабление I тона у верхушки сердца может обнаруживаться при сужении устья аорты,так как при затруднении опорожнения левого желудочка и его переполнении систолическоенапряжение миокарда нарастает медленно, амплитуда звуковых колебаний уменьшается.При диффузных поражениях миокарда (вследствие дистрофии, кардиосклероза, миокардита)может наблюдаться ослабление не обоих тонов, а только I, поскольку в этих случаях такжеослабевает его мышечный компонент.

Усиление I тона у верхушки сердца наблюдается при уменьшении наполнения кровьюлевого желудочка во время диастолы. Часто усиление I тона отмечается при сужении левогопредсердно-желудочкового отверстия, когда во время диастолы из предсердия в желудочекпоступает меньше, чем в норме, крови. Поэтому к началу систолы мышца левого желудочкаоказывается менее растянутой, более расслабленной, что дает ей возможность сокращатьсябыстрее, вызывая усиление I тона. При стенозе правого атриовентрикулярного отверстияусиление I тона выслушивается у основания мечевидного отростка грудины. Усиление I тонанаблюдается также при тахикардии, экстрасистолии (преждевременном сокращении сердца)из-за малого диастолического наполнения желудочков.

Изменение звучности I тона у основания сердца не имеет самостоятельного значения, таккак этот тон сюда только проводится с места его наилучшего выслушивания, т. е. с верхушкисердца. Над основанием сердца оценивают звучность II тона. В норме сила этого тона надаортой и легочным стволом одинакова. Хотя давление крови выше в аорте и створки ееклапана захлопываются с большей силой, чем створки клапана легочного ствола,располагается аортальный клапан глубже, и звуковые колебания, возникающие при егозакрытии, воспринимаются ухом исследующего так же, как и с легочного ствола.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при недостаточности аортального клапана,поскольку при этом имеется либо разрушение створок клапана, либо уменьшение ихспособности к колебаниям вследствие рубцового уплотнения. Кроме того, толчок крови,устремляющейся в начале диастолы из аорты к створкам аортального клапана, слабее, чем внорме, так как часть крови возвращается в желудочек через не полностью прикрытоеаортальное отверстие. II тон над аортой может совсем не выслушиваться, если аортальныйклапан значительно разрушен. Ослабление II тона над аортой наблюдается также призначительном снижении артериального давления; ослабление этого тона над легочнымстволом появляется при недостаточности клапана легочного ствола (крайне редкий пороксердца) и при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление II тона может отмечаться или над аортой, или над легочным стволом. В техслучаях, когда этот тон звучнее над аортой, говорят об акценте II тона на аорте, если же онзвучнее над легочным стволом, говорят об акценте II тона на легочной артерии.

Акцент II тона на аорте наблюдается в случае повышения в ней давления (пригипертонической болезни, выполнении тяжелой физической нагрузки, психическомвозбуждении), поскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давлениякрови в аорте створки ее клапана захлопываются с большей силой. Иногда над аортойменяется тембр II тона; например, при склерозе клапана аорты II тон над ней приобретаетметаллический оттенок, причем выслушивается он и при нормальном артериальном

давлении.

Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом кругекровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральныхпороках сердца), затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии(при эмфиземе легких, пневмосклерозе идр.).

Раздвоение тонов можно обнаружить при аускультации в ряде случаев (при этом вместоодного тона выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом).Раздвоение тонов появляется при неодновременном возникновении составляющих тонзвуковых компонентов, т. е. зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половинсердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению Iтона, неодновременное закрытие полулунных клапанов — к раздвоению II тона. Если обечасти раздвоенного тона разделены таким коротким интервалом, что не воспринимаются какдва самостоятельных тона, говорят о расщеплении тона. Раздвоение тонов может бытьфизиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение или расщепление I тона обусловлено неодновременнымзакрытием атриовентрикулярных клапанов; например, во время очень глубокого выдоха из-за повышения давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левоепредсердие и препятствует закрытию митрального клапана, поэтому клапанный компонентлевого желудочка отщепляется и воспринимается как отдельный тон.

Патологическое раздвоение I тона может наблюдаться при нарушениивнутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса) в результате задержки систолыодного из желудочков.

