Олигоартикулярный вариант ЮРА
А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита. Иначе называется "болезнью маленьких девочек" (так как возникает в возрасте от нескольких месяцев до 3 лет). Клинические проявления: в основном поражаются голеностопные и коленные суставы, поражение других суставов наблюдается редко; у 30—50% больных развивается иридоциклит. Артрит протекает доброкачественно, остаточные офтальмологические изменения (в том числе слепота) отмечаются у 10—20% больных. Целесообразно следующее лечение: НПВП в сочетании с базисными препаратами, местное лечение суставов, при наличии синовиита — внутрисуставное введение ГК, постоянное наблюдение окулиста.
Местное лечение иридоциклита проводится окулистом и включает раннее назначение мидриатиков в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций атропина, скополамина, адреналина и ГК (преднизолона и дексаметазона). При наличии осложнений (катаракта) показано хирургическое лечение.
В) подтип с наличием антигена гистосовместимости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита. В этой группе преобладают мальчики школьного возраста с поражением крупных суставов нижних конечностей — коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных. Острый иридоциклит возникает у 5-10% больных. Необходимо исключить хламидийную инфекцию, псориаз.
Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе "А". При обнаружении хламидийной инфекции показаны антибиотики класса макролидов в сочетании с иммуномодуляторами.
|
|
|
Полиартикулярный вариант ЮРА
А) серопозитивный подтип (с наличием РФ)
В этой группе больных преобладают девочки школьного возраста. Клинические проявления: симметричный полиартрит с деформацией суставов у 50% больных, со снижением массы тела и отставанием в росте. Целесообразно следующее лечение: раннее начало базисной терапии, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) при наличии синовиита, местная терапия противовоспалительными мазями и гелями, массаж, ЛФК, реабилитационные мероприятия (ввиду частого развития инвалидности, связанной с деформацией суставов).
В) серонегативный подтип (без РФ)
Этот вариант может сопровождаться внесуставными клиническими проявлениями (субфебрилитет, реакция ретикулогистиоцитарной системы, кардит). Частота развития инвалидности достигает 15%. Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе "А". В случаях присоединения внесуставных проявлений показаны сеанcы пульс-терапии ГК, при обнаружении вирусной или вирусно-бактериальной инфекции — курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение человеческого иммуноглобулина.
|
|
|
Схемы применения базисных препаратов:
Метотрексат — по 7,5—10 мг/м2/нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.
Плаквенил — при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.
Сульфасалазин — по 30—40 мг/кг/сут (дозу следует повышать до расчетной постепенно). Курс лечения длительный. Может оказывать гепатотоксическое действие и вызывать цитопению (преимущественно лейкопению).
Схемы применения НПВП:
Вольтарен — по 2—3 мг/кг/сут. Основной побочный эффект (как у большинства НПВП) — язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Можно принимать в течение многих лет под контролем гастроскопии.
Бруфен (ибупрофен) — по 30—40 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Может оказывать гепатотоксическое действие.
Напроксен (напросин) — по 10—20 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Можно назначать только детям после 10 лет.
Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.
|
|
|
Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.
Системные варианты ЮРА.
У части больных до появления суставного синдрома в клинической картине преобладают лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, гиперлейкоцитоз, анемия, миалгия, артралгия. Это состояние расценивается как ревматоидоподобное заболевание (псевдосепсис Висслера - Фанкони), которое в последующем может трансформироваться в ЮРА.
Псевдосепсис Висслера - Фанкони
Цель лечения — купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются:
1) пульс-терапия метилпреднизолоном в низких дозах (достижение быстрого противовоспалительного эффекта). Доза препарата - по 5-10 мг/кг на 1 введение; число введений от 1 до 5 каждый день или через день в зависимости от выраженности миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита, лихорадки;
2) иммуноглобулин для внутривенного введения (достижение заместительного и "мягкого" иммуносупрессивного эффекта). Доза препарата — по 0,3—1 г/кг на курс; вводится ежедневно или через день в зависимости от тяжести состояния;
|
|
|
3) антибиотики (при системных проявлениях, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево, наличии активной интеркуррентной инфекции). Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия (аминогликозиды — лучше амикацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколений и др.), назначая их внутривенно или внутримышечно в течение 7—10 дней; доза препарата зависит от возраста больного;
4) внутрисуставное введение метилпреднизолона или дипроспана (при наличии экссудата, болевого синдрома и нарушения функции позволяет купировать суставной синдром, пролонгировать противовоспалительный эффект пульс-терапии метилпреднизолоном). Доза препаратов при введении в крупные суставы — 1,0 мл; в средние — 0,5—0,7 мл; в мелкие суставы кистей — 0,1—0,2 мл. В каждый сустав ГК вводятся не чаще 1 раза в 1—3 мес;
5) пероральные ГК (при неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном, внутрисуставного введения ГК, терапии иммуноглобулином для внутривенного введения) в дозе 0,2—0,3 мг/кг/сут, но не более 0,5 мг/кг/сут; длительность приема — не более года. Пероральные ГК нецелесообразно использовать в качестве препаратов первого ряда для длительного лечения ЮРА, учитывая их тяжелые побочные эффекты;
6) НПВП — наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2—3 мг/кг/сут;
7) симптоматическая терапия.
