Неотложные состояния при гипертензии (гипертензивный криз)

Определение

Острый приступ тяжелой гипертензии в сочетаниями с тяжелыми и быстро ухудшающимися симптомами поражения органов-мишеней. Обычно наступает при подъеме диастолического АД более 120 – 130 мм. Термины «злокачественная» и «ускоренная» гипертензия на практике трудно различимы, «злокачественная» обычно означает более тяжелое течение.

Этиология/Эпидемиология

Причина неизвестна. Тяжелые кризы возникают у 1 % пациентов с гипертензией.

Клинические проявления

Неврологические: Энцефалопатия, головная боль, спутанность сознания, судороги, субарахноидальное или внутричерепное кровоизлияние.

Кардиальные: Боль в груди, инфаркт миокарда, сердцебиения, одышка, отек легких, набухание шейных вен, ритм галопа.

Нефропатия: Быстро прогрессирующая гематурия, протеинурия и нарушение функции почек.

Ретинопатия: Отек диска зрительного нерва, кровоизлияния и помутнение зрения.

Диагностика

Объем обследования такой же, какой рекомендован для эссенциальной гипертензией, с той поправкой, что «гипертензию белого халата» можно не принимать в расчет. Для исключения кровоизлияний может потребоваться КТ. Большую важность получает ЭКГ, учитывая вероятность инфаркта.

Лечение

Показано внутривенное введение препаратов. Лучше всего использовать нитропруссид и лабеталол. При признаках ишемии миокарда вводят нитроглицерин. Эналаприлат – ингибитор АПФ для внутривенного введения, широко применяемый в настоящее время. Реже используют эсмолол, диазоксид и триметафан.

Важнее всего не снизить АД чрезмерно (ниже 95 – 100 мм диастолического), чтобы не снизить церебральный и коронарный кровоток.

Вторичная гипертензия

Определение

Гипертензия, причину которой удается установить.

Этиология/Эпидемиология

Причину гипертензии удается установить только в 5 % случаев. Чаще всего это стеноз почечной артерии.

Кого необходимо обследовать на предмет выявления вторичной гипертензии?

При появлении заболевания в очень молодом или старом возрасте (менее 25 или более 55 лет)
При наличии признаков и симптомов, указывающих на одну из причин, приведенных ниже
Те больные, у кого увеличение дозировки и количества препаратов не позволяет добиться адекватного контроля АД, то есть рефрактерные к обычной лекарственной терапии.

Стеноз почечной артерии

Возникает вследствие атеросклероза у пожилых и фибромускулярной дисплазии у молодых женщин.

Клинические проявления: Основным признаком является сосудистый шум в верхних отделах живота, иррадиирующий латерально, наблюдается у 50 – 70 % больных.

Диагностика: Лучшие начальные исследования – это УЗИ живота и ренограмма с каптоприлом. Ренограма с каптоприлом означает измерение интенсивности захвата изотопа до и после введения каптоприла. Положительным результатом считается снижение захвата изотопа после приема каптоприла. Это исследование сейчас считается самым лучшим НЕИНВАЗИВНЫМ методом подтверждения стеноза почечной артерии. Артериограмма – все еще лучший из всех методов подтверждения диагноза. Также могут быть полезными внутривенная пиелография, доплеровское УЗИ и определение уровня ренина в почечных венах.

Лечение: Лучшим начальным лечением считается чрескожная транслюминальная ангиопластика. При рецидиве стеноза, процедуру выполняются снова. При неэффективности ангиопластки прводят хирургическую резекцию. Лекарственная терапия ингибиторами АПФ применяется только при неэффективности или противопоказаниях к операции или ангиопластике.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)

Чаще всего возникает вследствие односторонней аденомы. Аденомы могут быть и двусторонними. Остальные случаи приходятся на двустороннюю гиперплазию. Рак – редкая причина гиперальдостеронизма.

Клинические проявления:

Обнаружение при рутинном обследовании гипертензии, сопровождаемой гипокалемией
Симптомы гипокалемии, такие как мышечная слабость и полиурия/полидипсия вследствие нефрогенного несахарного диабета

Диагностика: Повышение уровня альдостерона в крови и в моче.

Лечение: Хирургическая резекция при аденоме. Калий-сберегающие диуретики, такие как спиронолактон, при гиперплазии

Феохромоцитомачаще всего является доброкачественной опухолью надпочечника;

10 % двусторонние, 10 % злокачественные и 10 % экстраадреналовые.

Клинические проявления: Основным признаком будут приступы гипертензии с головными болями, потом, сердцебиениями и тахикардией. Может быть бледность или покраснение лица.

Диагностика: Наилучшим начальным тестом является определение в моче уровней ванилилминдалевой кислоты, метанефринов и свободных катехоламинов. Также полезно измерение уровня катехоламинов плазмы. Для локализации опухоли применяют КТ и ЯМР.

Лечение: Альфа-адренергическая блокада, затем хирургическое удаление опухоли.

Болезнь Кушинга чаще всего возникает в результате гиперсекреции АКТГ аденомой гипофиза.

Клинические проявления: Характерным является сочетание гипертензии с типичными кушингоидными признаками: ожирение туловища, жировой горб, нарушения менструального цикла, ухудшение заживления ран и тд.

Диагностика: Проба подавления секреции дексаметазоном и определение кортизола в 24-х часовой порции мочи – лучшие начальные исследования.

Лечение: По возможности хирургическое удаление.

Коарктация аорты.Основным признаком будет разница АД на руках и ногах.

Разное.К другим причинам вторичной гипертензии относятся прием оральных контрацептивов, акромегалия, врожденный дефицит ферментов надпочечников и практически любое хроническое заболевание почек, такое как гломерулонефрит, поликистоз, диабетическая нефропатия или хронический пиелонефрит.

Антигипертензивные препараты

Диуретики

Тиазиды	Петлевые диуретики	Калий-сберегающие диуретики
Гидрохлортиазид	Фуросемид	Спиронолактон
Хлорталидон	Буметанид	Амилорид
Метолазон	Торсемид	Триамтерен
Индапамид

Специфические показания:Застойная сердечная недостаточность, отеки, чернокожие пациенты; низкая стоимость.

Основные побочные эффекты:Снижение уровня калия и магния: увеличение уровня кальция, мочевой кислоты, глюкозы, холестерола; гинекомастия.

Относительные противопоказания:Диабет, подагра, гиперлипидемия.

Бета-блокаторы

Ацебуталол	Атенолол	Надолол
Пенбутолол	Лабеталол	Комбинированные (альфа/бета)
Бетаксолол	Пиндолол	Картеолол
Бисопролол	Пропранолол	Тимолол
Метополол

Специфические показания:

Инфаркт миокарда или ишемическая болезнь сердца
Наджелудочковые тахикардии
Мигренозные головные боли, глаукома, тревога (тахикардия в покое)
Застойная сердечная недостаточность вследствие диастолической дисфункции

Основные побочные эффекты.Бронхоспазм, блокада сердца, брадикардия, феномен Рейно, депрессия, импотенция, утомляемость, снижение ЛПВП, повышение триглицеридов, гипергликемия.

Относительные противопоказания.Астма или ХОБЛ, нарушения проведения в АВ-узле, застойная сердечная недостаточность вследствие систолической дисфункции, диабет (маскируют признаки гипогликемии).

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 285; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 74 75 76 77 787980 81 82 83 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!