Раздвоение II тона встречается значительно чаще, чем I. Возникает оно за счетнеодновременного закрытия клапана аорты и легочного ствола, что обусловливаетсянеодинаковой продолжительностью сокращения левого и правого желудочков.Продолжительность систолы желудочка определяется объемом выбрасываемой им крови идавлением в том сосуде (аорте или легочной артерии), куда эта кровь поступает. Так, приуменьшении объема крови в левом желудочке и низком давлении крови в аорте систолалевого желудочка закончится раньше и створки аортального клапана закроются раньше, чемстворки клапана легочного ствола. Поэтому раздвоение или расщепление II тона можетпоявиться при уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков либопри изменении давления в аорте или легочной артерии.

Физиологическое раздвоение II тона чаще всего связано с различными фазами дыхания;на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а следовательно, ипродолжительность их систолы и время закрытия полу лунных клапанов. Во время вдохауменьшается количество крови, притекающей к левому желудочку, так как часть еезадерживается в расширенных сосудах легких. Систолический объем крови левогожелудочка во время вдоха уменьшается, систола его заканчивается раньше, поэтому иаортальный клапан закрывается раньше. В то же время ударный объем крови правогожелудочка увеличивается, систола его удлиняется, клапан легочного ствола закрываетсяпозже, что и приводит к раздвоению II тона.

Патологическое раздвоение II тона может наблюдаться при отставании захлопыванияаортального клапана у больных со стенозом аортального устья, при гипертоническойболезни или при отставании закрытия клапана легочного ствола при повышении давления вмалом круге кровообращения (при эмфиземе легких, митральном стенозе и др.), приотставании сокращения одного из желудочков у больных с блокадой ножки пучка Гиса (см.рис. 42).

От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное споявлением добавочных тонов. Примером добавочного тона может служить тон открытиямитрального клапана, который выслушивается у верхушки сердца при митральном стенозе.Тон открытия митрального клапана появляется во время диастолы через 0,07—0,13 с после IIтона. В нормальных условиях створки атриовентрикулярных клапанов открываются бесшумно, они свободно оттесняются изливающейся из предсердий в желудочки кровью.При митральном стенозе склерозированные, сросшиеся между собой по краям створкиклапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струикрови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания, образующие этотдобавочный тон. Тон открытия митрального клапана возникает вскоре после II тона исоздает видимость его раздвоения. Тон открытия лучше всего выслушивается на верхушкесердца, а не у основания, он отличается постоянством и сочетается с другимиаускультативными признаками митрального стеноза. Тон открытия митрального клапана,выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) I тоном, характерным для митральногостеноза, и II тоном, образует своеобразный трехчленный ритм, называемый ритмом перепела При сращениях перикарда может возникать дополнительный перикард-тон. Он появляетсяво время диастолы через 0,08—0,14 с после II тона и связан с колебаниями перикарда прибыстром расширении желудочков в начале диастолы. Дополнительный тон при сращенияхперикарда может возникать и в период систолы между I и II тонами сердца. Этот громкийкороткий тон называется также систолическим щелчком.

Систолический щелчок может появиться и при пролапсе митрального клапана, т. е.выбухании или выпячивании створки митрального клапана в полость левого предсердия вовремя систолы левого желудочка. Пролапс митрального клапана возникает при уменьшениидиастолического объема полости левого желудочка либо при поражении сосочковых мышц,удлинении сухожильных нитей, нарушающих движение створки клапана.

Изменение тонов сердца при его поражениях может обусловливаться усилениемфизиологических III или IV тонов. Если в норме эти тоны лучше выявляются приграфической регистрации на фонокардиограмме, то при значительном ослаблении миокардажелудочков они выявляются и при аускультации. Усиление одного из этих тонов образуеттрехчленный рнтм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущейлошади. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, всегда сопровождаетсятолчком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственнойаускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после физическойнагрузки и в положении больного на левом боку. По времени появления добавочного тона вдиастоле различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (всередине ее) и пресистолический (в конце диастолы) ритм галопа.

