Характеристика отдельных препаратов
Диклофенак натрия. Наиболее широко в детской практике используется диклофенак натрия. Этот препарат высокоэффективен, хорошо переносится. Диклофенак натрия остаётся наиболее широко используемым в мире НПВП.
Диклофенак натрия всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность составляет 50-60%. Максимальная концентрация (Смах) в крови достигается через 0,5 – 2 часа после приёма внутрь и через 10 – 30 мин. после внутримышечного введения. Период полувыведения 1,5 – 2 часа.
Диклофенак натрия хорошо переносится. Нежелательные реакции развиваются реже, чем при использовании других НПВП. Однако при длительном применении может оказывать побочное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и печень, поэтому длительное использование препарата требует периодического клинического, лабораторного и эндоскопичекого контроля.
Применяется как симптоматическое средство при всех вариантах ЮРА во время обострения суставного синдрома, для купирования лихорадки. В дозе 2-4 мг/кг внутрь и ректально в 2-3 приёма.
Индометацин. Является одним из наиболее мощных НПВП, но частое развитие побочных эффектов ограничивает использование данного препарата в детской ревматологии.
Максимальная концентрация в крови развивается через 1 – 2 часа после приёма внутрь. Приём пищи замедляет всасывание. При ректальном введении препарат всасывается несколько хуже, и максимальная концентрация достигается медленнее. Период полувыведения 4 – 5 часов.
|
|
|
Индометацин больше, чем другие НПВП, ухудшает почечный кровоток. Индометацин нельзя использовать в комбинации с калийсберегающими диуретиками, т.к. может развиться острая почечная недостаточность.
Побочные эффекты индометацина отмечаются у 35-50% больных, частота и выраженность нежелательных реакций зависят от суточной дозы. В 20% случаев препарат приходится отменять из-за развития побочных эффектов.
Наиболее типичные эффекты:
- нейротоксические – головная боль (отёк мозга), головокружение,
тороможение рефлексов;
- развитие НПВП-гастропатий (чаще, чем у аспирина);
- нефротоксичность;
- реакции гиперчувствительности.
При ЮРА индометацин является препаратом резерва и его можно использовать у больных олигоартритом 2-го типа (энтезитном варианте ювенильного идиопатического артрита), спондилоартропатиях. Доза 1 – 2 мг/кг в 2 – 3 приёма.
Напроксен. Один из наиболее широко применяемых НПВП. Противовоспалительный эффект развивается медленно, максимум наступает через 2 – 4 недели, но противовоспалительная эффективность считается высокой (выше, чем у ибупрофена). Оказывает сильное анальгезирующее и жаропонижающее действие. Антиагрегационный эффект проявляется только при назначении в больших дозах. Хорошо всасывается при приёме внутрь и ректальном введении. Максимальная концентрация достигается через 2 – 4 часа. Период полувыведения около 15 часов, что позволяет назначать напроксен 1 – 2 раза в день. Гастротоксичность меньше, чем у индометацина, аспирина, пироксикама. Нефротоксичность отмечается только у больных с почечной патологией. Возможны аллергические реакции. Довольно широко используется при лечении ЮРА, хотя по эффективности уступает диклофенаку натрия, индометацину. Доза 10 -20 мг/кг в день в 1 – 2 приёма.
|
|
|
Пироксикам. Сильный противовоспалительный эффект развивается меделенно – в течение 1-2 недель постоянного приёма с максимумом через 2 – 4 недели. Быстро оказывает анальгезирующее действие, особенно при в/м введении.
Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация достигается через 3 – 5 часов. Период полувыведения длительный – 45 – 60 часов. Постоянная концентрация создаётся через 7 – 12 дней, поэтому и клинический эффект развивается медленно.
