Диагностические критерии ПМ/ДМ (К. Tanimoto et al, 1995)
1. Поражение кожи:
· гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках);
· признак Готтрона (пурпурно-красная, шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами);
· эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами
2. Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище)
3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке
4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии
5. Миогенные изменения при ЭМГ (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибриляции)
6. Обнаружение антител Jo-1 (антитела к гистидил тРНК-синтетазе)
7. Недеструктивный артрит или артралгии
8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37°С, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм/час).
9. Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации)
Диагноз ДМ (чувствительность 94,1%, специфичность 90,3%) устанавливают при наличии, по крайней мере, одного типа поражения кожи и не менее четырех других признаков (пункты 2—9). Диагноз ПМ (чувствительность 98,9%, специфичность 95,2%) устанавливают при наличии не менее четырех признаков (пункты 2—9).
|
|
|
МИОЗИТ С ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ВКЛЮЧЕНИЯМИ
Миозит с "включениями" чаще развивается у мужчин пожилого возраста. Этот вариант миозита характеризуется очень медленным развитием слабости и атрофии не только в проксимальных, но и в дистальных группах мышц, асимметричностью поражения, незначительным повышением КФК, редким сочетанием с СЗСТ и злокачественными новообразованиями, отсутствием миозитспецифических и других антител, резистентностью к глюкокортикоидам.
Морфологическими признаками при исследовании мышц являются:
«очерченные вакуоли», крупные внутриядерные и внутрицитоплазматические включения , определяемые при световой микроскопии, и микротубулярные элементы, выявляемые при электронной микроскопии.
МИОЗИТ, СОЧЕТАЮЩИЙСЯ С СЗСТ (ПЕРЕКРЕСТНЫЙ СИНДРОМ)
Симптомы миопатии в рамках перекрестного синдрома могут превалировать в клинической картине ССД, СКВ, РА, синдрома Шегрена, системных васкулитов. Для перекрестных синдромов характерны: большая частота синдрома Рейно и полиартрита; очень высокие титры АНФ (при отсутствии миозит-специфических аутоантител); хороший ответ на ГК; увеличение КФК (в той же степени, что и при идиопатическом ПМ/ДМ); такие же гистологические изменения в мышцах, как и при идиопатических формах заболевания.
|
|
|
МИОЗИТ, СОЧЕТАЮЩИЙСЯ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
Миозит, ассоциирующийся с опухолями, составляет примерно 20% от всех случаев ИВМ. На фоне злокачественных новообразований преимущественно возникает ДМ, а не ПМ. Частота заболевания одинакова у мужчин и женщин (1:1). Опухоли могут развиваться до появления признаков ИВМ, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции.
Риск злокачественных новообразований выше при наличии васкулита, некроза кожи, амиотрофического дерматомиозита.
Риск злокачественных новообразований ниже при наличии: легочного фиброза, миозит-специфических аутоантител, других системных проявлениях СЗСТ.
Локализация и тип опухолей, сочетающихся с миозитом, совпадает с их распределением по частоте в соответствующей возрастной группе. Наиболее вероятными новообразованиями являются рак яичника и носоглоточный рак.
Для исключения опухолевого генеза миозита во всех случаях ДМ/ПМ необходимо проводить традиционный онкопоиск.
Лечение
Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды(ГКС) короткого действия.
|
|
|
В зависимости от тяжести заболевания начальная доза ПРЕДНИЗОЛОНА колеблется от 1 до 2 мг/кг/сутки, но не более 100 мг в сутки. Поскольку улучшение состояния больных ПМ/ДМ развивается медленнее, чем при других ревматических заболеваниях (в среднем через 1—3 месяца), при отсутствии положительной динамики в течение 4 недель следует увеличить дозу ГКС. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и КФК) дозу ГКС постепенно снижают до поддерживающей, каждый месяц примерно на 1/4 от первоначальной.
Пульс-терапия ГКС редко эффективна, применяется, главным образом, при ювенильном миозите. В этом случае она может предотвратить быстрое прогрессирование миопатии и развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых пульс-терапию ГКС следует применять при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных проявлений (миокардита, альвеолита).
В настоящее время рекомендуется раннее назначение цитостатиков, прежде всего, метотрексата, позволяющее быстрее перевести больных на поддерживающую дозу ГКС.
МЕТОТРЕКСАТ назначается внутрь, подкожно или в/в в дозе 7,5—25 мг в неделю. Лечение следует назначать с 7,5 мг в неделю, постепенно увеличивая дозу до оптимальной.
|
|
|
АЗАТИОПРИН уступает по эффективности метотрексату. Максимальный эффект этого препарата развивается позже (в среднем через 6—9 месяцев). Азатиоприн назначается внутрь в дозе 2 —3 мг/кг в сутки (100—200мг/сутки), поддерживающая доза составляет 50 мг в день. ЦИКЛОФОСФАМИД редко эффективен при ПМ/ДМ, но является препаратом выбора при интерстициальном легочном фиброзе; в этом случае циклофосфамид назначается по 2 мг/кг/день.