Истинные системные варианты ЮРА
Системный вариант ЮРА с олигоартритом (аллергосептический вариант ЮРА)
Системный вариант ЮРА с генерализованным артритом (вариант Стилла).
Цель терапии — купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и развития инвалидности.
При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера—Фанкони.
Кроме того, применяются иммуносупрессивные препараты — циклоспорин А и метотрексат. Показания к назначению метотрексата в низких дозах (5—10 мг/м2/нед): вариант Стилла у детей дошкольного и школьного возраста, пограничная с суставной полиартикулярной формой ЮРА без опасных для жизни системных проявлений, без развития инвалидности и гормональной зависимости. Показания для назначения циклоспорина А: тяжелое течение аллергосептического варианта ЮРА и варианта Стилла — полиартикулярный или генерализованный суставной синдром; функциональная недостаточность суставов с возможным ограничением способности к самообслуживанию; непрерывно рецидивирующее течение заболевания со значительно повышенными СОЭ (>40 мм/ч), содержанием С-реактивного белка и иммуноглобулина G в сыворотке крови; коксит, асептический некроз головок бедренных костей; гормональная зависимость.
Дозы циклоспорина А: при аллергосептическом варианте ЮРА — по 4,0—4,5 мг/кг/сут; при варианте Стилла — по 3,5—4,0 мг/кг/сут; при наличии коксита и асептического некроза головки бедренной кости — по 4,5—5,0 мг/кг/сут.
Сроки назначения иммуносупрессивных препаратов — в течение первого и не позднее второго года болезни; продолжительность лечения — не менее 2 лет. Отменить препараты можно в случае сохранения клинико-лабораторной ремиссии в течение года.
Критерии безопасности — оценку показателей функции печени, почек и общий анализ крови следует повторять каждые 2 недели. Артериальное давление у больных, получающих циклоспорин А, надо измерять ежедневно.
Сопутствующая терапия — для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексат и циклоспорин А должны применяться в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП (вольтарен, бруфен). При этом дозу НПВП следует снизить в 1,5—2 раза, а при лечении циклоспорином А НПВП вообще можно отменить. Допускается сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов с пероральными ГК.
Тактика отмены пероральных ГК — категорически противопоказана отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сутки и выше, в течение 2—4 месяцев после достижения терапевтического эффекта; не менее 6 месяцев ребенок должен получать поддерживающую дозу (как правило, 5—10 мг/сутки). Скорость снижения дозы ГК определяется исходной суточной дозой. При исходной дозе 15 мг/сутки и более ее снижение должно составлять по 1,25 мг 1 раз в 3—4 дня. При снижении исходной дозы с 15 до 10 мг/сутки — по 1,25 мг 1 раз в 5—7 дней. При снижении исходной дозы с 10 до 5 мг/сутки — по 1/8 таблетки через день (в течение 5 дней ребенок находится на интермиттирующем режиме лечения, т.е. получает по четным дням исходную дозу препарата, а по нечетным она снижается на 1/8 таблетки. В отсутствие синдрома отмены в течение следующих 5 дней ребенок постоянно принимает исходную дозу препарата без 1/8 таблетки). При снижении исходной дозы с 5 мг/сут до полной отмены — по 1/8 таблетки 1 раз в 1,5 месяцев (2 недели интермиттирующего приема, а затем 4 недели постоянного приема в новом дозовом режиме вплоть до полной отмены).
Таким образом, раннее проведение дифференцированной патогенетической терапии ЮРА позволит купировать системные проявления, предотвратить деструкцию суставов, снизить частоту развития инвалидности и повысить качество жизни детей.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 361; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!