Пироксикам – один из наиболее гастротоксичных препаратов, особенно при длительном назначении в высоких дозах. Возможны и другие нежелательные реакции в виде гематотоксичности (тромбоцитопении, апластическая анемия), нефротоксичности, кожных реакций (сыпь, фотодерматит).
|
|
|
Суточные дозы зависят от массы тела ребёнка: от 6 до 15 кг – 5 мг; от 16 до 25 кг – 10 мг; от 26 до 45 кг – 15 мг; более 45 кг – 20 мг.
Ибупрофен. По силе противовоспалительного действия уступает многим НПВП. Удовлетворительный противовоспалительный эффект достигается при приёме высоких доз. Аналгезирующее и жаропонижающее действие преобладает над противовоспалительной активностью ибупрофена.
Максимальная концентрация в крови достигается через 1 – 2 часа после приёма внутрь. Препарат быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения 1,8 – 2,5 часа, в силу чего аналгетический и жаропонижающий эффект продолжается до 8 часов. Достоинством являются хорошая переносимость и редкое развитие нежелательных реакций. Это один из наименее гастротоксических препаратов.
Применяется при лёгких формах ЮРА. Доза 20 – 40 мг/кг/сут.
Нимесулид является НПВП из класса сульфанилидов. Селективно ингибирует циклооксигеназу 2, действие на циклооксигеназу 1 менее выражено. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее, жаропонижающее действие.
|
|
|
Нимесулид хорошо всасывается в желудочно – кишечном тракте, максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5 – 2,5 часа, период полураспада 2-3 часа, продолжительность действия около 6 час. Следует избегать одновременного назначения с циклоспорином и метотрексатом.
Побочные эффекты при применении нимесулида встречается реже, чем при использовании традиционных НПВП. Нимесулид может давать гастротоксический эффект, вызывать аллергические реакции, головную боль, головокружение. Доза 3-5 мг/кг/сут.
Мелоксикам является представителем нового поколения НПВП – селективных ингибиторов циклооксигеназы 2. Мелоксикам избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в воспалении, но значительно слабее ингибирует циклооксигеназу 1, поэтому меньше влияет на синтез простагландинов, регулирующий кровоток, агрегацию тромбоцитов, цитопротекторы желудочно – кишечного тракта.
По противовоспалительной активности мелоксикам не уступает пироксикаму, напроксену, диклофенаку натрия, но достоверно реже вызывает побочные реакции желудочно-кишечного тракта и почек.
Биодоступность при приёме внутрь составляет 89% и не зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 5 – 6 часов. Период полувыведения 20 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.
Детям с массой тела до 35 – 40 кг препарат назначают в дозе 7,5 мг/сут, детям с массой тела более 40 кг – 15 мг/сут.
Глюкокортикостероиды.
Пероральный прием.
Пероральный прием глюкокортикостероидов (ГК) показан при неэффективности иммуноглобулина в/в введения, иммуносупрессивных препаратов, внутрисуставного и внутривенного введения ГК. Назначение ГК для перорального приема в качестве препаратов первого ряда для лечения больных с тяжелым системным, и особенно суставным вариантом ЮРА, нецелесообразно.
Не рекомендуется назначать ГК детям до 5 лет (и особенно до 3 лет), а также в препубертатный период во избежание полной остановки роста и подавления пубертатного ростового скачка. В случае назначения ГК доза преднизолона не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг/сут, а суточная доза - 15 мг. ГК обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения. Максимальную дозу ГК следует назначать не больше месяца после достижения ремиссии. Далее дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей по схеме, с последующей отменой. Прием преднизолона выше 0,5 мг/кг/сут более 6 месяцев приводит к развитию тяжелых необратимых побочных эффектов.
Скорость снижения дозы:
- более 15 мг: снижать по 1,25 мг 1 раз в 3-4 дня.
- 15-10 мг: снижать по 1,25 мг 1 раз в 5-7 дней.
- 10-5 мг: альтернирующее снижение – по четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным – на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше. Такой режим приема сохраняют в течение 7-10 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение последующих 7-10 дней ребенок принимает постоянную (после отмены 1/8 таблетки) дозу преднизолона.
