Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
67 – и летняя женщина, страдающая ХОБЛ обследуется по поводу одышки, начавшейся за день до этого. Она отрицает лихорадку и ознобы, но отмечает продуктивный кашель. Она принимает ипратропиум. Частота дыханий 32, пульс 106; афебрильна. Она часто дышит и выглядит истощенной. Вы отмечаете увеличение передне-заднего размера грудной клетки, разлитые сердечные тоны и хрипы на выдохе.
Определение.К ХОБЛ относят хронический бронхит и эмфизему. Эмфизема и бронхит являются отдельными нозологическими единицами, но у большинства страдающих ХОБЛ наблюдают признаки обоих расстройств. Хронический бронхит определяется как наличие кашля с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев за последние 2 года. При эмфиземе наблюдается патологическое увеличение альвеолярных полостей с разрушением межальвеолярных перегородок дистальнее терминальных бронхиол.
Оба процесса приводят к необратимой обструкции дыхательных путей. Это патогномоничный признак, отличающий ХОБЛ от астмы.
Курение является причиной ХОБЛ; у 10 – 15 % курильщиков развивается ХОБЛ.
От 80 до 90 % страдающих ХОБЛ курят сейчас или курили в прошлом. Число выкуриваемых пачек в день влияет на степень снижения FEV1. Тот факт, что лишь
10 – 15 % курильщиков развивают ХОБЛ, свидетельствует, что в патогенез вовлечены другие факторы. К бронхиту могут приводить загрязнение воздуха, инфекции дыхательных путей и аллергии.
|
|
|
Дефицит альфа-1 антитрипсина – редкое наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся развитием эмфиземы и печеночными расстройствами.
Патофизиология.При ХОБЛ снижается эластическая тяга легких (эмфизема) и увеличивается сопротивление дыхательных путей (бронхит).
Также развивается легочное сердце, что сопровождается признаками правосердечной недостаточности вследствие хронической легочной гипертензии. Левые отделы сердца не поражаются.
Физикальное обследование.При эмфизме выслушивают разлитые сердечные тоны. При бронхите аускультация выявляет сухие или влажные хрипы. Также бывают признаки правосердечной недостаточности (легочное сердце).
Рентгенограмма груди.При хроническом бронхите видно усиление легочного рисунка. Для эмфиземы характерна повышенная воздушность обоих легочных полей с уплощением диафрагмы, уменьшением размеров сердца и увеличением ретростернального пространства.
Диагностика.Функциональные легочные пробы. При проведении проб выявляют уменьшение FEV1/FVC и FEF25-75%. RV и TLC при ХОБЛ обычно увеличены. Эмфизема сопровождается снижением диффузионной способности, тогда как при бронхите она остается нормальной.
|
|
|
После дачи бронходилататора какого изменения FEV1/FVC вы будете ожидать?
Функциональные легочные пробы являются диагностичесим исследованием выбора.
Осложнения.Иногда наблюдают гипоксемию с ночной десатурацией. Из-за постоянной гипоксии развивается вторичный эритроцитоз. Легочная гипертензия приводит к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Хроническая дыхательная недостаточность и гипоксемия часто осложняют бронхит уже на ранних стадиях, тогда как при эмфиземе присоединяются поздно.
Лечение.Целями лечения являются уменьшения воспаления дыхательных путей и бронхоспазма, снижение сопротивления потоку воздуха и работы дыхания, а также улучшение газообмена и вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q).
Антихолинергические агенты (ипратропиум бромид, атровент) – препараты первой линии при ХОБЛ. Лекарства вводят с помощью дозированного ингалятора для контроля над просветом и тонусом бронхов. Эти преператы можно синергестически сочетать с бета-агонистами у страдающих ХОБЛ.
Бета-агонисты (альбутерол, тербуталин, метапротеренол) применяют как вспомогательные средства совместно с антихолинергическими агентами. Вводить их предпочтительно ингаляционным путем.
|
|
|
Аминофиллин или пероральный теофиллин назначают вслед за бета-агонистами и антихолинергическимим препаратами. Повышенный клиренс теофиллина наблюдают у курильщиков и принимающих рифампин, Дилантин или фенобарбитал. Снижение клиренса теофиллина наступает при приеме эритромицина, ципрофолоксацина или циметидина (ранитидина).
Несмотря на лечение, лишь два фактора снижают смертность от ХОБЛ – это отказ от курения и домашняя оксигенотерапия.
Домашнюю оксигенотерапию назначают пациентам с гипоксемией (Рао2 менее 55 мм рт ст или сатурация менее 85 %). Целью является поддерживать оксигенацию на приемлемом уровне, особенно ночью, когда обычно наступает десатурация. При наличии легочного сердца начинать оксигенотерапию необходимо при снижении Рао2 ниже 59 мм рт ст. Есть группа больных, у которых десатурация происходит при физичекой нагрузке, в это время им также рекомендована подача дополнительного кислорода.
