Аминохинолиновые лекарственные средства

Препараты этой группы эффективны при поражениях кожи, суставов, конституциональных нарушениях; предотвращают обострения у пациентов с умеренно выраженной активностью болезни; снижают уровень липидов и уменьшают риск тромботических осложнений.

В первые 3-4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сутки, затем - 200 мг/сутки. Наиболее опасным побочным эффектом является ретинопатия, поэтому в процессе лечения необходимо один раз в год проводить полное офтальмологическое обследование.

Основные лекарственные средства, применяемые для лечения СКВ, отражены в таблице 4.

Глюкокортикоиды (ГКС)

ГКС короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) являются наиболее эффективными ЛС для лечения СКВ. Перед их назначением необходимо исключить инфекцию, которая может симулировать обострение СКВ (лихорадка, легочные инфильтраты, гематурия с лейкоцитурией и др.).

Доза ГКС зависит от активности заболевания:

· небольшие дозы (< 10 мг/сутки) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС);

· средние дозы ГКС (< 40 мг/сутки) рекомендуют при умеренной активности (обострение артрита, полисерозита, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) в течение 2—4 недель с постепенным снижением до поддерживающей дозы;

· высокие дозы (1мг/кг/сутки и более) показаны при высокой активности СКВ (риск быстрого развития необратимых поражений жизненно важных органов) (см. таблицу). Монотерапия высокими дозами ГКС (внутрь или пульс-терапия) эффективна у большинства больных мезангиальным и у многих больных мембранозным и пролиферативным волчаночным нефритом. Длительность приема высоких доз ГКС в зависимости от клинического эффекта колеблется от 4 до 12 недель. Снижение дозы следует проводить постепенно под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы (5—10 мг/сутки) необходимо принимать в течение многих лет;

· пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 минут три дня подряд) является эффективным методом лечения, позволяющим достичь быстрого контроля многих проявлений СКВ, а в дальнейшем вести пациентов на более низких дозах ГКС. При длительном приеме ГКС особое значение имеют профилактика и тщательное отслеживание побочных эффектов (остеопороза, инфекции, артериальной гипертензии и др.).

Цитотоксические лекарственные средства

Цитотоксические ЛС назначаются при СКВ в следующих случаях:

·  при наличии высокой активности болезни;

· при невозможности достигнуть достаточного эффекта только с помощью ГКС;

· при необходимости уменьшения суточной дозы ГКС при сохраняющейся воспалительной активности.

Выбор цитотоксических ЛС зависит от особенностей течения, характера поражения внутренних органов и эффективности предшествующей терапии.

ЦИКЛОФОСФАМИД (ЦФ) является ЛС выбора при:

· волчаночном нефрите (пролиферативном, мембранозном);

· тяжелом поражении ЦНС;

· тромбоцитопении; 

· легочных геморрагиях;

· интерстициальном легочном фиброзе;

· генерализованном васкулите.

Основная схема лечения циклофосфаном состоит в программном введении ЦФ (в/в болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м² ежемесячно в течение шести месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в сочетании с пероральным приемом ГКС. Возможно применение комбинированной пульс-терапии циклофосфамидом и метипредом (преднизолоном) по вышеуказанной схеме.

АЗАТИОПРИН, МЕТОТРЕКСАТИ ЦИКЛОСПОРИН А показаны для терапии менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений СКВ, а также в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести пациентов на более низких дозах ГКС. Наряду с этим, вышеуказанные ЛС имеют и индивидуальные особенности в лечении этого заболевания.

 Азатиоприн наиболее часто применяется в дозах 100-150 мг в день для поддержании ремиссии волчаночного нефрита после программной терапии циклофосфамидом, для лечения поражений кожи и серозитов; возможно также его использование при резистентных к ГКС формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.

Метотрексат в дозе 10-15 мг в неделю эффективен при стойком суставном синдроме и некоторых формах поражения ЦНС. 

Циклоспорин А (< 5 мг/кг/сут) показан для лечения нефротического синдрома, связанного с мембранозным волчаночным нефритом, а также при резистентной к другим видам терапии тромбоцитопении. Выявлена эффективность этого препарата в отношении следующих клинических проявлений СКВ: тромбоцитопении, психоза, плеврита, кардита, васкулита, лихорадки, артрита, волчаночного мембранозного нефрита. Абсолютным показанием для назначения внутривенного иммуноглобулина при СКВ является тяжелая резистентная тромбоцитопения, особенно при наличии риска кровотечений.

МИКОФЕНОЛАТА МОФЕТИЛ.

У больных с рефрактерным к циклофосфамиду волчаночным нефритом показано лечение микофенолатом мофетилом. Его назначение приводит к снижению креатинина и протеинурии, уменьшению активности СКВ, следовательно, и к возможности уменьшения дозы ГКС.