- с 5 мг и до полной отмены – альтернирующее снижение. По четным дням ребенок принимает преднизолон в исходной дозе, по нечетным – на 1/8 таблетки (0,625 мг) меньше. Такой режим приема сохраняют в течение 14 дней. При отсутствии синдрома отмены 1/8 таблетки можно отменить. В течение последующих 4 недель ребенок принимает постоянную дозу предизолона.
Синдром отмены преднизолона: проявляется миалгиями, артралгиями, мышечной дрожью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, депрессией. С заместительной целью при синдроме отмены ГК проводят внутрисуставное введение ГК при наличии активного синовиита и/или мини-пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 5мг/кг/сут на введение.
Отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут и выше, у больных с аллерго-септическим вариантом ЮРА в течение 2-4 месяцев после достижения терапевтического эффекта, противопоказана. У пациентов с системным вариантом ЮРА дозу ГК можно начинать медленно снижать только на фоне устранения аллергосептического синдрома, после введения иммуноглобулинов и клинически значимого эффекта терапии иммунодепрессантами продолжительностью не менее 1 месяца.
Длительный прием ГК даже в низких дозах вызывает развитие серьезных необратимых последствий. Чем дольше пациенты принимают ГК, тем более выражены у них побочные эффекты. Быстрый терапевтический эффект без нежелательных последствий обеспечивает внутривенный и внутрисуставной пути введения ГК. На фоне лечения ГК для профилактики остеопороза назначают прием препаратов кальция (500-1000 мг) и витамина Д (400мг). Для предотвращения развития стероидного остеопороза прием ГК с первых дней сочетают с препаратами кальцитонина.
Локальная терапия глюкокортикостероидами
Локальная терапия ГК способствует быстрому купированию воспалительных изменений в суставах, сохраняя их функциональную способность. Для внутрисуставных инъекций используют ГК пролонгированного действия: метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон (табл.4). Введение ГК следует проводить не чаще 1 раза в 1-3 месяца в один и тот же сустав.
Таблица 4. Дозы глюкокортикостероидов для внутрисуставного ведения
| Размер | Сустав | Количество препарата, мл |
| Крупные | Коленные, плечевые, голеностопные | 1,0 |
| Средние | Локтевые, лучезапястные, голеностопные | 0,5-0,7 |
| Мелкие | Межфаланговые, пястнофаланговые | 0,1-0,2 |
Пульс-терапия метилпреднизолоном
Пульс-терапия позволяет быстро снизить активность воспалительного процесса у больных резистентных к предшествующей терапии. Доза метилпреднизолона составляет 5-15 мг/кг на одно введение (не выше 500 мг).
Иммуноглобулин для внутривенного введения (ВВИГ)
Препарат нормального поливалентного IgG. При полиартикулярном варианте ВВИГ вводят в дозе 1,5-2,0 г/кг на введение 2 раза в месяц в течение 2 мес, далее ежемесячно в течение последующих 6 мес. После отмены препарата эффект быстро теряется.
При системных вариантах ЮРА ВВИГ вводят в дозе 0,7-1 г/кг на курс: это индуцирует ремиссию системных проявлений, подавляет активность интеркуррентных инфекций. На активность суставного синдрома не влияет.
ВВИГ противопоказан при селективном дефиците IgA.
Иммуносупрессивная терапия
Иммуносупрессивная терапия назначается сразу после верификации диагноза и проводится в течение первых 3-6 мес. болезни. Проводить следует ее дифференцированно, длительно и непрерывно. Отмена препарата производится не ранее чем через 1-2 года после достижения клинико-лабораторной ремиссии. Тем не менее, отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.
