Поликистозная болезнь почек у взрослых
Этиология
- Генетически обусловлена. Встречаемость от 1:200 до 1:1000.
- Патогенез не ясен
Клинические проявления
- Боль в области поясницы, гематурия (микро или макро), инфекции, камни
- Можно выявить бессимптомно текущие случаи при скрининге родственников
- Экстраренальные проявления
- Кисты печени (40 – 60 %)
- Дивертикулы толстой кишки
- Гипертензия
- Внутричерепные аневризмы (10 – 40 %)
- Пролапс митрального клапана (25 %)
Диагностика
УЗИ и КТ сканирование.
Лечение
Нет специфического лечения, сводится к борьбе с осложнениями (инфекции, камни, гипертензия)
Простые кисты
Они очень широко распространены. Если киста имеет гладкие стенки и однородное содержимое, то дальнейшего обследования и лечения не требуется, в обратном случае показана аспирационная биопсия для исключения озлокачествления.
Гипертензия
Эссенциальная гипертензия
Определение
Повышение систолического АД до 140 мм или диастолического более 90 мм при нескольких измерениях в отсутствие четкой, специфической причины.
Для постановки диагноза гипертензии у больных диабетом или заболеваниями почек требуются меньшие величины АД. Причиной этого служит выраженный отрицательный эффект гипертензии на почки и другие органы-мишени. При вышеупомянутых состояниях гипертензией считается АД более 130/80 мм. Дополнительно, при выраженной гипертензии, то есть при АД больше 160/110 мм, терапию следует начинать не с одного, как в других случаях, а с комбинации из двух препаратов. Делают это из-за недостаточного контроля АД выше 160 мм с помощью лишь одного препарата.
|
|
|
Этиология/Эпидемиология
По оценкам примерно 50 миллионов американцев имеют высокие цифры АД. Несмотря на обилие теорий, ясного понимания причины эссенциальной гипертензии так и не достигнуто. На долю эссенциальной гипертензии приходится более 95 % всех случаев гипертензии. Заболеваемость растет с возрастом и практически половина всех людей старше 60 лет страдают гипертензией. Женщины до наступления менопаузы болеют реже мужчин. Болезнь чаще поражает чернокожих во всех возрастных группах, и повреждение органов-мишеней также более выражено у чернокожих. Начало приходится на возраст
25 – 55 лет.
Клинические проявления
Чаще всего болезнь обнаруживают у асимптоматичных пациентов, когда при рутинном осмотре или обращении по поводу других причин выявляют повышение АД.
Когда же гипертензию сопровождают какие-либо проявления, то скорее всего это:
- Острые проявления гипертензивного криза.
- Долговременные осложнения со стороны органов-мишеней
- Симптомы сопутствующих заболеваний, приведших ко вторичной гипертензии
|
|
|
Неотложные состояния при гипертензии (гипертензивный криз).Чаще всего появляются признаки поражения сердца, нервной системы, почек или сетчатки. Сюда относятся проявления инсульта, субарахноидального кровоизлияния, энцефалопатии, ишемии миокарда и изменения на глазном дне. В острых случаях это проявляется головной болью, головокружением, болью в груди, одышкой, нарушением зрения и сердцебиением. (Подробно неотложные состояния при гипертензии описаны далее).
Долговременные осложнения
- Сердечные – Ишемия или инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, аневризма и расслоение аорты. При физикальном обследовании находят ритм галопа, четвертый тон, усиление второго тона и выраженный верхушечный толчок.
- Церебро-васкулярные – Транзиторные ишемические атаки (ТИА) или инсульт.
- Почечная протеинурия – микроскопическая гематурия, повышение уровней мочевины и креатинина, что в конце-концов может потребовать диализа.
- Ретинопатия – Кровоизлияния, экссудаты, сужение артериол, отек диска. Проявляется помутнением зрения, скотомами, иногда приводит к слепоте.
|
|
|
Вторичная гипертензия.Проявления зависят от основного заболевания. Например: при реноваскулярном поражении слышен абдоминальный сосудистый шум; при синдроме Кушинга развивается ожирение, лунообразное лицо, стрии и экхимозы; феохромоцитома дает приступы гипертензии, сопровождающиеся головной болью, сердцебиениями и потом; первичный альдостеронизм (синдром Кона) проявляется мышечной слабостью и полиурией/полидипсией вследствие гипокалемии. Далее эта тема будет рассмотрена подробнее.
