Лечение специфических микроорганизмов, вызывающих эндокардит
| Микроорганизм | Препарат | Продолжительность |
| Streptococcus viridans | Пенициллин При аллергии на пенициллин: цефтриаксон или ванкомицин | 4 недели 4 недели |
| Staphylococcus aureus, нормальные клапаны (метициллин-чувствительный) (метициллин-устойчивый) Staphylococcus aureus, искусственные клапаны | Нафциллин (плюс 5 дней гентамицина) При аллергии на пенициллин: цефазолин или ванкомицин Ванкомицин Нафциллин (или ванкомицин при аллергии на пенициллин); плюс гентамицин в течение 2 недель | 4 – 6 недель 4 – 6 недель 4 – 6 недель 6 – 8 недель |
| Энтерококки | Пенициллин (или ампициллин) и гентамицин При аллергии на пенициллин: ванкомицин и гентамицин | 4 – 6 недель 4 – 6 недель |
Показания для хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите
Основные критерии
· Застойная сердечная недостаточность, прогрессирующая или не отвечающая на лечение
· Рецидивирующая системная эмболия
· Упорная бактериемия несмотря на адекватную антибиотикотерапию
· Грибковая этиология
· Экстравальвулярная инфекция (атриовентрикулярный блок, гнойный перикардит)
· Разрушение или обструкция искусственного клапана
· Рецидив, несмотря на адекватное лечение
Дополнительные критерии
- Застойная сердечная недостаточность, поддающаяся лечению
- Единичный эпизод системной эмболии
- Большие аортальные или митральные вегетации на ЭхоКГ
- Преждевременноезакрытие митрального клапана при острой аортальной недостаточности
- Заражение искусственных клапанов микроорганизмами, отличными от высоко-чувствительных к пенициллину стрептококков
- Эндокардит трикуспидального клапана, вызванный грам-отрицательными бациллами
- Упорная лихорадка без видимых причин
- Вновь возникшая регургитация при наличии искусственного аортального клапана
|
|
|
Предотвращение бактериального эндокардита
Профилактика показана при сочетании предрасполагающего поражения сердца и процедуры, приводящей к бактериемии.
- Стоматологические процедуры: Амоксициллин. При аллергии на пенициллин: клиндамицин или азитромицин или кларитромицин или цефалексин.
- Процедуры на мочеполовом или гастроинтестинальном трактах: ампициллин и гентамицин. При аллергии на пенициллин: ванкомицин и гентамицин.
Поражения сердца, предрасполагающие к эндокардиту
- Искусственные клапаны, включая биологические и аутотрансплантаты
- Бактериальный эндокардит в прошлом, даже в отсутствие заболевания
- Большинство врожденных аномалий сердца
- Ревматическое или иное поражение сердца, даже после хирургической коррекции
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Пролапс митрального клапана с регургитацией
|
|
|
Стоматологические или хирургические процедуры, предрасполагающие к эндокардиту
- Стоматологические процедуры, приводящие к кровотечению из десен или слизистой, включая профессиональную чистку зубов
- Тонзилэктомия и/или аденоидэктомия
- Процедуры, вовлекающие слизистую ЖКТ или дыхательных путей
- Бронхоскопия жестким бронхоскопом
- Склеротерапия пищеводного варикоза
- Бужирование пищевода
- Хирургия мочевого пузыря
- Цистоскопия
- Бужирование уретры
- Катетеризация уретры при наличии инфекции мочевого тракта
- Хирургия мочевого тракта при наличии инфекции
- Хирургия простаты
- Пункция и дренирование инфицированных тканей
- Влагалищная гистерэктомия
- Влагалищное родоразрешение при наличии инфекции
Острый перикардит
Определение
Инфицирование или воспаление перикарда любой этиологии.
Этиология
Большое число причин. Возможно заражение практически любым инфекционным агентом (вирусы/бактерии/туберкулез/грибы/спирохеты). Чаще всего вызывают заболевание вирусы.
- Большинство «идиопатических» случаев вероятно имеют вирусную природу
- Из коллагеновых заболеваний чаще всего вызывает перикардит СКВ, но также это может быть и ревматоидный артрит и склеродерма
- Около трети пациентов с уремией также страдают от перикардита
- Новообразование, расположенное близко к сердцу, гипотиреоидизм, облучение средостения и острая атака ревматизма также могут быть причинами, так же как и любая другая форма травматического, медикаментозного или хиругического воздействия на сердце или перикард
|
|
|
Клинические проявления
- Острая, плевритическая (усиливается на вдохе) боль в груди, облегчается при наклоне вперед в положении сидя.
- Шум трения перикарда, трехфазный (пресистола, систола и диастола), который слышно лучше всего на верхушке, когда пациент сидит. Шум очень специфичный и встречается сравнительно редко.
- Может быть небольшая лихорадка.
- Может не быть никаких проявлений, пока перикардиальный выпот не приведет к тампонаде сердца.
