Классификация причин острой почечной недостаточности

Преренальная

Любые состояния, приводящие к снижению перфузии почек.

 

Дефицит жидкости

• Кровотечения
• Снижение потребления воды
• Ожоги
• Диуретики
• Потери через ЖКТ (рвота, диарея)
• Потери в третье пространство (панкреатит или перитонит)
• Потение
• Осмотический диурез (диабет)
• Снижение уровня альдостерона (болезнь Аддисона)

 

Сердечно-сосудистые причины

• Застойная сердечная недостаточность
• Заболевания перикарда (констриктивный перикардит, тампонада)
• Коарктация аорты

 

Снижение онкотического давления

• Нефротический синдром
• Катаболические состояния

 

Снижение периферического сосудистого сопротивления (шок)

Сепсис любой этиологии – бактериальный, анафилактический, нейрогенный, кардиогенный.

 

Гепато-ренальный синдром

Поражение почек вслед за заболеванием печени; сами по себе почки в норме, но лабораторные данные сходны с таковыми при преренальных причинах ОПН.

 

Стеноз почечной артерии

Особенно при использовании ингибиторов АПФ.

 

Постренальная

(около 5 % случаев)

 

Любое препятствие току мочи от почек до выходного отверстия уретры (мочекаменная болезнь, опухоли, сгусток крови в уретре, гиперплазия простаты, стриктуры, нейрогенный мочевой пузырь (функциональная обструкция), обструкция уретры). В диагностике используют физикальное обследование, катетеризацию. УЗИ.

 

Интраренальная

Далее приводится полная классификация.

 

Тубулоинтерстициальные причины

Ишемическая.Острый канальцевый некроз (ОКН) – плохо очерченное состояние без характерных гистологических признаков. Развивается в результате действия ишемии (недостаточной перфузии) и иногда токсического компонента.

• Гипотензия

- 60 % связаны с хирургическим вмешательством

- 40 % в результатете приема медикаментов

- Критической является продолжительность гипотензии, то есть чем дольше длился эпизод гипотензии, тем выше вероятность развития ОКН

• Токсины
• Контрастные вещества, медицинские препараты, пигменты (рабдомиолиз)

 

Три фазы

• Продромальная – время между действием повреждающего фактора и наступлением ОПН
• Олигурическая (менее 400 мл/день)/ Анурическая (менее 100 мл/день)
• Постолигурическая – фаза восстановления диуреза, выведение накопленной жидкости

 

Различия лабораторных данных при преренальной ОПН и остром канальцевом некрозе

	Преренальная ОПН	ОКН
Осмолярность мочи	Более 500	Менее 350
Натрий мочи	Менее 20	Более 40
Выведение натрия	Менее 1 %	Более 1 %
Мочевой осадок	Скудный	Выраженный (коричневые пигментированные гранулярные цилиндры, эпителиальные цилиндры)

При ОКН почки теряют способность концентрировать мочу. При преренальных причинах почки стараются задержать всю воду и натрий.

 

Аллергический интерстициальный нефрит

Этиология

• Препараты: это те же медикаменты, которые чаще всего вызывают аллергические реакции.

- НПВС

- Пенициллины (практически все виды)

- Сульфаниламиды (как антибактериальные препараты, так и диуретики, такие как тиазиды, фуросемид и ацетазоламид)

- Противотуберкулезные препараты (чаще всего рифампин)

- Аллопуринол (также приводит к повреждению печени)

• Инфекции: практически любой этиологии (вирусы, бактерии, грибки)

 

Диагностика

• Лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови наряду с эозинофилурией, гематурия, протеинурия (менее 2 г в день), повышение уровней IgE
• Биопсия – нормальные клубочки при наличии отека интерстиция и инфильтрации эозинофилами

 

Лечение

• Устранение повреждающего фактора
• Могут быть полезными короткие курсы стероидов. Заболевание обычно проходит самостоятельно.

 

Пигменты (гемо/миоглобин)

Этиология: Гемоглобинурия вследствие гемолиза (переливание группо-несовместимой крови). Миоглобинурия (рабдомиолиз) обычно сопровождает снижение ОЦК, размозженные травмы, судороги и тяжелую физическую нагрузку. Вследствие отложения пигмента в канальцах и непосредственного токсического действия развивается острый канальцевый некроз.