Протодиастолический ритм галопа возникает в случае значительного снижения тонусамиокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диастолы сопровождаетсяболее быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемыхкак добавочный тон. Этот тон возникает через 0,12—0,2 с после II тона и являетсяусиленным физиологическим III тономПресистолический ритм галопа возникает при усилении физиологического IV тона,которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильнымсокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличиваетвыброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает ускоренноерастяжение его стенок. Пресистолический ритм галопа лучше выявляется при замедленииатриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолыжелудочков большим, чем в норме, отрезком времени.

При тяжелом поражении миокарда могут значительно усиливаться оба тона — III и IV, нопри тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единыйгалопный тон — мезодиастолический (суммированный) ритм галопа. Ритм галопа —важный признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическоезначение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных гипертоническойболезнью, хроническим гломерулонефритом, а также с инфарктом миокарда, миокардитом,кардиомиопатией, декомпенсированными пороками сердца.

Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузынастолько, что она становится почти равной систолической. Если при этом тоны сердца,выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности, возникаетсвоеобразная аускультативная картина, напоминающая тоны сердца плода или ход часов:эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Это наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальнои тахикардии, высокой лихорадке и другихпатологических состояниях.

53. Аускультация артерий и вен. Шум волчка. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье. Аускультация артерий. Обычно выслушивают сосуды среднего калибра — сонную,подключичную, бедренную, подколенную артерии и аорту. Исследуемую артерию сначалапальпируют, затем приставляют фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд, чтобы избежатьвозникновения стенотического шума.

Над артериями можно выслушивать иногда и тоны, и шумы, которые могут возникать всамих артериях либо проводятся к ним с клапанов сердца и аорты. Проводимые тоны ишумы выслушиваются только на близко расположенных к сердцу артериях — сонной,подключичной.

У здоровых лиц на сонной и подключичной артериях можно выслушать два тона. Первыйтон обусловлен напряжением артериальной стенки при ее расширении во времяпрохождения пульсовой волны, второй — проводится на эти артерии от клапана аорты.

На бедренной артерии иногда выслушивается один систолический тон, которыйобразуется, так же как и первый тон, на сонной и подключичных артериях за счет колебанийнапряженной артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громкимза счет прохождения большой пульсовой волны, причем его можно выслушать на болееотдаленных от сердца артериях—плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом порокеиногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе), происхождение которых объясняютрезкими колебаниями сосудистой стенки как во время систолы, так и во время диастолы.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим. На сонные иподключичные артерии обычно хорошо проводится систолический шум, обусловленныйстенозом устья аорты. В этих же сосудах может возникать систолический шум, связанный спонижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при лихорадке, анемии,базедовой болезни). Систолический шум иногда появляется при сужении илианевризматическом расширении крупных сосудов. При недостаточности клапана аорты,сдавливая бедренную артерию стетоскопом, можно выслушать над ней двойной шум Ви­ноградова — Дюрозье. Первый из них — стенотический шум — обусловлен током кровичерез суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; егообъясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мечевидногоотростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы,обусловленные стенозом или аневризматическим расширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может появляться при суженииили с давлении чревной артерии.

При сужении почечных артерий систолический шум выслушивается по наружному краюпрямых мышц живота на 2,5—5,0 см выше пупка; этот же шум иногда можно выслушать впоясничной области.

Аускультация вен. У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается нитонов, ни шумов. Диагностическое значение имеет аускультация яремных вен, над которымипри анемии появляется так называемый шум волчка. Этот непрерывный дующий илижужжащий шум связан с ускорением кровотока при пониженной вязкости крови у больныханемией. Он лучше слышен на правой яремной вене и усиливается при повороте головы впротивоположную сторону.

54. Аускультация сердца. Шумы сердца, механизм их возникновения, места наилучшего выслушивания. Функциональные и органические шумы, их различия. ФКГ характеристика.Происхождение шумов сердца. При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов,выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

По месту возникновения различают шумы, возникающие внутри самого сердца —интракардиалъные и вне его — экстракардиалъные. Чаще всего встречаютсяинтракардиальные шумы.

По причине возникновения шумы делят на органические (могут возникать прианатомических изменениях в строении клапанов сердца) и функциональные (появляются принарушении функции неизмененных клапанов).