Диагностика
Подтверждение гипертензии.Около 20 – 25 % диагнозов гипертензии легкой степени, поставленных амбулаторно являются ложными. Подъем АД является следствием волнения из-за непривычной окружающей обстановки и беспокойства за свое здоровье. Это так называемая «гипертензия белого халата». В этом случае нет признаков поражения органов-мишеней. Если позволить этим пациентам расслабится, привыкнуть к обстановке и успокоиться, то АД нормализуется. Когда таким пациентам проводится суточное мониторирование АД или их просят самих измерять давление дома или на работе, то у многих из них цифры АД в норме. Вдобавок, при каждом последующем посещении врача АД зачастую будет все ближе и ближе к норме.
|
|
|
Поэтому, прежде чем ставить диагноз гипертензии легкой степени у пациента с небольшим повышением АД, необходимо выполнить следующее:
- Позвольте пациенту посидеть спокойно в течение 5 минут перед измерением АД
- Никогда не ставьте диагноз гипертензии легкой степени только на основании одного измерения
- Повторите измерение 3 – 6 раз на протяжении нескольких месяцев, прежде чем поставить диагноз и начать лечение
Лабораторные методы исследования.Результаты большинства анализов и исследований будут в норме. Обычно ограничиваются стандартным для рутинного обследования набором лабораторных-инструментальных исследований. Целью является оценка степени поражения органов-мишеней, а также исключение некоторых форм вторичной гипертензии (это лишь самые распространенные, но отнюдь не единственные цели).
Основной набор исследований включает:
- Анализ мочи для выявления белка, глюкозы и эритроцитов в моче
- Гематокрит
- Уровень натрия плазмы для исключения гиперальдостеронизма
- Мочевина и креатинин плазмы
- ЭКГ для выявления гипертрофии левого желудочка
- Уровни глюкозы и липидов, как индикаторы риска атеросклероза
Лечение
Изменение образа жизни.Пациентам с гипертензией легкой и умеренной степеней вначале рекомендуют изменение образа жизни. Это подразумевает снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления соли, аэробные нагрузки и ограничение приема алкоголя.
Пациентам с тяжелой гипертензией (диастолическое АД выше 100 мм) сразу же назначают медикаментозное лечение. При АД выше 160/100 мм следует начинать лечение двумя препаратами. Существует прямая зависимость между увеличением массы тела и величиной АД. Ожирение еще больше увеличивает кардиоваскулярный риск, повышая уровни ЛПНП, холестерола, снижая уровень ЛПВП и ухудшая толерантность к глюкозе. Обычно снижение веса на 1 кг приводит к падению диастолического АД на 0,5 – 1 мм.
Медикаментозное лечение
- Кого лечить?
Медикаментозное лечение начинают, если от 3 до 6 месяцев нефармакологической терапии не позволили уменьшить диастолическое АД ниже 90 мм.
Снижение степени поражения органов-мишеней (инсульты и инфаркты) при лекарственной терапии обычно сильнее выражено при исходно более высоких цифрах АД. Другими словами, снижение риска инсульта у пациента с диастолическим давлением больше 100 будет более значительным, чем у пациента с исходным диастолическим АД в пределах 90 – 95 мм.
- Что использовать?
Существует более 50 препаратов, одобренных для лечения гипертензии, не включая комбинированные лекарственные формы. Основные препараты и их характеристики приведены в конце этого раздела.
- Основные принципы:
В отсутствие специфических показаний или противопоказаний диуретики все еще рекомендованы для начальной терапии.
Уровень снижения смертности при лечении диуретиками наибольший по сравнению с другими группами препаратов. Если контроля АД не удается добиться только с помощью диуретика, то добавляют второй препарат. Это может быть бета-блокатор, антагонист кальция, ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов.
Необходимо максимально индивидуализировать лечение. Для этого вы дожны знать характеристики всех препаратов, перечисленных ниже.
- Каковы показания для назначения препаратов определенной группы?
Диабетики: должны получать ингибиторы АПФ для предотвращения развития нефропатии. Целевой уровень АД у диабетиков ниже (менее 130/80 мм), также это справедливо для почечной недостаточности.
Постинфарктный кардиосклероз (ИБС): лечат бета-блокаторами.
Снижение функции левого желудочка (застойная сердечная недостаточность или постинфарктный кардиосклероз): должны получать ингибиторы АПФ.
Ингибиторы АПФ менее эффективны у чернокожих.
Беременным лучше назначать лабеталол, гидралазин или антагонисты кальция. Абсолютно противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Диуретики относительно противопоказаны.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 231; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!