ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
К основным группам ЛС, используемым при СВ, относятся глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм СВ используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез).
МОНОТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ – основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также системных некротизирующих васкулитов с ограниченным поражением сосудов почек и при отсутствии признаков прогрессирования.
В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приемов в дозе 1–2 мг/кг, а затем через 7–10 дней при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы. После достижения эффекта дозу глюкокортикоидов уменьшают по 5 мг в 2 недели с постепенным замедлением скорости снижения.
У больных, рефрактерных к стандартной терапии, используют пульс-терапию метилпреднизолоном (0,5–1,0 внутривенно в течение 3 дней). При тяжелом быстропрогрессирующем поражении сосудов, почек и легких назначается комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитотоксическими препаратами. Кроме того, цитотоксические препараты назначают больным, у которых не удается снизить дозу глюкокортикоидов до поддерживающей из-за обострения заболевания.
Лечение ЦИКЛОФОСФАМИДОМ обычно начинают с дозы 1–2 мг/сутки (перорально). При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут. в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут. в течение 7 дней. Общая длительность лечения циклофосфамидом составляет не менее 12 месяцев после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2–3 месяцев до 25–50 мг.
|
|
|
Особое значение имеет титрование дозы циклофосфамида, на фоне лечения которым концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000–3500/мм3, а нейтрофилов – ниже 1000–1500/мм3.
Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (500–700 мг/м2 ежемесячно в течение 6 месяцев).
В более легких случаях или при развитии побочных эффектов используют азатиоприн (1–2 мг/кг/сут.), а в последние годы – МЕТОТРЕКСАТ (0,15–0,3 мг/кг/нед.).
При тяжелом течении заболевания с повышением креатинина более 500 ммоль/л или легочными геморрагиями назначают ПЛАЗМАФЕРЕЗ3 раза в неделю в течение 2–3 недель.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Для профилактики и лечения инфекции, принимающей участие в развитии и обострении СВ, особое значение имеют антимикробные (бисептол) и антивирусные ( интерферон-α, рибавирин) ЛС. Бисептол (960 мг х 2 раза в сутки) особенно часто используется при гранулематозе Вегенера благодаря своему антибактериальному, мягкому иммуносупрессивному и антиоксидантному действию. Интерферон-α (3*106 3 раза в неделю 6–12 месяцев) и рибавирин (800–1200 мг/сут.) показаны при СВ, связанных с вирусом гепатита В и С.
|
|
|
Поскольку системное сосудистое иммунное воспаление, как правило, сопровождается гиперкоагуляцией и вазоконстрикцией, важное значение в комплексном лечении больных СВ имеет сосудистая терапия с использованием следующих групп ЛС:
– антиагреганты;
– прямые антикоагулянты;
– вазодилататоры;
– ангиопротекторы;
– ингибиторы АПФ.
Поражение кожи и суставов обычно контролируется НПВП.
Узелковый полиартериит (УП)
УП – наиболее известная форма первичных системных некротизирующих васкулитов, сопровождающаяся воспалением средних, мелких артерий, артериол, капилляров и венул, кровоснабжающих любые органы. Наиболее часто поражаются кожа, суставы, периферические нервы, кишечник и почки у лиц среднего возраста мужского пола.
Заболевание начинается постепенно, реже остро (чаще после приема лекарственных препаратов), с лихорадки, миалгии, болей в суставах, кожных высыпаний, похудания вплоть до прогрессирующей кахексии, что имеет диагностическое значение. Типична интенсивная боль в икроножных мышцах вплоть до обездвиживания.
|
|
|
Поражение суставов – артралгии, артрит – встречаются более чем у половины больных. Артрит, как правило, транзиторный, мигрирующий, не деформирующий, с поражением одного или нескольких суставов, преимущественно крупных.
Поражение кожиимеет место у 25–60% больных и включает пальпируемую пурпуру, реже – буллезные и везикулезные высыпания. Иногда встречаются подкожные узелки (аневризматическое изменение артерий) диаметром 0,5–2,0 см, сетчатое ливедо, инфаркты кожи и ишемические изменения фаланг пальцев вплоть до гангрены.
Периферическая нейропатия– множественный мононеврит, поли- или мононейропатия встречаются у 50–70% пациентов. Особенно характерны асимметричные моторные и сенсорные нарушения в нижних конечностях, связанные с вовлечением берцовых нервов и их ветвей (боли, парестезии, двигательные расстройства). Иногда наблюдается поражение ЦНС, проявляющееся судорогами и инфарктом головного мозга или инсультом, психозами, головными болями.
