Клинические признаки и симптомы
Острота начальной стадии ОРЛ зависит от возраста больных и вирулентности стрептококка. Более чем у половины детей, а также у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину, наблюдается острое развитие заболевания, когда через 2–3 недели после ангины внезапно температура тела повышается до фебрильной, появляются признаки артрита и кардита. У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием либо артрита, либо кардита или (редко) хореи.
Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или умеренные признаки кардита.
Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.
Поражение суставов
Ревматический полиартрит – ведущий симптом 2/3 случаев первой атаки ОРЛ.
Его характерные признаки:
· доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с часто симметричным вовлечением суставов и полной регрессией изменений в них в течение 2–3 недель;
· наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы в виде олиго- и реже – моноартритов;
· артрит нередко сопровождается выраженными болями, приводящими к нарушению подвижности суставов или даже полному обездвиживанию, а также припухлостью суставов за счет синовита и поражением периартикулярных тканей, покраснением кожных покровов над суставами;
|
|
|
· в 10–15% случаев выявляются полиартралгии, которые не сопровождаются другими симптомами воспаления;
· артрит, как правило, сочетается с ревмокардитом и реже (у 15% больных) протекает изолированно.
Поражение сердца
Ревмокардит – главный синдром ОРЛ (90–95% случаев), определяющий тяжесть течения заболевания и его исход.
Проявления ревмокардита: вальвулит (основное), миокардит и/или перикардит. Одним из важных критериев ревмокардита, особенно впервые выявленного, является положительная динамика клинических симптомов под влиянием противоревматической терапии.
Вальвулит.
Ведущие симптомы:
Систолический шум,являющийся отражением митральной регургитации:
· длительный (занимает большую часть систолы), дующий;
· разной интенсивности, особенно на ранних стадиях заболевания, существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания;
· лучше всего прослушивается в области верхушки сердца;
· проводится в подмышечную область;
· связан с I тоном.
Мезодиастолический шум:
· низкочастотный;
· лучше всего прослушивается в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе;
|
|
|
· часто следует за III тоном или заглушает его.
Протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации:
· имеет высокочастотный дующий убывающий характер;
· лучше выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед;
· начинается сразу после II тона.
Мокардит и перикардит
Клинические симптомы ревматического мио- и перикардита встречаются с различной частотой и степенью выраженности и включают:
· одышку;
· тахикардию;
· расширение сердца;
· глухость сердечных тонов;
· появление патологических III и IV тонов;
· нестойкий шум трения перикарда;
· нарушение ритма и проводимости на ЭКГ.
При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита и/или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.
Ревматический порок сердца, формирующийся как исход ревмокардита, как правило, изолированный:
· митральная недостаточность (наиболее часто);
· недостаточность аортального клапана;
· митральный стеноз;
· митрально-аортальный порок.
Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ составляет:
· у детей 20–25%;
· у подростков 33%;
· у взрослых пациентов 39–45%.
|
|
|
Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.
Поражение ЦНС
Малая хорея - типичное проявление ОРЛ (6–30% случаев), связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок).
Чаще поражаются девочки и девушки. Основные клинические проявления – пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях с варьирующей степенью выраженности:
· хореические гиперкинезы;
· мышечная гипотония;
· статокоординационные нарушения;
· сосудистая дистония;
· психопатологические явления.
Как правило, хорея сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), но у 5–7% больных она может быть единственным признаком заболевания.
Поражение кожи
Кольцевидная (аннулярная) эритема – характерный, но редкий признак ОРЛ (4–17% случаев). Представляет собой бледно-розовые кольцевидные высыпания, не сопровождающиеся зудом и не возвышающиеся над уровнем кожи. Они локализуются преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей, бледнеют при надавливании, не оставляют после себя изменений на коже.
|
|
|
Подкожные ревматические узелки – мелкие образования, расположенные в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных и локтевых суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей (1–3% случаев), обычно во время первой атаки, и бесследно исчезают через 2–4 недели от начала болезни.
Поражение серозных оболочек
Наряду с перикардитом крайне редко может быть плеврит, а у детей – абдоминальный синдром, связанный с вовлечением брюшины.
Лабораторные нарушения
Из клинических и биохимических показателей крови имеют значение увеличение СОЭ и положительный СРБ, которые часто сохраняются в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков ОРЛ.
Общий анализ мочи обычно не изменен. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.
При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают БГСА, однако позитивные результаты не позволяют дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения БГСА-антигена, хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности. Более надежны серологические исследования, выявляющие повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О – в 80% случаев ОРЛ, антистрептогиалуронидазы – в 95–97%).
Эхокардиография необходима для выявления клапанной патологии сердца и перикардита.
ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.
Диагностические критерии ОРЛ
В соответствии с рекомендацией ВОЗ для диагностики ОРЛ применяются критерии Джонса, модифицированные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г.
Большие критерии
· кардит
· полиартрит
· хорея
· кольцевидная эритема
· подкожные ревматические узелки
Малые критерии
Клинические
· артралгия
· лихорадка
Лабораторные
· повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, СРБ)
· удлинение интервала PR на ЭКГ
· признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ.
Данные, подтверждающие предшествующую БГСА-инфекцию:
· позитивная А стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А стрептококкового антигена;
· повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документально подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.
Лечение
Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.
Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 недель болезни. Назначают диету, богатую витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов.
ЭТИОТРОПНАЯ (АНТИМИКРОБНАЯ) ТЕРАПИЯ
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 252; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!