 

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Плазмаферез используют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функций жизненно важных органов в сочетании с активной терапией ЦФ и ГКС. Он эффективен при цитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Плазмаферез проводится курсом по 3-6 процедур через день или 2 раза в неделю, а также программно – 1 раз в месяц в течение 6 месяцев–1 года. Для предупреждения синдрома «рикошета» плазмаферез сочетается с последующей пульс-терапией ЦФ и ГКС.

При развитии ХПН показаны программный гемодиализ и трансплантация почки.

Прогноз

 

Смертность при СКВ в три раза выше, чем в популяции. В настоящее время выживаемость больных существенно повысилась и достигает через 10 лет после постановки диагноза 80%, а через 20 лет — 60%. В начале заболевания смертность больных СКВ связана с тяжелым поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.

К факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным прогнозом, относятся:

· поражение почек (особенно диффузный пролиферативный гломерулонефрит);

· артериальная гипертензия;

· начало заболевания в детском и подростковом возрасте;

· мужской пол

· поражения ЦНС (кома, судороги, поперечный миелит);

· волчаночный пневмонит (геморрагический васкулит);

· тромбоцитопения;

· антифосфолипидный синдром;

· высокая активность заболевания;

· присоединение инфекции;

· осложнения лекарственной терапии.

 

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и висцеральных органов, а также распространенным синдромом Рейно.

 

Эпидемиология

 

Системная склеродермия - достаточно редкое заболевание. Частота ССД колеблется от 0,6 до 19,0 на 1 млн. населения в год. Заболевание чаще встречается у женщин (соотношение 3:1) в возрасте 30—60 лет.

 

Классификация

 

Выделяют следующие основные формы ССД:

· пресклеродермия

· диффузная кожная склеродермия

· лимитированная кожная склеродермия

· перекрестный синдром

· склеродермия без склеродермы (висцеральная форма ССД)

 

Этиология

 

Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. В развитии заболевания имеют значение следующие факторы:

· экзогенные: инфекция охлаждение, травма, вибрация, длительный контакт с поливинилхлоридом, кремниевой пылью, а также медикаментозные воздействия (блеомицин, L-триптофан);

· эндогенные: нейроэндокринные сдвиги, стресс, беременность, менопауза, генетические маркеры (НLА А9, В35, В8, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52).

 

Патогенез

 

Основу патогенеза составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, обусловленные изменением взаимодействия различных клеток (эндотелиальные и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, фибробласты, Т и В- лимфоциты, макрофаги, тучные клетки, эозинофилы) друг с другом и с компонентами соединительнотканного матрикса.

Активация сосудистого эндотелия и гладкомышечных клеток, нарушение взаимодействия эндотелиальных, тромбоцитарных медиаторов и нейропептидов обуславливают вазоспастические реакции с развитием синдрома Рейно, дигитальных некрозов, легочной гипертензии, ишемических изменений в миокарде, склеродермического почечного криза, т.е. «периферического» и «висцерального» синдрома Рейно.

Большое значение имеет иммунное воспаление - клеточная инфильтрация с активным участием иммунокомпетентных клеток (активированных T и B - лимфоцитов), аутоантител (антинуклеарных, АНЦА и других), которая предшествует развитию быстро прогрессирующего фиброза в дерме, суставах, легких и других органах.

Активация тучных клеток и тромбоцитов (выделение гистамина, тромбоцитарного и трансформирующего факторов роста) стимулирует усиленное образование фибробластов, продуцирующих в избыточном количестве коллаген типа I и III.

В последние годы появилась новая теория микрохимеризма, объясняющая развитие ССД своеобразной хронической реакцией «трансплантат против хозяина».

 В пользу этой гипотезы могут свидетельствовать следующие факты:

· развитие «склеродермоподобных» изменений у некоторых пациентов после трансплантации костного мозга;

· длительная персистенция фетальных клеток в организме женщин после родов, у которых впоследствии развилась ССД - проявление «фетального микрохимеризма».

 

Клиника

Клиническая картина ССД отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьиру­я от маломанифестных, относительно благоприят­ных форм, до генерализованных, быстро прогрес­сирующих и фатальных.

Из общих проявлений заболевания следует наиболее характерна потеря массы тела и ли­хорадка (чаще - субфебрилитет), наблюдающиеся в период генерализации или быстрого прогрессирования ССД.

Выделяют три варианта течения заболевания и три степени активности.

Острое, быстро прогрессирующее течение с высокой степенью активности ССД характеризуется развитием генерализован­ного фиброза кожи (диффузная форма) и внутрен­них органов (сердца, легких, почек) в первые два го­да от начала заболевания. При этом течении наблюдаются выраженные изменения лабораторных показателей. Раньше при остром течении ССД нередко наступал летальный исход. Современная активная терапия улучшила прогноз у этой тяжелой категории больных. 

При подостром, умеренно прогрессирующем течении с первой или второй степенью активности преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередко отмечается оверлап-синдром. Фиброзные изменения при таком течении выражены в меньшей степени и развиваются медленнее.