Метотрексат
Наиболее активен при суставных вариантах ЮРА: снижает активность заболевания, индуцирует сероконверсию по РФ. Однако у большинства больных с системным вариантом ЮРА метотрексат в дозах 10-20 мг/кг/неделю существенно не влияет на активность системных проявлений. Чаще препарат назначают в низких (5-7,5 мг/кв. м/неделю) и стандартных (10-12 мг/кв. м/нед) дозах. Начальная доза составляет 5-7,5 мг/кв.м/нед, увеличивают ее постепенно – по 1,25 мг 1 раз в неделю под контролем биохимического и общего анализов крови. Эффект оценивают через 4-8 недель. В низких стандартных дозах метотрексат не оказывает выраженного иммуносупрессивного эффекта и приостанавливает деструкцию суставов в случае снижения лабораторных показателей активности. С целью уменьшения побочных эффектов метотрексата назначают фолиевую кислоту по 1-5 мг/кг в дни, свободные от его приема.
Сульфасалазин
Снижает активность периферического суставного синдрома, купирует энтезопатии, ригидность позвоночника, снижает активность лабораторных показателей , индуцирует развитие клинико-лабораторной ремиссии у больных с поздним олигоартикулярным и полиартикулярным ЮРА. Доза сульфасалазина 30-40 мг/кг/сут. Клинический эффект развивается на 4-8-й неделе лечения. Стартовая доза сульфасалазина 125-250 мг/сут. Повышение дозы проводят под контролем клинико-лабораторных показателей по 125 мг в 5-7 дней до расчетной дозы. Недостатком сульфасалазина является плохая переносимость в дозах выше 40 мг/кг/сут.
Циклоспорин
Циклоспорин улучшает функциональный статус, сводит к минимуму инвалидизацию при системном ЮРА, снижает скорость нарастания структурных изменений в суставах вне зависимости от динамики лабораторных показателей активности. Купирует острый коксит. Стимулирует репарацию хряща и кости при асептическом некрозе головок бедренных костей. Позволяет снизить дозу пероральных ГК. Эффективен для лечения увеита. Дозируется из расчета 3,5-5,0 мг/кг/сутки. Эффект развивается через 1 -3 месяца и достигает максимума течение 6-12 мес.
Гидроксихлорохин (5-6 мг/кг/сут), пеницилламин (10мг/кг/сут), соли золота (0,15-0,20 мг/кг/сут). Эффективность этих препаратов при ЮРА низкая.
Цитотоксические агенты
Препараты циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используют для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов: лейкопения, инфекции, бесплодие, неопластические процессы.
Лефлуномид
Препарат показан при тяжелом, торпидном к классическим иммунодепрессантам ЮРА. Дозировки: при массе более 30 кг – 100мг/сут в один прием первые 3 дня, далее – 20мг/сутки 1 раз в день. У детей с массой тела менее 30 кг начальная доза – 50 мг/сутки в один прием в течение 3 дней, далее – не более 10мг/кг 1 раз в день. Данных об использовании лефлуномида в педиатрической практике нет. Эффективен при ЮРА у взрослых.
Биологические агенты
Инфликсимаб
Инфликсимаб – моноклональные АТ к ФНО-а. Препарат показан при тяжелом, торпидном к классическим иммунодепрессантам ЮРА. Применение инфликсимаба у детей с ЮРА в возрасте от 4 до 16 лет было достигнуто снижение активности заболевания. Высокая эффективность препарата была зарегистрирована у детей в возрасте старше 16 лет. Препарат оказывает выраженный противовоспалительный эффект уже после первого введения: снижает клинические и лабораторные показатели активности заболевания, а также позволяет снизить дозу ГК.
Продолжительность курса лечения 54 недели (0, 2-я, 4-я неделя и далее каждые 8 недель). Дозировка 3-20 мг/кг на введение. Стартовая доза 3мг/кг. При недостаточном эффекта продолжают вводить препарат по указанной схеме, но повышают дозировку, или уменьшают интервал между введениями до 4-5 недель и при необходимости увеличивают дозу . Терапия инфликсимабом сочетается с приемом метотрексата в дозе 7,5-10 мг/кв. м в неделю.
Ниже мы приводим имеющиеся общепринятые схемы лечения ЮРА.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 326; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!