Пациентам с резистентными к ГКС формами ПМ/ДМ, а также при наличии прогрессирующего интерстициального легочного фиброза, назначают ЦИКЛОСПОРИН А внутрь по 2,5—5,0 мг/кг/сутки.
ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН — эффективный метод лечения ДМ (особенно ювенильного) у пациентов с рефрактерным миозитом, не отвечающим на ГКС, цитостатики, циклоспорин А. Иммуноглобулин применяется в дозе 2 г/кг 1 раз в месяц в течение З месяцев или в дозе 1 г/кг 2 раза в месяц в течение 4—6 месяцев.
Антималярийные лс (ГИДРОКСИХЛОРОХИН) иногда позволяют контролировать кожные проявления ДМ. Их используют также для поддерживающей терапии в сочетании с низкими дозами ГКС.
ПЛАЗМАФЕРЕЗ следует использовать главным образом у пациентов с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ПМ/ДМ в сочетании с ГКС и метотрексатом или другими цитотоксическими ЛС.
С учетом назначения высоких доз ГКС необходимо одновременно с ними назначать ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ для профилактики остеопороза, а также гастропротекторы, гипотензивные препараты (в случае «стероидной» артериальной гипертензии).
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, которые следует проводить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания. В острой фазе показаны пассивные упражнения и напряжение мышц, в стадии выздоровления — изометрические, а затем изотонические упражнения, в хронической стадии — анаэробные упражнения.
Прогноз
Внедрение в клиническую практику глюкокортикостероидов существенно увеличило выживаемость больных ПМ/ДМ, которая в целом по группе (за исключением больных миозитом, сопровождающимся злокачественными новообразованиями) составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза. В целом выживаемость больных ДМ и перекрестными миозитными синдромами выше, чем при ПМ. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом при ПМ/ДМ, являются пожилой возраст пациентов, поздний диагноз, неадекватная терапия в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца, ЖКТ), миозит при злокачественных новообразованиях (пятилетняя выживаемость только 50%), антисинтетазный синдром.
СИНДРОМ ШЕГРЕНА
Синдром Шегрена (СШ) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез (аутоиммунная экзокринопатия) с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бронхов, женских половых органов, атрофическому гастриту и разнообразным системным проявлениям.
На основании клинических признаков и HLA-ассоциаций выделяют первичный и вторичный СШ.
Первичный СШ является самостоятельным заболеванием с характерным поражением внутренних органов, более тяжелым, чем при вторичном СШ поражением экзокринных желез и ассоциацией с HLA–DR3.
Вторичный СШ развивается на фоне другого ревматического заболевания (РА, СКВ, ССД) и ассоциирован с HLA–DR4.
Эпидемиология
Частота СШ варьирует от 0,6 до 3,0%, и в ревматологической практике синдром Шегрена встречается так же часто, как и СКВ. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 10–25:1), в возрасте старше 30 лет, очень редко - у детей.
Этиология
Вероятным этиологическим фактором является хроническая вирусная инфекция.Обсуждается роль вируса Эпштейна–Барра, цитомегаловируса, ретро-вирусов (HTLV–1). Развитие СШ чрезвычайно характерно для эссенциального криоглобулинемического васкулита, ассоциирующегося с носительством вируса гепатита С. У ВИЧ-инфицированных больных может развиваться синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза, сопровождающийся двухсторонним увеличением слюнных желез, лимфоцитарной интерстициальной пневмонией и другими проявлениями, напоминающими СШ.
Огенетической предрасположенностисвидетельствуют увеличение частоты заболевания и серологических нарушений у кровных родственников больных и носительство некоторых антигенов HLA (B8, Dw3, DR3, DRw52).
Патогенез
В патогенезе синдрома Шегрена играют существенную роль следующие факторы:
· факторы внешней среды вызывают локальную (в экзокринных железах) и генерализованную активацию Т и В-лимфоцитов;
· цитокины, синтезирующиеся при активации СВ4+Т-лимфоцитов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФ-γ, ФНО-α ), индуцируют экспрессию антигенов класса II главного комплекса на эпителиальных клетках слюнных и слезных желез;
· антигены класса II главного комплекса вызывают дальнейшую антиген-специфическую активацию лимфоцитов и аутоиммунные реакции против экзокринных желез, приводящую в конечном итоге к их атрофии, замещению жировой и соединительной тканью.
Выделяют три стадии заболевания, связанные с активацией В-лимфоцитов:
· поликлональная, клинически проявляющаяся экзокринопатией;
· поли-олиго-моноклональная, приводящая к системным проявлениям;
· моноклональная, ассоциирующаяся с развитием лимфом.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 356; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!