Для хронического медленно прогрессирующего течения ССД с I (минимальной) степенью активности типична сосудистая патология в дебюте заболевания (многолетний синдром Рейно), а также постепенное развитие умеренных кожных изменений (лимитированная форма), нарастание сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии (поражение пищеварительного тракта, легочная гипертензия).

 

Основные клинические признаки

Синдром Рейно

Синдром Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм, характеризующийся последовательным изменением окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение) и сопровождающийся ощущением напряжения, онемения и болезненности.

Синдром Рейно нередко является одним из начальных проявлений заболевания. Он наблюдается в 90% случаев при диффузной форме ССД и в 99% - при лимитированной. Синдром Рейно сочетается с кожным фиброзом и изъязвлениями кожи пальцев. Тяжесть этого феномена зависит от интенсивности вазоспазма и выраженности структурных нарушений в дигитальных артериях, а отсутствие синдрома Рейно ассоциируется с риском поражения почек.

Поражение кожи

Для ССД характерна стадийность поражения кожи: плотный отек, индурация, атрофия. Плотный отек кожи всегда начинается с дистальных отделов верхних и нижних конечностей и может распространяться на проксимальные отделы, лицо и туловище. В дальнейшем формируется маскообразное выражение лица, «кисетный» рот, склеродактилия сгибательной контрактуры, трофические нарушения (дигитальные рубчики и язвы, деформация ногтей) появляются гиперпигментации и депигментации кожи. В развернутой стадии заболевания часто появляются телеангиэктазии, иногда развивается подкожный кальциноз (синдром Тибьерже - Вайссенбаха), возникающий в местах с повышенным риском травматизации (кончики пальцев, локти, колени).

Поражение опорно-двигательного аппарата

· Артрит лучезапястных, коленных и мелких суставов кистей относится к числу наиболее частых и ранних проявлений ССД; отличается от РА преобладанием фиброзных, а не деструктивных изменений.

· сгибательные контрактуры возникают из-за поражения связок и прогрессирующего уплотнения кожи, сочетание их с характерными деформациями ногтей обозначают как симптом «когтистой лапы»;

· остеолиз ногтевых фаланг развивается вследствие сосудисто-трофических нарушений и клинически проявляется укорочением и деформацией пальцев рук и ног;

· миозит (проксимальная мышечная слабость, увеличение КФК, изменения при ЭМГ и мышечной биопсии);

· атрофия мышц.

Поражение пищеварительного тракта

При ССД наблюдается вовлечение в патологический процесс следующих отделов пищеварительного тракта:

·  пищевода: диффузное расширение, сужение в нижней трети, дисфагия, ослабление перистальтики, симптомы рефлюкс-эзофагита, возможное развитие эрозий и язв пищевода;

· желудка и двенадцатиперстной кишки: боли в животе, тошнота и рвота;

·   кишечника: метеоризм, боли в животе, синдром нарушения всасывания, запоры, частичная непроходимость.

Наиболее часто (в 60—70% случаев) наблюдается патология пищевода и кишечника, при этом поражение пищевода нередко бывает одним из первых симптомов заболевания.

Поражение легких

· Интерстициальный фиброз легких;

· диффузный фиброз легких (компактного или кистозного типа) с преимущественной локализацией в базальных отделах легких;

· легочная гипертензия: первичная, встречаюшаяся преимущественно на поздних стадиях при лимитированной форме ССД, или вторичная, ассоциированная с фиброзом легких;

· плеврит (чаще адгезивный).

При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип нарушений. Наиболее частые начальные симптомы поражения легких- одышка, непродуктивный кашель.

Поражение сердца

· Миокардиопатия с ЭКГ признаками очагового или диффузного кардиосклероза, кардиофиброза;

· адгезивный или экссудативный перикардит;

· эндокардит с формированием пороков сердца (очень редко);

· миокардит, наблюдающийся у пациентов ССД с симптоматикой полимиозита;

· нарушения ритма и проводимости;

· застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к проводимому лечению.

Основу кардиальной патологии составляют процессы фиброзирования и поражение мелких сосудов с нарушением микроциркуляции, которые приводят к развитию зон ишемии, некоронарогенного склероза, увеличению размеров сердца, нарушению функции левого желудочка, выявляемые при специальном исследовании (ЭХОКГ, вентрикулография).

Поражение почек

· Склеродермический почечный криз (острая склеродермическая нефропатия), возникающий вследствие генерализованного поражения артериол и проявляющийся злокачественной артериальной гипертонией (более 170/130 мм. рт. ст.), ретино- и энцефалопатией, быстро прогрессирующей олигоурической почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью;

· хроническая нефропатия, протекающая с умеренной клинической и лабораторной симптоматикой гломерулонефрита.

Поражение почек при морфологическом исследовании выявляется примерно у 80% пациентов и характеризуется преимущественным поражением почечных сосудов, а не развитием фиброза. Чаще при ССД отмечается поражение почек по типу хронической нефропатии.

Поражение нервной системы

· тригеминальная сенсорная невропатия;

· полинейропатический синдром, связанный с феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов.

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 261; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!