Функциональные шумы могут наблюдаться при увеличении скорости кровотока илиуменьшении вязкости крови.

 

Д uavmu "О

Механизм возникновения интракардиальных шумов легко понять, вспомнив физические законы, касающиеся течения жидкости в трубках. Известно, что если в трубке, имеющей одинаковый просвет, создать сужение, то при прохождении через сужение жидкости возникает шум. Этот шум обусловлен турбулентным током жидкости выше места сужения, который вызывает колебания самой трубки. Сила шума зависит в основном от двух факторов: скорости движения жидкости и степени сужения просвета сосуда. Чем выше скорость движения жидкости, тем интенсивнее шум. При уменьшении скорости шум может ослабевать или исчезать. Что касается степени сужения, то здесь прямая зависимость силы шума от выраженности сужения сохраняется до известного предела. При очень большой степени сужения шум может ослабевать и даже исчезать. Турбулентное движение жидкости возникает и при переходе ее из узкой трубки в расширенную часть.

Если на пути кровотока появляется сужение или резкое расширение кровеносного русла,возникает турбулентный кровоток, вызывающий колебания, которые воспринимаются как

шум. При отсутствии изменения в ширине просветакровеносного русла шум может возникать за счетувеличения скорости кровотока, как это наблюдаетсяпри тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбужде­нии. Уменьшение вязкости крови (например, прианемии) способствует увеличению скорости кровотокаи также может послужить причиной возникновенияшума. Способствуют появлению функциональныхшумов и особенности в строении клапанного аппаратасердца (такие, как аномальное расположение хорд вполостях сердца или их избыточная длина). Этиизменения, обычно выявляемые с помощьюэхокардиографии, не сочетаются с какими-либодругими патологическими признаками, шумывыслушиваются у практически здоровых людей.

Наиболее частой причиной возникновенияорганического шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы илидиастолы различают систолический и диастолическийшумы.

Систолический шум возникает в тех случаях, когдаво время систолы кровь, перемещаясь из одногоотдела сердца в другой или из сердца в крупныесосуды, встречает на своем пути сужение. Систолический шум выслушивается при стенозеустья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови изжелудочков на пути кровотока возникает препятствие — сужение сосуда (систолическийшум изгнания). Систолический шум выслушивается также при недостаточности митральногои трехстворчатого клапанов. Его возникновение объясняется тем, что во время систолыжелудочков кровь поступает не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное (или трикуспидальное отверстие), т. е. черезузкую щель (систолический шум регургитации).

Диастолический шум возникает в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока ипоявляется в фазе диастолы. Он выслушивается при сужении левого или правогопредсердно-желудочкового отверстия, поскольку при этих пороках кровь во время диастолыпоступает из предсердий в желудочки через имеющееся сужение. Диастолический шумвозникает и при недостаточности клапана аорты или легочного ствола за счет обратногокровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыканиистворок измененного клапана.

Характеристика шумов. При аускультации необходимо определить следующиехарактеристики шума: 1) отношение к фазе сердечной деятельности (к систоле илидиастоле); 2) свойства (тембр, продолжительность, интенсивность); 3) локализацию, т. е.место лучшего выслушивания и направление проведения (иррадиацию).

Отношение шума к систоле или диастоле определяют по тем же признакам, по которымразграничивают I и II тоны. Систолический шум появляется вместе с I тоном во времякороткой паузы сердца; он совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии.Диастолический шум возникает после II тона во время длительной паузы сердца. Различаюттри вида диастолического шума: 1) протодиастолический, возникающий в самом начале диа­столы, сразу же после II тона; 2) мезодиастолический, выслушиваемый несколько позже IIтона; 3) пресистолический, появляющийся в конце диастолы (рис. 45).