 

Белки, например при миеломе (белок Бенс-Джонса)

(См. нефротический синдром)

 

Кристаллы

• Оксалаты

- Первичная гипероксалурия

- Отравление этиленгликолем, сопровождающееся ацидозом с увеличенной ионной разницей. Диагноз ставят на основании обнаружения кристаллов оксалата в моче. Лечение состоит во введении алкоголя (конкурентно связывающего алкоголь -дегидрогеназу) и проведении диализа.

• Ураты. Развивается при синдроме распада опухоли, химиотерапии, онкологических болезнях крови и подагре. Ураты выпадают в осадок в кислой среде (в отличие от оксалатов, которые выпадают в осадок в щелочной среде). Лечат с помощью аллопуринола, гидратации и ощелачивания мочи.

 

Гиперкальцемия.Приводит к повреждению эпителия канальцев, дистальному канальцевому ацидозу и нефрогенному несахарному диабету.

 

Токсины

1. Анальгетики

• 2 – 10 % терминальных стадий ХПН в США и 20 % терминальных стадий ХПН в Австралии развиваются из-за хронического употребления анальгетиков.

- Заболеваемость среди женщин в 5 раз выше. Фенацетин (метаболизируемый в ацетаминофен) и аспирин, особенно в комбинированных препаратах

- Вторично, вследствие угнетения синтеза простагландинов (простагландины расширяют приносящую артериолу и усиливают почечный кровоток), а также папиллярного некроза

• Повреждающее действие НПВС комплексно, это:

- Интерстициальный нефрит

- Прямое токсическое действие

- Папиллярный некроз

- Угнетение вазодилататоров (простагландинов)

• Диагностика нефропатий, вызванных анальгетиками: стерильная пиурия, гематурия, боль в пояснице, умеренная протеинурия, данные анамнеза (для развития необходимо принимать 1 г/день в течение 1 – 3 лет)
• Дифференциальная диагностика папиллярного некроза

- Анальгетики

- Диабет

- Серповидно-клеточная анемия

- Обструкция мочевыводящих путей

- Хронический пиелонефрит

• Лечение: неспецифическое

2. Аминогликозиды

• Почечная недостаточность развивается у 10 – 30 % пациентов, принимающих эти препараты
• Сопутствующие находки – гипокалемия и гипомагнеземия
• Это неолигурическая форма, развивается через 5 – 7 дней приема

 

3. Цефалоспорины/тетрациклин

 

4. Амфотерицин В: вызывает нефрогенный несахарный диабет и канальцевый ацидоз. Возрастает уровень мочевины и креатинина в крови, теряется калий

 

5. Рентгенконтрастные вещества: очень часто, особенно при следующих сопутствующих состояниях:

• Пожилой возраст, диабет, обезвоживание, миелома, хроническое заболевание почек
• Развивается вследствие прямого повреждения канальцев, гипертоничности, интенсивной вазоконстрикции, преципитации в канальцах

 

6. Атероэмболия: повторные кардиоваскулярные процедуры, такие как катетеризация. Увеличение количества эозинофилов в моче.

 

7. Цитотоксические препараты: цисплатин, метотрексат, циклоспорины, митомицин

 

8. Облучение: при дозе выше 2000 рад на область почек

 

9. Металлы: свинец, ртуть, золото, литий (нефрогенный несахарный диабет)

 

10. Циклоспорин

 

Лечение включает введение жидкостей, диуретики, допамин и снижение потребления белка с пищей.

 

Сосудистые причины

Гранулематоз Вегенера.Это форма узелкового периартериита, при которой образуются гранулемы. Это почечно-легочное заболевание, которое проявляется кровохарканьем, синуситом, отитом и поражениями полости рта. Характерно выявление антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Лечат цитостатиками и стероидами.

 

Пурпура Шенлейн-Геноха.Пурпура, артралгии, поражение ЖКТ с спастическими болями и кровотечениями, почечной недостаточностью и лихорадкой, гематурия и протеинурия без отеков или гипертензии. Это форма IgA нефропатии, также как болезнь Берегера, но с экстраренальными проявлениями. Лечения обычно не требуется. При тяжелом рефрактерном течении применяют стероиды.

 

Узелковый периартериит.Воспаление и повреждение сосудов ведет в ишемии клубочков. Лечат стероидами и цитостатиками, как и большинство васкулитов. pANCA.

 

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 236; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!