- При тампонаде (парадоксальный пульс): 1) Падение АД более чем на 10 мм на вдохе. 2) Во время вдоха кровь устремляется в правые отделы сердца. Сердце сжато окружающей жидкостью, и межжелудочковая перегородка начинает выбухать в левый желудочек. Из-за этого уменьшается приток крови из легких в левые отделы и в систолу левый желудочек выбрасывает сравнительно меньшее количество крови, что вызывает падение АД. 3) Набухание шейных вен, тахикардия и гипотензия также могут иметь место.
|
|
|
Диагностика
ЭКГ
- Изменения сходны с таковыми при инфаркте
- Подъем сегмента ST практически в каждом отведении, за исключением aVR. За подъемом ST следует инверсия волны Т
- Может быть деперессия PR. Если выпот настолько объемный, что сердце начинает болтаться в полости перикада, то появляются электрические альтернации
Эхокардиограмма
- Может быть в норме при вирусном поражении
- В основном используют для обнаружения выпота. При остром начале достаточно 200 мл для развития тампонады, а при хроническом течении может скопится до 2000 мл (растяжение перикарда).
Перикардиоцентез.Используют с диагностической целью для получения образца выпота и его посева.
Лечение
- Зависит от основной причины, вызвавшей перикардит
- При вирусной этиологии – противовоспалительные препараты, такие как индометацин, ибупрофен или напросин. Преднизон используют при неэффективности НПВС.
- Перикардиоцентез и создание перикардиального окна применяют в случае массивных выпотов, приведших к тампонаде или угрожающих ею
Миокардит
Определение
Любое заражение или воспаление сердечной мышцы
Этиология
- Практически любой инфекционный агент может вызывать миокардит
- Чаще всего миокардит вызывают вирусы, а среди вирусов чаще всего встречается Коксаки В
- Также были описаны заражения бактериями, риккетсиями, грибами, паразитами (болезнь Чагаса, токсоплазмоз) и спирохетами (болезнь Лайма)
- К миокардиту может приводить воздействие большого числа неинфекционных факторов, таких как радиация, лекарственные препараты, колаагеновые болезни и гипертиреоидизм
Клинические проявления
Может наблюдаться большое число вариантов течения.
- Чаще всего появляются признаки дисфункции миокарда, такие как слабость и одышка.
- У больных может либо вообще не быть симптомов при субклиническом течении, либо может наблюдаться быстрое развитие боли в груди и аритмии, приводящей к смерти.
- При физикальном обследовании изменений может не быть или выявляют ритм галопа, третий тон и шумы.
Диагностика
Может быть любой вид изменений на ЭКГ.
- Неспецифические изменения ST и волн Т наиболее распространены.
- Возможна любая степень блокады сердца.
- Может быть подъем уровня сердечных ферментов (МВ-КФК, ЛДГ).
- Из стула, слюны и смывов носоглотки можно возможно выделение вирусов.
- Могут наблюдаться повышенные титры антител плазмы к определенным вирусам.
- Лучшим диагностическим тестом и одним из единственных, позволяющих установить окончательный диагноз, является биопсия миокарда, хотя ее редко выполняют.
Лечение
- При вирусной этиологии лечение поддерживающее, большинство случаев разрешаются самостоятельно
- В остальных случаях лечение зависит от природы инфекционного агента
- Стероиды противопоказаны при вирусном миокардите
Болезнь Лайма
Спустя некоторое время после туристического похода в ваш офис обращается молодая пара. Женщину укусил клещ, но никаких последствий не было. У мужчины появилось красное поражение на коже, которое затем разрешилось, и за этим развился паралич лицевого нерва. Он не помнит, чтобы его кусал клещ.
Определение/Этиология
Болезнь Лайма передается при укусе клеща Ixodes scapularis. На основании исследований на животных мы знаем, что для передачи микроба Borrelia burgdorferi клещу требуется по крайней мере 24 часа присасывания. Клещ имеет маленькие размеры и пациенты часто не замечают укуса или забывают о нем.
Клинические проявления
Симптомы появляются через 3 – 20 дней после укуса клеща. У 80 % на месте укуса развивается мигрирующая эритема. Даже без лечения сыпь проходит самостоятельно через несколько недель. У половины пациентов наблюдают гриппо-подобные симптомы, такие как лихорадка, ознобы и миалгии.
Спустя несколько недель у 10 – 20 % больных появялются неврологические симптомы. Чаще всего это паралич седьмого черепно-мозгового нерва (лицевой паралич), который может быть двусторонним. Также могут развиться менингит, энцефалит, головная боль и нарушения памяти. Симптомы со стороны сердца наблюдают менее чем у 10 % больных, чаще всего это АВ-блокада. Могут также иметь место миокардит, перикардит и различные формы аритмий. Спустя месяцы или годы у 60 % пациентов возможно поражение суставов.
Диагностика
Болезнь Лайма часто гипердиагностируется, так как постановка диагноза связана с определенными затруднениями и нечеткостью критериев. Признаками болезни являются наличие мигрирующей эритемы и наличие хотя бы одного из поздних проявлений, а также лабораторное подтверждение наличия микроорганизма. Многим пациентоам назначают лечение только лишь на основании обнаружения сыпи. Чаще всего используют серологические тесты. Стандартные методы постановки диагноза – это ELISA-тест и ИФА. Недостатком серологических исследований является то, что они не позволяют отличить свежее заболевание от уже перенесенного.
Лечение
При легком течении назначают доксициклин или амоксициллин. При сыпи, параличе лицевого нерва и блокаде первой степени можно использовать доксициклин перорально. Также достаточно приема доксициклина в течение месяца при поражении суставов. При более тяжелых проявлениях, таких как высокие степени блокады сердца, менингит, перикардит или энцефалит, вводят цефтриаксон внутривенно.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 223; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!