Свойства шумов многообразны. По тембру шумы могут быть мягкими, дующими или,наоборот, грубыми, скребущими, пилящими; иногда выслушиваются музыкальные шумы.По продолжительности различают короткие и длинные шумы, по громкости — тихие игромкие. При этом отмечают изменение громкости, или интенсивности, шума в течениеопределенной фазы сердечной деятельности. Интенсивность шума может постепенноуменьшаться (убывающий шум) или увеличиваться (нарастающий шум). Чаще выслушиваю­тся убывающие шумы. Это объясняется следующим: в начале перехода крови из одногоотдела сердца в другой или из сердца в крупный сосуд разность давления в обоих отделахвелика, поэтому наблюдается большая скорость кровотока. По мере изгнания крови давлениев том отделе, откуда кровь поступает, постепенно понижается, скорость кровотоказамедляется и интенсивность шума ослабевает. Нарастающий характер имеетпресистолический шум, выслушиваемый чаще всего при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия в самом конце диастолы желудочков. В этот момент начинаетсясистола предсердий, способствующая повышению скорости кровотока из левого предсердияв левый желудочек.

Локализация шума соответствует месту наилучшего выслушивания того клапана, вобласти которого этот шум образовался; лишь в некоторых случаях шумы лучшевыслушиваются в отдалении от места возникновения при условии их хорошейпроводимости. Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови; они лучшевыслушиваются в той области, где сердце ближе прилежит к грудной клетке и где оно неприкрыто легкими.

Систолический шум при недостаточности митрального клапана лучше всеговыслушивается на верхушке сердца; по плотной мышце левого желудочка он можетпроводиться в подмышечную область либо по ходу обратного кровотока из левогожелудочка в левое предсердие — во второе и третье межреберья слева от грудины.

Диастолический шум при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия обычновыслушивается на ограниченном участке в области верхушки сердца.

Систолический шум при стенозе устья аорты слышен во втором межреберье справа отгрудины. Как правило, он хорошо проводится по ходу кровотока на сонные артерии. Так какдля этого порока характерен грубый и громкий (пилящий, скребущий) шум, он можетопределяться при аускультации над всей областью сердца и проводиться в межлопаточноепространство.

Диастолический шум при недостаточности клапана аорты часто лучше выслушиваетсяне над аортальным клапаном, а в точке Боткина—Эрба, куда он проводится по ходуобратного кровотока из аорты в левый желудочек.

Систолический шум при недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана наиболее хорошо прослушивается у основания мечевидногоотростка грудины, поскольку здесь правый желудочек ближе всего прилежит к груднойстенке. Отсюда он может проводиться кверху и вправо, в сторону правого предсердия. Приредко встречающемся пороке — сужении правого предсердно-желудочкового отверстия —диастолический шум выслушивается на ограниченном участке у основания мечевидногоотростка грудины.

Положение больного при выслушивании шумов. Следует учитывать, в какомположении больного лучше выслушивается шум. Систолические шумы, связанные снедостаточностью предсердно-желудочковых клапанов или с сужением устьевмагистральных сосудов, лучше выслушиваются в положении лежа, так как при этомоблегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока. Диастолическиешумы, возникающие при сужении предсердно-желудочковых отверстий или принедостаточности клапана аорты либо легочного ствола, легче выслушиваются ввертикальном положении больного, поскольку при этом облегчается кровоток в желудочкииз предсердий или из сосудов (при недостаточности клапанов соответствующих сосудов) ивозрастает его скорость.

Дифференцирование шумов. Если над разными клапанами одновременновыслушивается несколько шумов, приходится решать, сколько клапанов поражено и каковхарактер этого поражения. Наличие систолического и диастолического шумов над одним изклапанов свидетельствует о комбинированном его поражении, т. е. о существовании инедостаточности клапана, и стеноза отверстия. В тех случаях, когда над одним из клапановвыслушивается систолический шум, а над другим — диастолический, обычно имеетсясочетанное поражение двух клапанов.

Сложнее решить, поражен один клапан или два, если в разных точках выслушивается шумв одной и той же фазе сердечной деятельности. В этом случае нужно обратить внимание нахарактер шума. Если в области одного клапана выслушивается мягкий, дующий шум, а наддругим — грубый, скребущий, то речь идет о разных шумах над двумя пораженнымиклапанами. Перемещая стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которымивыслушивается шум, отмечают также изменение его громкости; если в каком-либо местешум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, чаще всего имеетсяпоражение двух клапанов; ослабление или усиление шума по мере приближения ко второмуклапану, как правило, свидетельствует о поражении одного клапана. Однако это нельзясчитать безусловным признаком, поскольку степень поражения клапанов может бытьразличной, и тогда при меньшей степени сужения будет выслушиваться самостоятельныйшум, но менее громкий.