Поражение почеквозникает у 60–80% больных и может быть следствием как поражения почечных артерий, так и клубочков, однако, по современным представлениям, преобладающим при классическом узелковом полиартериите является сосудистый тип почечной патологии (сосудистая нефропатия), а быстрое нарастание почечной недостаточности, как правило, связано с множественными (обычно безболевыми) инфарктами почек. Характерны умеренная протеинурия (<3 г/сут.), микрогематурия, лейкоцитурия (не связанная с мочевой инфекцией). У трети больных наблюдается артериальная гипертония. Симптомы почечной патологии относятся к числу прогностически неблагоприятных признаков.
|
|
|
Поражение сердцанаблюдается у 40% больных и проявляется кардиомегалией, нарушением ритма, стенокардией с нетипичным болевым синдромом и инфарктом миокарда (обычно мелкоочаговым, без ангинозных болей).
Поражение ЖКТ– весьма характерная, разнообразная и наиболее тяжелая форма органной патологии. Типичным признаком являются боли в животе, тошнота, рвота, связанные с ишемией кишечника. Иногда развивается картина острого живота с симптомами аппендицита, холецистита, тромбоза мезентериальных сосудов с некрозом и перфорацией кишечника, перитонитом.
Поражение печени– гепатомегалия, изменение печеночных функциональных тестов – может быть связано как с инфицированием вирусом гепатита В, так и с инфарктом печени или гематомой, обусловленной разрывом внутрипеченочных сосудов.
Поражение яичек(орхит, эпидидимит) при биопсии обнаруживается в 80% случаев, но клинически диагностируется редко.
Рекомендуемые клинические исследования
1. Биопсия кожно-мышечного лоскута.
2. Биопсия почек, печени.
3. Ангиография.
Классификационные критерии
Узелкового полиартериита
(R.W. Lightfoot et al., 1990)
1. Похудание >4 кг.
2. Сетчатое ливедо.
3. Боль или болезненность яичек.
4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей.
5. Мононеврит или полинейропатия.
6. Диастолическое давление >90 мм рт.ст.
7. Повышение мочевины или креатинина крови.
8. Инфекция вирусом гепатита В (наличие HBs Ag или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови).
9. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий).
10. Биопсия (присутствие гранулоцитов в стенке артерий).
Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз узелкового полиартериита с чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.
Геморрагический васкулит
(пурпура Шенлейна–Геноха)
Геморрагический васкулит– васкулит с IgA - иммунными депозитами, характеризующийся вовлечением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) с поражением кожи, кишечника, почек, суставов.
Болезнь может начинаться в любом возрасте, однако преимущественно болеют дети до 16 лет с соотношением лиц женского и мужского пола 1:1.
Поражение кожиявляется диагностическим критерием геморрагического васкулита и наблюдается у всех больных на разных этапах развития болезни (в дебюте – у 1/2 больных). К проявлениям кожного синдрома относят петехиальную сыпь и/или так называемую пальпируемую пурпуру, иногда в сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками. Характерен ортостатизм, может быть кожный зуд. Поражение кожи начинается с тыльной поверхности симметричных дистальных отделов нижних конечностей, затем постепенно распространяется на бедра и ягодицы, реже – верхние конечности, живот, спину. Через несколько дней сыпь бледнеет, приобретает бурую окраску, затем исчезает, но иногда сохраняется гиперпигментация.
Поражение суставовпо типу артралгий и артритов достигает 100%, чаще развивается у взрослых, носит мигрирующий характер и обычно сочетается с миалгией и отеком нижних конечностей. Наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей, реже – локтевые и лучезапястные. Длительность суставного синдрома редко превышает неделю.
Поражение ЖКТнаблюдается более чем у 2/3 больных и проявляется коликообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, редко – желудочно-кишечными кровотечениями.
Поражение почекдостигает 60%. Клинические проявления поражения почек разнообразны. В большинстве случаев течение почечного процесса благоприятное, но при устойчивой протеинурии и гематурии может развиваться ХПН. Обычно имеет место бессимптомная изолированная микро- или макрогематурия, иногда сочетающаяся с умеренной протеинурией, очень редко осложняющаяся нефротическим синдромом и артериальной гипертонией.
У взрослых реже наблюдаются абдоминальный синдром и лихорадка, чаще – поражение суставов, тяжелое поражение почек и увеличение СОЭ.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 431; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!