Рак прямой кишки: клиника, диагностика, радикальные и паллиативные операции.
К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки относят
· длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки,
· хронические запоры – гипотония и атония к-ка,
· характер питания (жирная пища, преобладание белков, рафинированных углеводов)
· гиподинамия
· полипы, полипоз
· язвы
· химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).
К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
· полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
· полипоз диффузный (семейно-наследственный);
· хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
· трещины, свищи - аноректальные.
Классификация по локализации:
1) ампула – 60-70%
2) тазовый отдел – 25-30%
3) анальный отдел – 4-5%
По типу роста:
1) экзофитный – в форме папиломатозных разрастаний, как цветная капуста; в форсе полипов с изъязвлением; в просвет к-ки
2) эндофитный – в стенку к-ки
По морфологической структуре:
1) аденокарцинома – 90-95%
2) слизистая аденокарцинома
3) перстневидно-клеточная карцинома
4) плоскоклеточная карцинома
5) железисто-плоскоклеточная карцинома
6) недифф.карцинома
7) неклассифиц.карцинома
Прямая кишка делится на 3 части:
· анальную или промежностную (длина 2,5-3 см);
· среднюю - расширенную ампулярную (длина 8-9 см);
· надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).
|
|
|
Клиническая картина
Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.
Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом.
Различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала (часто – лентовидный кал), понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.
Болевые ощущения
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов)
Диагностика
Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки (в коленно-локтевом положении, лежа на спине с приведенными ногами), осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
|
|
|
Лабораторная д-ка: общие анализы крови (анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия) и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.
Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования (отпечаток марлевым шариком). По показаниям фиброколоноскопия
Морфологические методы - гистологический и цитологический.
УЗИ и компьютерная томография – выявление метастазов, МРТ
Рентгенодиагностика – ирригоскопия. + с двойным контрастированием (раздувание к-ки после ее опорожнения).
Лечение. Операции радикальные:
1)передняя резекция прямой к-ки
2)брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной к-ки
3)операция Гартмана
4)брюшно-промежностная экстирпация прямой к-ки
Подготовка к-ки: исключение клетчатки из питания, внутрь 25% р-вор сернокислой магнезии по 30 мл 3 раза в день. За 3 дня до операции употребление жидкой пищи. Накануне натощак пациент выпивает 100 мл 25% р-ра сернокислой магнезии. Далее прием пищи запрещен.можно пить только воду. Накануне вечером – очистительный клизмы с промежутками в 20-30 мин до полного эффекта очистки.
Возможно использование растворов на основе полиэтиленгликоля – фортранс.
|
|
|
1 – передняя (чрезбрюшная) резекция прямой к-ки
Стандарт – сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки.
Показания – расположение нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец.
2 - Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки.
При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза.
У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки. Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно-эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции».
|
|
|
Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J». Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара.
3 - операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
4 - Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке.
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 410; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!