Лечение обострений ХОБЛ
- Оксигенотерапия. Целью будет поддержание Рао2 на уровне 60 мм или сатурации около 90 %. Назначают оксигенотерапию, если Рао2 меньше 60 мм или во время сна или физической нагрузки наступает десатурация.
- Антибиотикотерапия. Антибиотики при обострениях ХОБЛ назначают эмпирически, так чтобы они действовали и на Haemophilus influenzae и на пневмококк.
- Кортикостероиды – препараты первой линии при лечении тяжелых обострений. Их применяют в том же режиме, что и при тяжелых обострениях астмы, постепенно снижая дозу в течение двух недель.
|
|
|
Прогноз.Величина FEV1 (после бронходилататора) – лучший показатель выживаемости. Чем больше эта величина, тем больше выживаемость. Скорость снижения FEV1 также явялется прогностическим фактором; чем она больше, тем хуже прогноз. Одышка в покое развивается при FEV1 менее 25 % от должного, а во время нагрузки при FEV1 менее 50 %.
Только отказ от курения замедляется прогрессирование болезни.
Очень важно вакцинировать страдающих ХОБЛ от пневмококка кажые 5 лет и от гриппа ежегодно. Некоторые эксперты считают обязательной вакцинацию от Haemophilus influenzae.
Вернемся к нашему пациенту.
Какой тип ХОБЛ будет у этой пациентки, по вашему мнению, при следующем газовом составе крови 7.38/37/75?
Каковы будут результаты ее функциональных проб, и в чем разница при другои типе ХОБЛ?
Как вы будет лечить обострение у этой пациентки?
Каковы варианты дальнейшего амбулаторного лечения?
Она спрашивает «насколько тяжело она болеет», что вы ей ответите?
Бронхоэктазия
17 – и летняя девушка поступила в больницу с нижнедолевой правосторонней пневмонией. Она рассказывает, что болеет пневмониями постоянно, иногда проводя в больницах недели, а также она страдает постоянным кашлем с отхождением мокроты. Родители упоминают, что с детства у нее был жидкий стул. При осмотре она выглядит худой и истощенной. В правой нижней доле ослабление дыхания и влажные хрипы.
Определение и этиология.Бронхоэктазия – это необратимое расширение малых и средних бронхов в результате разрушения эластических и мышечных элементов их стенки. Бронхоэктазия может развиться вследствие рецидивирующих эпизодов воспаления в легких, таких как туберкулез, грибковые инфекции, абсцессы легких и пневмонии (очаговая бронхоэктазия), или когда страдают легочные защитные механизмы, как при муковисцидозе (cystic fibrosis) и синдроме неподвижных ресничек (диффузная бронхоэктазия).
Примерно у 50 % пациентов с первичной цилиарной дискинезией также будет транспозиция органов и синусит – синдром Картагенера.
Бронхоэктазию следует подозревать при хроническом кашле, кровохарканье, отделении зловонной мокроты, рецидивирующих легочных инфекциях, синусите и иммунодефицитах.
Клинические проявления.У больных наблюдается упорный кашель с отделением обильной гнойной мокроты, сухие или влажные хрипы. В анамнезе упоминания о рецидивирующих пневмониях, чаще всего вызванных грам-отрицательной флорой, особенно псевдомонадами.
Может иметь место вторичная полицитемия вследствие гипоксемии.
На ранних стадиях заболевания изменений на рентгенограммах может не быть. В развернутых случаях на рентгенограмме видны кисты размерами 1 – 2 см и изменения бронхов по типу «трамвайных путей». Наилучшим неинвазивным методом диагностики бронхоэктазии будет КТ сканирование.
Лечение.Для улучшения отхождения бронхиального секрета используют бронходилататоры, физиотерапию и постуральный дренаж. При увеличении продукции мокроты или появлении симптомов обострения больные должны получать такие антибиотики как амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол, аугментин. Иногда это называют ротацией антибиотиков, потому что каждый раз применяют другой антибиотик для избежания развития резистентных штаммов микроорганизмов.
При появлении выраженной симптоматики или развитии пневмонии больному назначают внутривенное введение антибиотиков, эффективных в отношении грам-отрицательной флоры, то есть аминогликозидов, цефтазидима или фторхинолонов.
Хирургическое лечение показано при очаговых бронхоэктазах с сохранением легочной функции или при массивном кровохарканьи.
Всем больным с бронхоэктазами следует ежегодно вакцинироваться от гриппа и каждые пять лет от пневмококка.
Осложнения включают массивное кровохарканье, амилоидоз, легочное сердце и абсцедирование.
Вернемся к нашей пациентке.
Как вы будете ее лечить?
Какие вы назначите ей обследования?
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 298; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!