Помогает разграничивать шумы и характер их проведения. Например, систолический шумпри недостаточности левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана проводится вподмышечную область; он может выслушиваться и над аортой, но проводиться на сонныеартерии этот шум не будет в отличие от систолического шума, связанного со стенозом устьяаорты.

При аускультации сердца нужно уметь разграничивать шумы функционального иорганического происхождения, внутрисердечные и внесердечные.

Функциональные и органические шумы позволяют разграничить следующие свойствафункциональных шумов: 1) в большинстве случаев они являются систолическими; 2) шумынепостоянны, могут возникать и исчезать при различных положениях тела, послефизической нагрузки, в разных фазах дыхания; 3) наиболее часто они выслушиваются надлегочным стволом, реже — над верхушкой сердца; 4) шумы непродолжительны, редкозанимают всю систолу; по характеру мягкие, дующие; 5) шумы обычно выслушиваются наограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения; 6) функциональныешумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличением отделовсердца, изменением тонов и др.).

От функциональных шумов следует отличать шумы, связанные с относительной недостаточностью клапана, т. е. шумы, в происхождении которых играет роль неанатомическое изменение клапана, а резкое расширение клапанного отверстия. Таквозникает систолический шум при резком расширении полостей желудочков за счетотносительной недостаточности предсердно-желудочковых клапанов или диастолическийшум при расширении аорты или легочного ствола. Примером последнего может служитьдиастолический шум Стилла, выслушиваемый над легочным стволом при высокой легочнойгипертензии и расширении легочного ствола. Эти шумы мягкие, по звучности при­ближающиеся к функциональным шумам, но в отличие от них всегда сочетаются с другимипризнаками поражения сердца.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы хотя и появляются синхронно с деятельностьюсердца, но возникают вне его. К ним относится шум трения перикарда иплевроперикардиальный шум трения. Шум трения перикарда связан с изменением висцерального и париетальногоперикардиальных листков, когда на них откладывается фибрин (при перикардите),появляются раковые метастазы и т. д. Механизм образования шума трения перикардааналогичен механизму возникновения шума трения плевры, только вместо дыхательныхдвижений в его появлении играет роль движение сердца во время систолы и диастолы. Шумтрения перикарда может быть различной звучности, иногда он подобен шуму трения плевры,напоминает хруст снега, иногда выслушивается очень тихий шум, похожий на шелестбумаги или напоминающий царапанье. От внутрисердечных шумов шум трения перикардаотличается следующими признаками: 1) не всегда точно совпадает с систолой и диастолой,нередко выслушивается непрерывно, лишь усиливаясь во время систолы или диастолы; 2) напротяжении короткого времени может выслушиваться в разные фазы сердечнойдеятельности: то во время систолы, то во время диастолы; 3) непостоянен, может исчезать ипоявляться вновь; 4) не совпадает по локализации с точками наилучшего выслушиванияклапанов; наиболее хорошо выслушивается в области абсолютной тупости сердца, у его ос­нования, у левого края грудины в третьем — четвертом межреберьях; локализация егонепостоянна и может меняться даже в течение одного дня; 5) очень слабо проводится с местасвоего образования; 6) -ощущается более близким к уху исследующего, чемвнутрисердечные шумы; 7) усиливается при прижатии стетоскопа к грудной клетке и принаклоне туловища больного вперед, так как при этом листки перикарда соприкасаются болеетесно,

Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры, непосредственноприлегающей к сердцу, вследствие трения плевральных листков, синхронного сдеятельностью сердца. В отличие от шума трения перикарда он выслушивается по левомукраю относительной сердечной тупости; обычно сочетается с шумом трения плевры и меняетсвою интенсивность в разных фазах дыхания: усиливается при глубоком вдохе, когда крайлегкого теснее соприкасается с сердцем, и резко ослабевает на выдохе, при спадении краялегкого.

---

Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 837; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!